адипоцит
Цялостното управление на детското затлъстяване е приоритет за здравния специалист, което би предотвратило редица заболявания като високо кръвно налягане, дислипидемия, диабет, респираторни заболявания и ортопедични проблеми, наред с други.

* Детски ендокринолог
Лаборатория за хормонални изследвания

Затлъстяването в детска и юношеска възраст придобива по-голям интерес всеки ден за специалистите поради нарастващото му разпространение, социалното му влияние и предразположението към затлъстяване в живота на възрастните.

В Съединените щати затлъстяването е най-често срещаното хранително разстройство с преобладаване 25% при деца и юноши в сравнение с 30% при възрастното население. Процентът на наднорменото тегло при деца и юноши се е увеличил с 50% през последните две десетилетия.

Цялостното управление на затлъстяването в детска възраст е приоритет за здравния специалист, тъй като с това бихме предотвратили редица заболявания като високо кръвно налягане, дислипидемия, респираторни заболявания, диабет и ортопедични проблеми, наред с много други проблеми. Психологическите, социалните и икономическите аспекти също трябва да бъдат взети предвид при неговото управление и превенция.

Определение и количествено определяне

Затлъстяването се определя като излишни телесни мазнини, което предизвиква значително увеличаване на риска за здравето, поради продължителен дисбаланс между приема на калории и консумацията на енергия.

Най-широко използваните методи за измерване на затлъстяването са антропометрични: съотношение, височина, тегло, кожна гънка и проста инспекция на пациента. Съществуват и други по-сложни методи като десинтометрия, ултрасонография, импеданс, компютърна аксиална томография, техники на магнитен резонанс и разреждане, които обикновено се използват в изследователската работа.

Повишаването на теглото се използва като клиничен критерий за ръст над 20% от идеалното тегло съгласно формулата:

(Действително тегло/Идеално тегло за размера на детето) x 100.

Идеалното тегло е това, което съответства на 50-ия процентил за ръста и пола на детето.

Много полезен метод за затлъстяване е индексът на телесна маса и той се изчислява по формулата: ИТМ = Тегло/Височина2 (тегло в килограми над ръст в метри на квадрат).

Понастоящем има процентилни таблици за класифициране на степента на затлъстяване. По принцип затлъстяването се отнася, когато индексът на телесна маса (ИТМ) е над 90-ия процентил или две отклонения над измерването за вашата възраст. Затлъстяването се класифицира според ИТМ, вижте таблица 1.

Таблица 1. Степен на затлъстяване според индекса на телесна маса

Чрез измерване на кожната гънка се оценява количеството на подкожната мастна тъкан, което съответства на приблизително 50% от общата телесна мазнина. Използваното устройство се нарича адипометър. Най-често използваните гънки са триципиталната, биципиталната, субскапуларната, надлинейната и подбедричната гънки. На практика се прави само на ниво трицепс. Определя се като затлъстяване, когато дебелината му е по-голяма от 95-ия процентил или стандартни отклонения над средната стойност.

Съотношението на обиколката на корема/бедрото е надеждна мярка. При мъжете съотношението по-голямо от 1, а при жените 0,9 определя затлъстяването като андроид, докато съотношението под 0,85 при мъжете и 0,75 при жените определя затлъстяването като гинекоид. Колкото по-голяма е връзката между коремната и тазобедрената обиколка, толкова по-голямо е коремното затлъстяване, явление, което увеличава риска от коронарна болест на сърцето.

Класификация

Затлъстяването може да бъде класифицирано като идиопатично и вторично. Идиопатичният или есенциален, наричан още екзогенен, е най-чест и представлява 95% от всички случаи на детско затлъстяване. Вторичната или синдромната е част от симптомите на известно състояние и съответства на 5%.

От количествена гледна точка затлъстяването се класифицира като „android“ и „gynecoid“. Първият, наричан още висцерален, централен или тип „ябълка“, има характеристиката, че натрупването на мазнини е на централно или централно ниво. Вторият, наричан още периферно затлъстяване или тип "круша", представя мазнините на периферно ниво, за предпочитане в бедрото и в горната част на бедрата.

Друг начин за класифицирането му е според причините, виж таблица 2.

Таблица 2. Класификация на затлъстяването според причините.

  • Фамилни и моногенни полигенни фактори
  • Prader Willi, Laurence Moon Bield, Alatom, Cohen и Carpenter синдроми
  • Псевдохидопаратиреоидизъм

Околна среда

  • Практики за хранене на майката
  • Заседнал живот
  • Прекомерна телевизия

  • Хиперкалорична храна
  • Намаляване на честотата на хранене
  • Излишък от апетитна храна

  • Хиперинсулинизъм
  • Ювенилен диабет
  • Синдроми на Mauriac, Klinefelter и Turner
  • Дефицит на растежен хормон
  • Хиперкортизолизъм

Централна нервна система

В обобщение. Детското затлъстяване е резултат от взаимодействието на генетични и екологични фактори, поради което е трудно във всеки конкретен случай да се обсъди относителната важност на едното или другото.

Генетични фактори:

Семейната асоциация на затлъстяването е добре известна. Според семейната история, ако и двамата родители са със затлъстяване, около 80% от потомството може да бъде, а ако само един родител е със затлъстяване, честотата достига 40%. Причината за тази асоциация не е много ясна; многобройни проучвания обаче показват, че генетичните и екологичните фактори влияят критично.

Отначало може да се мисли, че семейните навици като вкусове към определени храни и прекомерна консумация и физическа активност (оскъдни) могат да бъдат отговорни за семейната асоциация, но проучвания при осиновени деца и при близнаци на univitelino и bivitelino ясно показват примата на генетичните върху факторите на околната среда в патогенезата на затлъстяването.

Stundark и колеги са изследвали 540 възрастни осиновени като деца и са установили тясна връзка между теглото на осиновените и индекса на телесна маса на техните биологични родители; тази връзка не е съществувала с неговите осиновители.

Проучвания, сравняващи двойки унивителин и бивителин близнаци помежду си, показват, че сред първите двойки корелацията между параметрите тегло-височина и дебелината на кожната гънка е много добра, много по-висока, отколкото при бивителин. Изчислено е, че приблизително 70% от вариацията на тези параметри се дължи на генетични фактори.

Фактори на околната среда:

Многобройни епидемиолози демонстрират значението на околната среда в патогенезата на детското затлъстяване. Бързото нарастване на разпространението му в западния свят предполага, че факторите на околната среда стават все по-разрешителни за изразяването на генетични тенденции.

Лесният достъп до храна, културни и социални фактори, семейна структура, намаляване на физическата активност, емоционални и психологически фактори и много други влияят върху трудната оценка на тези фактори, тъй като те обикновено са свързани и при генетично предразположени хора.

Диетични фактори:

Ролята на приема в диетата остава противоречива. въпреки че много хора със затлъстяване често заявяват, че ядат малко храна и някои изследвания показват, че хората със затлъстяване ядат по-малко храна в сравнение с хората с нормално тегло.

Много внимателни проучвания на метаболитния баланс при възрастни пациенти със затлъстяване показват, че те не успяват да отслабнат, въпреки факта, че съобщенията за техния калориен прием са ниски. Други проучвания обаче показват, че затлъстелият човек не отчита целия прием на калории, който прави и надценява физическата активност, която прави. Не трябва да се объркваме от хранителния доклад, направен от пациента.

Смята се, че спадът на енергийните разходи е дългосрочен рисков фактор за наддаване на тегло както при деца, така и при възрастни.

Намаляването на честотата на хранене, например ядене едно или две хранения на ден, също е риск за затлъстяването. Тази ситуация е свързана с високи нива на липиди и инсулин на гладно. Инсулинът стимулира синтеза на липопротеини в черния дроб и липогенезата в тъканите. Например, увеличаването на честотата на хранене значително понижава нивата на липопротеините и инсулина.

Има по-голямо затлъстяване при ядене на апетитни храни с високо съдържание на калории; хората с тези навици наддават 2,5 пъти повече тегло от нормалните контроли.

Доказано е, че при заседнали условия на живот поетите въглехидрати бързо се метаболизират, докато скоростта на окисляване на мазнините остава непроменена. Излишният прием на калории от мазнини води до положителен енергиен баланс и наддаване на тегло.

Период след хранене

От друга страна, киселините със средна верига, съдържащи се в много диети, се метаболизират в периода след хранене, вместо да се депонират веднага като мазнини.

Следователно тези мазнини осигуряват алтернатива за избягване на наддаване на тегло поради прекомерната им консумация, въпреки че най-добрият начин за намаляване на депозита на мазнини е да се намали тяхната консумация.

И накрая, високото съдържание на въглехидрати в диетата повишава нивата на инсулин. Хиперинсулинизмът при затлъстяване се разглежда като компенсаторна адаптация към инсулинова резистентност; обаче повишава липогенезата, предизвикана от инсулин и прекомерното наддаване на тегло.

Хранителните навици се научават от детството, EDUCATE е наше задължение.

Ендокринни и метаболитни нарушения

При затлъстелите има няколко ендокринни промени, които могат да изчезнат след намаляване на теглото. Тези промени включват хиперинсулинизъм, инсулинова резистентност и промени в хипоталамо-хипофизната полова жлеза и оста на надбъбречната жлеза, вижте Таблица 3.

Таблица 3. Ендокринни и метаболитни нарушения при деца и юноши.
Панкреас
Хиперинсулинизъм и инсулинова резистентност. Намалено освобождаване на глюкагон.
Щитовидна жлеза
Без промяна
Надбъбречна жлеза
Нормален кортизол с повишено производство и екскреция на неговите метаболити, преждевременна адренохимия, нормален циркаден ритъм. Повишаване на андрогените и DHEA. Епинефрин и нормален норепинефрин
Пролактин
Базова височина, отслабен отговор на стимулационен тест
Фактори на растежа
Изходно отслабване и повишено освобождаване на растежен хормон с тестове за хипоталамус или хипофиза. Нормални соматомедини, нормален или ускорен линеен растеж.
Хипофиза
Нормален или повишен FSH, нормален LH. Ранно начало на пубертета с ускоряване на скелетната възраст. Яйчник: нормален естрадиол, но повишен прогестерон, хиперандрогенизъм, хирзутизъм и поликистоза на яйчниците
Тестис:
Намален серумен тестостерон, нормален свободен тестостерон, преждевременно пубархе, повишен естроген, но без феминизация.

От друга страна, ендокринните и метаболитните промени като причина за затлъстяването са много редки. Това могат да бъдат синдром на Кушинг, инсулиноми и хипотиреоидизъм.

Неврохимични и хипоталамусни фактори:

Процесът на хранене се регулира от сложен път, който включва не само хипоталамуса, но области на мозъка, невротрансмитери и циркулиращи метаболити. Ролята на хуморалните сигнали като лептин в регулирането на апетита и затлъстяването на тялото са добре известни.

Чревните хормони като холецистокинин се връщат обратно в зоните на ЦНС за контрол на апетита чрез регулиране на количеството и честотата на храната; Прилагането на холецистокининови антагонисти увеличава дневния прием на храна при затлъстели, но не постно плъхове Zucker. Съставът на някои храни влияе върху метаболизма на невротрансмитерите в мозъка.

Лезии във вентромедиални области на хипоталамуса, вторични при възпалителни или инфекциозни процеси, тумори като краниофарингиоми при деца или друг вид хипоталамусно увреждане, причиняват хиперфагия.

Усложнения:

При затлъстели деца и юноши могат да бъдат засегнати няколко системи. Рискът от коронарна артериална болест поради повишени липиди и хиперинсулинизъм може да бъде по-висок, отколкото при останалата част от населението и дори повече, ако има фамилна анамнеза или се установят други рискови фактори като високо кръвно налягане.

Затлъстяването е придружено при една трета от децата от ускорена костна възраст, ранен пубертет и менструални нарушения като аменорея, олигоменорея и/или дисфункционално кървене; при някои от тези пациенти може да се появи хиперандрогенизъм с хирзутизъм и поликистоза на яйчниците.

Най-честите ортопедични проблеми са епифизарно приплъзване на главата на бедрената кост, болест на Legg-Calve Perthes и склонност към genu algum.

Дерматологични аномалии се наблюдават често, особено инфекции с постоянно триене на кожата.

В допълнение към горното се добавят и психологически разстройства, които се дължат на поведенчески разстройства и лоша самооценка.

В спортното поле те обикновено са изключени, което ги ограничава все повече и често е фактор, допринасящ за по-нататъшното насърчаване на затлъстяването.

Оценка и лечение

Първоначално трябва да се извърши пълна медицинска история и физически преглед за изследване на анамнеза за риск от коронарна болест на сърцето и високо кръвно налягане.

След това се поръчват лабораторни тестове като:

  • Липидният профил за изключване на хиперлипидемия.
  • Нива на инсулин и гликемия, особено когато затлъстяването е свързано с acanthosis nigricans и/или процентното тегло е по-голямо от 140%.
  • Надбъбречна и полова функция в случаите на хиперандрогения и съответно ранен пубертет. Според клиниката някои от тези пациенти се нуждаят от утеропелвичен ултразвук.
  • Скелетна възраст при всички пациенти.

Споменавам функцията на щитовидната жлеза като крайна мярка само с цел да покажа на пациента, че не се нуждае от хормонална терапия на щитовидната жлеза, лекарство, което често се злоупотребява при лечението на затлъстяване.

Лечението, след като се изключи ендокринопатия, е насочено към установяване на адекватни и задоволителни хранителни навици за възрастта на пациента, което по никакъв начин не намалява тяхното развитие и растеж.

Ако е възможно, планът за хранене трябва да бъде изготвен от диетолог. Също толкова важен е и планът на упражненията. Трябва да се вземат предвид както диетичните, така и физическите упражнения, така че в тях да бъде включено цялото семейство.