Enrique Herrera C. +, Támara Cantillo ***, Ingrid Polo **, Tatiana Cerón *

менопаузен

Ръководител на Програмата по гинекология и акушерство, Университет дел Вале. Професор в ендокринологично-гинекологичната секция, отделение по акушерство и гинекология, болница Universitario del Valle. Кали, Колумбия.

*** Акушер и гинеколог, пребиваващ в Универсидад дел Вале. Секция по гинекологична ендокринология. Отделение по акушерство и гинекология. Университетска болница Вале. Кали, Колумбия.

** OB/GYN Резидент в Метрополитен университет в Баранкила. Въртяща се секция за гинекологична ендокринология. Отделение по акушерство и гинекология. Университет Ел Вале. Университетска болница Вале. Кали, Колумбия.

* Резидентен университет по гинекология и акушерство Surcolombiana. Въртяща се секция по гинекологична ендокринология. Отделение по акушерство и гинекология. Университет на долината. Университетска болница Вале. Кали, Колумбия.

Обобщение

Ключови думи: Индекс на телесна маса, Android затлъстяване, яйчници, хиперандрогения, лептин.

Обобщение

Разпространението на затлъстяването в Америка се увеличава и повече от половината от всички възрастни са с наднормено тегло или затлъстяване. Честотата на затлъстяването при жени с ановулация е приблизително 35 до 60%. Съобщава се, че затлъстелите жени по-трудно забременяват и не реагират добре на лечението на безплодие. Етиологията на затлъстяването е многофакторна, съобщава се, че ИТМ> 27 е свързан с по-висок риск от развитие на здравословни проблеми, както и наличието на висцеропортално затлъстяване. Затлъстяването е свързано с репродуктивни промени, които имат ефект върху нормалната овулация, и хиперинсулинизъм, промени в метаболизма на глюкозата, диабет и хиперандрогенизъм. Нови доказателства показват, че лептинът е свързан с генезиса на затлъстяването и неговата роля в репродукцията. Този хормон се произвежда в мастната тъкан и играе роля в регулирането на енергийния баланс и намалява процента на телесните мазнини. Лептинът е замесен в производството на невропептид и в SNC на невропептид и се смята, че може да промени репродуктивните функции. Необходими са допълнителни проучвания, за да се изясни конкретно връзката между лептина и репродукцията.

Ключови думи: Индекс на телесна маса, Android затлъстяване, яйчници, хиперандрогения, лептин.

Въведение

В Съединените американски щати има висок процент възрастни, категоризирани като затлъстели или с наднормено тегло. Затлъстяването представлява един от най-често срещаните хронични медицински проблеми и е свързано с висок риск от здравословни проблеми, засягащи повече от девет органни системи и с по-голяма вероятност да се проявят безшумни заболявания като хипертония, диабет и дислипидемии. Съобщава се, че честотата на затлъстяването при жени с ановулация е около 35 до 60%, тъй като тя е свързана с промени, които пречат на нормалната овулация и подобрение се наблюдава при загуба на тегло. Голям брой жени с андрогенен яйчников синдром (SOA) са със затлъстяване или с наднормено тегло. Тази връзка предизвика голям интерес в последните проучвания, особено след откритието, че жените със SOA често са хиперинсулинемични и че степента на хиперандрогения може да бъде постепенна и значително корелирана с хиперинсулинемия.

По-долу ще представим последиците, които затлъстяването има върху репродуктивната функция на човека, както и свързаните с него метаболитни проблеми.

Определение

Затлъстяването се определя като увеличаване на мастните натрупвания или мастната тъкан на нива, които представляват риск за здравето; наднормено тегло, е увеличаването на телесното тегло над идеалното тегло. Идеалното тегло се счита за тегло за възрастни на възраст от 20 до 30 години и са създадени следните формули за изчисляването му:

Идеално тегло (PI) жени: 100+ (4x (Размер инчове - 60))
Мъже: 120 + (4x (Размер инча _ 60)) 1 инч = 2,5 см.

Индексът на телесна маса (ИТМ) или индексът на Quetelet е даден, за да се разграничи нивото на адипоцитите, свързани с теглото и височината в състава на тялото. Асоциирано е нормално измерване между 20 и 25 Kg/m2, което установява по този параметър по-нисък риск от ранна смърт.

ИТМ = Тегло/Размер 2

Според този индекс затлъстяването се класифицира като:

Наднормено тегло = ИТМ 25 _ 29.9
GI затлъстяване = BMI 30 _ 34.9
GII затлъстяване = BMI 35 - 39.9
GIII затлъстяване = BMI ³ 40

Като цяло хората с ИТМ> 27 имат повишен риск от развитие на здравословни проблеми.

Друг индекс, използван за измерване на затлъстяването, е съотношението между талията и тазобедрената става, което отличава затлъстяването между андроидите и гинекоидите. Интраабдоминалната мастна тъкан е свързана с повечето атерогенни промени, промени в хомеостазата на инсулин-глюкоза и промени в липопротеините. Висцеропорталното или дълбоко интраабдоминално затлъстяване увеличава риска от коронарна болест на сърцето два пъти. маса 1.

маса 1 Рискове от метаболитни усложнения, свързани със затлъстяването като функция от обиколката на талията, и за двата пола.

Измерването на талията има пряка връзка с висцералната мастна тъкан (ниво на доказателство С). Съотношението талия-ханш трябва да бъде по-малко от 0,8 при жените и по-малко от 1,0 при мъжете. Над това ниво показва затлъстяване от андроиден тип.

епидемиология

Разпространението на затлъстяването нараства с бързи темпове. СЗО го класифицира като основния непризнат проблем на общественото здраве, който има последици за физическото и психологическото здраве. В северноамериканската литература 50% от възрастните са със затлъстяване, 25% от жените са с наднормено тегло и 25% са с наднормено тегло. Наличната информация в Латинска Америка от 80-те до 90-те години, използваща ИТМ, равна или по-голяма от 25, разкрива, че разпространението на наднорменото тегло в Колумбия може да бъде по-голямо от 40% при мъжете и жените.

Рискови фактори:

Етиопатогенезата на затлъстяването е многофакторна. Това е заболяване, при което се намесват генетични, културни, екологични, хранителни фактори, в много случаи свързани с ендокринни заболявания като инсулинова резистентност и хиперинсулинизъм.

Проучванията показват, че 25% от затлъстяването може да се отдаде на генетични фактори, 30% на културни фактори и 45% на незаразни фактори на околната среда. При натрупването на висцерална мастна тъкан има по-голямо генетично влияние, отколкото при подкожната мастна тъкан. Генетичните основи на затлъстяването тепърва се дефинират и един от участващите гени е този, който кодира лептин (хормон, който произвежда ситост) и неговия рецептор.

Психосоциални фактори:

Те се наблюдават в социално-икономически групи с по-ниски доходи и образователно ниво, както в индустриализираните страни, така и в Латинска Америка, където процентът на затлъстяване е по-висок в по-необлагодетелстваните сектори. От друга страна, емоционалните и психиатрични разстройства могат да играят роля в развитието на затлъстяването.

Фактори на околната среда:

Причините, свързани със затлъстяването, са физическо бездействие, висококалорична и богата на мазнини диета и хроничен стрес. Промени в обичайната диета, която се заменя с други преработени храни с високо съдържание на мазнини.

Включени са и някои лекарства като фенотиазини, антидепресанти, антиепилептици, стероиди и антихипертензивни средства като теразоцин.

Физиология на мастната тъкан

Мастната тъкан има три основни функции:
• Като запас от енергия
• Като амортисьор
• Играе роля в регулирането на телесната топлина.

След поглъщането на мазнините те се разграждат от панкреатичните и стомашните липазни ензими и абсорбцията на свободни мастни киселини и дълговерижни триглицериди се извършва в тънките черва. Хиломикроните се прехвърлят през лимфната система във венозната циркулация и се отстраняват от клетките на чернодробния паренхим, където нови липопротеини се освобождават в циркулацията. Когато липопротеините са изложени в мастната тъкан, липолизата се осъществява чрез липопротеин-липаза. Освободените мастни киселини навлизат в мастната клетка, където се реестерифицират с глицерофосфат до триглицериди. Глюкозата служи като основен източник на глицерофосфат. След естерификация липолизата е резултат от отделянето на мастни киселини и глицерол. Енергията се отделя като топлина. Глицеролът се връща в черния дроб, за да ресинтезира гликогена.

Освобождаването на мастни киселини чрез липолиза се стимулира от физически упражнения, гладуване, излагане на студ, нервно напрежение и безпокойство. Липазата на мастната тъкан е чувствителна към стимулация от епинефрин, норепинефрин, ACTH, TSH, GH T4, T3, кортизол, глюкагон и плацентарен лактоген. Той се инхибира от инсулина. Когато инсулинът и глюкозата са в изобилие, транспортът на глюкоза до мастните клетки е висок и производството на глицерофосфат се увеличава, за да се естерифицират мастните киселини. Фиг. 1.

Фигура 1. Физиология на мастната тъкан

В мастната тъкан синтезът на естрогени от надбъбречните андрогени също се осъществява чрез локалното действие на естрогенните рецептори и чрез активността на ароматазите. Тестостеронът играе важна роля в контрола на липолизата в мастните клетки чрез алфа 2 адренергична активност, която при стимулиране предизвиква антилиполитичен ефект. Андрогените упражняват инхибиторен ефект върху секрецията на лептин от адипоцитите, което определя концентрацията на този хормон. По-малко при мъжете, отколкото при жените. Забелязано е, че в зависимост от фенотипа на затлъстяването се установява и хормонална среда, т.е.при жени с по-високо затлъстяване (както при пациенти със SOA) има високо производство на андрогени, докато при жени с по-ниско затлъстяване има увеличаване на количеството естрон, вторично при ароматизиране на андростендион.

Мастната тъкан представлява метаболитно ендокринно отделение, което се влияе и допринася за биологичната експресия на естрогени, андрогени, DHEA, глюкокортикоиди, инсулин, GH, инсулиноподобни растежни фактори, а също и за производството на хормона лептин.

Заболеваемост, свързана със затлъстяването

Затлъстяването е признато, че допринася за различни неблагоприятни последици за здравето. Свързва се с инсулинова резистентност, захарен диабет, IMD, артериална хипертония, HBP, дислипидемия и сърдечно-съдови заболявания.

Хиперинсулинизъм: Оценен е фактът, че висцералната мастна тъкан, освободена от отлаганията на мехура и мезентерията, попада в порталната венозна система преди смесване със системната циркулация, което има по-голямо въздействие върху чернодробната функция. Това допринася за намаляване на екстракцията на инсулин с намалено свързване с хепатоцитите и следователно за намаляване на броя на инсулиновите рецептори, допринасящи за хиперинсулинемия. В проучвания, проведени при жени със затлъстяване, които имат инсулинова резистентност, е установено увеличаване на производството на тумор некротизиращ фактор алфа, TNF, при което капацитетът за транспортиране на глюкозата намалява поради намаляване на автофосфорилирането на инсулиновия рецептор, променящ сигнала му.

Диабет: Захарният диабет тип II е свързан със затлъстяването. Една от хипотезите е, че мастната тъкан и скелетната мускулатура комуникират. Увеличението на липолизата на нивото на мастната тъкан, както в подкожната, така и във висцералната мастна тъкан, увеличава нивата на циркулиращите свободни мастни киселини, което от своя страна в скелетните мускули ще увеличи окисляването на липидите и ще намали усвояването и окисляването на глюкозата и синтеза на гликоген. Понастоящем обаче с диагностични помощни средства като ядрено-магнитен резонанс е възможно да се определят мускулните мазнини. По този метод се наблюдава, че хората с инсулинова резистентност имат много повече присъщи мазнини в мускулите. Наблюдавано е също така, че висцералните мазнини променят метаболизма в черния дроб, което води до промяна във функцията на инсулина.

Хипертония: Съществува значителна връзка между свободните мастни киселини и кръвното налягане при лица със силно затлъстяване. Наблюдавано е повишаване на съдовата чувствителност към алфа адренергична стимулация, както и инхибиране на производството на АЗОТЕН ОКСИД, който може да повиши кръвното налягане не само чрез вазоконстрикция, но и чрез инхибиране на вазорелаксационния рефлекс. Доказано е също така, че по-голямото задържане на натрий в бъбреците, вследствие на хиперинсулинемията, по-голяма активност на симпатиковата нервна система и излишък на α-TNF, може да бъде свързано с инсулинорезистентни състояния.

Дислипидемии: Затлъстяването е свързано с увеличаване на триглицеридите, намаляване на HDL и увеличаване на LDL. Тази дислипидемия допринася за повишен сърдечно-съдов риск. Хипертриглицеридемията на гладно се причинява от повишена чернодробна секреция на VLDL, произведена от увеличено освобождаване на свободни мастни киселини. Намаляването на HDL и увеличаването на плътните LDL частици са косвена последица от увеличаването на LDL, богато на триглицериди поради действието на чернодробната липазна активност.

Нарушения на възпроизводството

Съобщава се, че честотата на затлъстяването при ановулаторни жени е около 30 до

60%. Затлъстелите жени по-трудно зачеват и реагират по-трудно на лечение на плодовитостта, особено на индукторите на овулация. Затлъстяването е свързано с 3 нарушения, които пречат на нормалната овулация и които се подобряват със загуба на тегло.
1. Повишена периферна ароматизация на андрогените до естрогени.
2. Намаляване на нивата на глобулин, свързан със половия хормон, което води до повишаване на нивата на естрадиол и тестостерон.
3. Повишени нива на инсулин, които могат да стимулират стромата на яйчниците да произвежда андрогени.

Наднорменото тегло при ановулаторни жени има разпределение на мазнини в тялото, известно като андроидно затлъстяване. Това затлъстяване е резултат от отлагането на мазнини в коремната стена и от висцералното мезентериално местоположение. Тази мазнина е по-чувствителна към катехоламини и по-малко чувствителна към инсулин, тя е по-метаболитно активна и е свързана с хиперинсулинизъм, непоносимост към глюкоза, захарен диабет и увеличаване на скоростта на производство на андроген, което води до намаляване на нивата на свързан глобулин. Полови хормони, SBHG и повишени нива на свободен тестостерон и естрадиол. Фиг. 2.

Фигура 2. Връзка на затлъстяването с репродукцията

Лептин

Лептинът има пулсираща секреция и нощен ритъм, който е добре установен при възрастни и за който се смята, че се среща и при деца. След обядния надир серумните концентрации на лептин достигат връх между полунощ и 2 часа сутринта. Факторите, които контролират нощния ритъм, включват сън и повишено от съня повишаване на инсулина, глюкозата и GH. Този нощен ритъм има функцията да контролира телесната температура и да поддържа чувствителността на лептина в прицелните органи.

Няколко наблюдения подкрепят ролята на лептина в репродуктивната физиология.
• Прилагането на лептин ускорява настъпването на пубертета
• Нивата на лептин се повишават в пубертета.
• Ниски нива на лептин се откриват при спортисти и при пациенти с анорексия и забавен пубертет.
• Изследвания, проведени при мишки с мутации в ob/ob гена, показват, че те имат нормално сексуално развитие, но остават в предпубертетно време и никога не овулират, но плодовитостта им се възстановява с прилагането на лептин.

Лептинът регулира количеството телесни мазнини и приема на храна чрез наблюдение на енергийните резерви чрез взаимодействие с лептинови рецептори на нивото на хипоталамуса (центрове за ситост). При момичетата нивата са високи и намаляват в различните състояния на Танер в пубертета. Тоест, има повишаване на чувствителността към лептин. Погледнато по друг начин, намаляването на лептина може да позволи по-голям прием на храна, за да подпомогне растежа, като намали сигнала за ситост. Затлъстелите индивиди имат по-високи нива на лептин, тъй като имат по-голям брой мастни клетки, които го произвеждат. По-високите нива на лептин при жените произвеждат по-голяма резистентност към лептин с по-голяма склонност към затлъстяване, което се получава чрез промяна в транспорта на лептин до мозъка, без да може да действа на централно ниво. Дефектите в лептиновия ген, разположени на дългото рамо на хромозома 7, област 31, лента 3 (7q31,3), водят до дефицит в концентрацията на лептин и допринасят за затлъстяването.

Фигура 3. Лептин

В няколко проучвания са наблюдавани повишени нива на лептин при пациенти със SOA, свързани с индекса на телесна маса, ИТМ. В момента се провеждат допълнителни проучвания за изясняване на специфичната роля на лептина в репродукцията и неговата взаимовръзка със затлъстяването.

Затлъстяване и менопауза

Менопаузата е свързана с промени в телесния състав: намаляване на минералното съдържание на костите, намаляване на синтеза на колаген и загуба на чиста телесна маса, както и увеличаване на коремната мастна маса. Изглежда, че дефицитът на естроген играе важна роля в промените в телесния състав, свързани с менопаузата, но и начинът на живот (диета, упражнения, пушене, консумация на алкохол) също са включени. Времето за загуба на чиста маса изисква внимание. Намаляването на масата на свободните мазнини може да се дължи на намаляване на енергийните разходи, благоприятстващо наддаването на тегло, ако приетите калории не се намалят.

Библиография