Жлъчен мехур и жлъчни канали

канали

18.1. ЖЪЧЛИНКА

Д-р Алипио Куева Пачеко


1. Хирургична анатомия на жлъчния мехур

Жлъчният мехур е разположен във везикулярната ямка, от долната страна на черния дроб, между десния и квадратния лоб; обикновено е екстрахепатален, но има някои случаи на вградени везикули и по-рядко интрапаренхимни везикули.

Измерва 7 до 10 см дължина с 3 см напречен диаметър върху тялото; капацитетът му е от 30 до 35 кубика; тя е пириформна с дъното обърната напред, достигаща чернодробната граница, продължава с тялото и шията, които завършват в ампулата и след това продължава с циничния канал, който се присъединява към общия черен дроб под остър ъгъл, за да образува общия жлъчен канал; кистозният канал има спирална клапа, наречена Heister, вътре в него, което затруднява катетеризирането.

Жлъчният мехур се доставя главно от кистозната артерия, която в повечето случаи е клон на десния черен дроб, в други случаи се отделя от обикновения черен дроб и по-рядко от левия черен дроб. Основното средство за фиксиране е перитонеумът, който покрива жлъчния мехур в областта, която излиза от чернодробното легло.

2. Физиология

Жлъчният мехур не е жизненоважен орган, той може да бъде отстранен, без да причинява голям дискомфорт. Той служи като резервоар за жлъчката, отделяна от черния дроб, която се концентрира до една десета чрез абсорбиране на вода; наличието на погълната храна, особено мазнини, по време на храносмилането кара жлъчния мехур да се свива, благодарение на мускулния си слой, елиминирайки концентрираната жлъчка през кистичната към жлъчния канал и след това в дванадесетопръстника. Везикулярното свиване се стимулира от холецистокинин, произведен в дванадесетопръстника.

3. Диагностични методи

Анамнезата е в основата на диагнозата при заболяване на жлъчния мехур. Лабораторните тестове могат да открият хиперби-лирубинемия в случаи на жълтеница и наличие на жлъчни елементи в урината; промени в номерацията и кръвната картина, особено при остър холецистит.

Рентгенографски изследвания като обикновен корем, орална холецистография (тест на Греъм) и холангиограми.

Ултрасонография, която сега измести изследването с рентгенови лъчи. Компютърната аксиална томография (КТ) е друг диагностичен метод, който е от голяма помощ при заболявания на жлъчния мехур.

4. Аномалии на жлъчния мехур

Фригийската капачка на жлъчния мехур е най-честата аномалия, но няма клинично значение. Други, макар и по-редки аномалии са двойният жлъчен мехур, който има два кистозни канала, и двустранният жлъчен мехур, който се дренира от един кистозен канал. Везикуларните дивертикули са редки, те се намират във всяка част на жлъчния мехур. Рудиментарният жлъчен мехур и пясъчният часовник, когато присъстват при деца, са с вроден произход, при възрастни те са придобити като последица от фиброза поради древен холецистит. Агенезисът на жлъчния мехур, когато не е придружен от вродена атрезия на жлъчните пътища, не е клинично важен, както всички предишни аномалии, тъй като те са асимптоматични, освен в случаите, в които са придружени от друга свързана патология.
Други аномалии се отнасят до положението на жлъчния мехур, като най-важното от хирургическа гледна точка е интрахепаталното или интрапаренхимното местоположение, тъй като отстраняването му в патологични картини е трудно и с по-голям риск.

ПАТОЛОГИЯ НА ЖОЧНИЯ МЕХУЛ

5. Хроничен холецистит

Хроничният холецистит, свързан с камъни или без камъни, е най-честата патология, при която се извършват хирургични интервенции на жлъчния мехур и жлъчните пътища. Среща се при пациенти над 40-годишна възраст, по-рядко при непълнолетни, по-често е при женския пол в съотношение 3 към 1, особено при жени със затлъстяване и многоплодни жени (табела 17: 1).

Патологичното проучване показва хронично възпаление на лигавицата и често на останалите слоеве на стената на жлъчния мехур, вторично за литиаза или повтарящи се инфекции; В повече от 90% от случаите хроничният холецистит е придружен от камъни в жлъчката. Поради възпаление, понякога жлъчният мехур може да бъде разтегнат, а понякога прибран поради фиброза (склероатрофичен жлъчен мехур).

? Клинична картина:

Клиничната картина обикновено е силно променлива и може да бъде объркана с други разстройства, може да се прояви с първоначална атака на болка или с малко явни симптоми, а някои случаи дори могат да бъдат асимптоматични; симптомите често се проявяват от променливи периодични епизоди при акцентуация и регресия.

Болката е най-честата от симптомите, с различна интензивност, варираща от лека до много интензивна болка (жлъчна колика), понякога придружена от гадене и повръщане; болката се причинява от раздуване на жлъчния мехур или от спазми на мускулатурата на органа, намира се в епигастриума и десния хипохондриум, често излъчваща в областта на лопатката и дясното рамо; Когато тя се проявява като постоянна болка, обикновено присъства положителен знак на Мърфи, показващ болка в кистозната точка.

Друга симптоматична проява е диспепсия, предизвикана или влошена от поглъщане на мазни храни; Симптомите на диспепсия са постпрандиално раздуване на корема, често с оригване, бавно храносмилане, метеоризъм и халитоза; гаденето и повръщането често придружават диспепсия, въпреки че обикновено се проявяват с колики.

Клиничният преглед не показва основни признаци, при някои пациенти може да се установи положителен знак на Мърфи; понякога се наблюдават жълтеница и холурия, но в повечето от тези случаи има свързана патология на жлъчните пътища.

? Диагноза

Диагнозата на хроничния холецистит се основава на медицинската история, особено на анамнезата; Днес ултразвукът е най-широко използваният спомагателен тест за потвърждаване на диагнозата чрез уточняване на съдържанието на жлъчния мехур и състоянието на стената му. КТ е друг много важен диагностичен тест, но се използва по-рядко от ултразвука, особено по финансови причини. Рентгенографски изследвания на холецистография и холангиография все още се използват на места, където няма оборудване и/или специалисти по ултразвук и КТ.

? Лечение

Лечението на хроничен холецистит е по същество хирургично, холецистектомията е техника par excellence, като лапароскопската хирургия измества лапаротомията или конвенционалната хирургия, която е намалена за някои много специални случаи или когато те представляват усложнения при лапароскопска хирургия. Медицинското лечение е само симптоматично и временно, с изключение на някои случаи, при които операцията е с голям риск.

6. Остър холецистит

Острият холецистит е един от най-често срещаните патологични образувания сред случаите на остър хирургичен корем. Представянето му е по-често над 50-годишна възраст и делът на женския пол е по-голям. Изчислената етиология на острия холецистит достига 95% от случаите; Други нелитиазни причини са инфекции, рефлукс на панкреатичен сок към жлъчния мехур, фланци и новообразувания; при възрастни хора може да възникне запушване на кистозната артерия поради склероза, което води до остър съдов холецистит с исхемия и некроза.

Патологията на острия холецистит обикновено е свързана с запушване на жлъчния поток, причинено от камък, вграден в шията или в кистата, който отключва острата възпалителна картина с раздуване на жлъчния мехур, отоци и нарушено кръвоснабдяване, което води до добавяне на бактериална пролиферация; прогресията може да доведе до емпием на жлъчния мехур или некроза и гангрена с перфорация в свободната кухина (перитонит) или перфорация на храносмилателния тракт с образуване на фистули и дори да причини чревна обструкция (камък в жлъчката) при преминаване на големи камъни. В някои случаи може да настъпи мобилизация на камъка, който пречеше на жлъчния мехур и клиничната картина може да регресира, ако патологията не е много напреднала, но условията за нова остра картина остават латентни.

? Клинична диаграма

В 80% от случаите на остър холецистит има предишна анамнеза за симптоми на жлъчния мехур, острата картина обикновено се появява внезапно, а в други случаи тя може да бъде прогресираща. Най-честият симптом е интензивна болка в десния горен квадрант или епигастриум с лопаточна радиация в 40% от случаите, придружена от гадене и повръщане в 85%.

Клиничният преглед разкрива болка в десния горен квадрант с хиперестезия и мускулна защита; в някои случаи жлъчният мехур може да се палпира, а в други наличието на пластрон на жлъчния мехур след няколко часа. Наличието на треска със или без предишни студени тръпки е често. Жълтеницата е относително рядка, както и холурията, обикновено поради оток или друга форма на запушване на жлъчните пътища.

Диференциалната диагноза трябва да се прави с други остри коремни състояния и с някои извънкоремни болкови процеси.

Лабораторните изследвания почти винаги показват левкоцитоза; повишеният билирубин потвърждава жълтеница, както и откриването на жлъчни елементи в урината.

Най-полезният спомагателен преглед за диагностика е ултразвук или КТ, при липса на такива може да бъде полезен обикновен рентген на коремната кухина и дори интравенозна холангиография, тези изследвания могат да покажат рентгеноконтрастни камъни, наличие на газове в жлъчния мехур (инфекция с клостридий) или въздух поради наличието на фистула.

? Усложнения

В хода на острия холецистит могат да възникнат усложнения като перфорация в свободната кухина (остър перитонит) или хронична перфорация при блокиране, обикновено вследствие на салника с образуване на подхепатални или интрахепатални абсцеси. Фистули, най-чести са дванадесетопръстника, те следват дебелото черво и стомаха по-рядко; Камъните могат да преминат през фистулите от жлъчния мехур, ако те са големи, те създават обструкция, когато спрат в илиоцекалната клапа, в случай на холецистодуоденални фистули. Холангитът и панкреатитът възникват поради запушване на крайния общ жлъчен канал, когато камъните мигрират.

? Лечение

В продължение на много години се обсъжда необходимостта от спешна операция; изложени са множество причини и от двете страни; Въпреки това е напълно прието, че оперативното лечение, било то спешно или избираемо, е най-подходящата процедура; Като заключение на тази дискусия може да се заяви, че времето на операцията трябва да бъде свързано с развитието на клиничната картина; Ако прогресира по тежест, е необходима спешна операция, но ако развитието е задоволително, операцията може да бъде отложена. Лапароскопската хирургия е най-широко използваната. Лечението трябва да започне незабавно с хидратация и антибиотици.

7. Дискинезии

Те са промени във функциите за съхранение и изпразване на жлъчния мехур, което включва притока на жлъчка към червата. Произходът му може да бъде функционален (хормонален, невровегетативен и др.) Или поради органични причини, които произвеждат суб-обструкция на кистозната или ампулата на Vater, което причинява евакуационни нарушения. Симптоматиката е подобна на хроничния холецистит. Лечението по принцип е медицинско, ако няма отговор, трябва да се подложите на холецистектомия.

8. Холецистоза

Те се отнасят до различни хронични пролиферативни и/или дегенеративни холецистопатии без голямо възпалително участие. Холестерозата се състои от утаяване на естери на холестерол в лигавицата на жлъчния мехур, наречен "ягодов жлъчен мехур". от подобен аспект на този плод; друг път отнема появата на полипоза по същата причина. Друга форма на холецистоза е хиалинокалцинозата, наречена ? порцеланов жлъчен мехур ? или ? варовит жлъчен мехур ? поради външния си вид на черупката на яйцата.

Холецистозата е свързана с литиаза и възпаление на лигавицата в 50% от случаите. Клиничната картина е подобна на хроничния холецистит и препоръчителното лечение е холе-цистектомия.

9. Тумори на жлъчния мехур

? Доброкачествени тумори

Аденомите са най-чести, те се заселват главно в очното дъно на жлъчния мехур и в много случаи са свързани с литиаза. Поради сходството им с аденомите в други части на храносмилателния тракт, те предполагат, че са предракови. Други доброкачествени тумори, но с много рядко представяне са миоми, фиброми, липоми и миксоми.

Доброкачествените тумори обикновено са асимптоматични, но когато се открият, тяхното отстраняване чрез холецистектомия е за предпочитане.

? Злокачествени тумори

Първичният карцином на жлъчния мехур е най-често срещаното злокачествено заболяване; саркомите са много редки и малкото описани случая съответстват на лимфосарком, ангиосар-кома, миосарком и ендотелиом.

Карциномът се среща най-често на възраст между 50 и 70 години, в съотношение 4 към 1 за жените. Той се нарежда на пето място сред раковите заболявания на стомашно-тестиса. В 90% или повече от случаите това е свързано с холелитиаза, което води до извода, че камъните съдържат канцерогенни вещества (табела 17: 2).

Сред видовете рак най-високият дял съответства на аденокарциномите с 90%, а епидермоидите са 10%.

Най-често срещаната форма на представяне е инфилтрантът, който може да се простира до жлъчните пътища, като приема формата на сцироза; други по-редки форми са папилообразни и желатинови.

Ракът на жлъчния мехур бързо нахлува в черния дроб, следвайки лимфния и венозния път. Метастазите в кистозния лимфен възел, хиатуса на Уинслоу и ретродуоденалните панкреатични, перипортални и чернодробни артериални лимфни възли също са относително ранни.

Симптомите са маскирани от холелитиаза, когато има загуба на тегло и жълтеница туморът вече е много напреднал.

Ранният карцином е оперативна находка, когато се прави хистопатологично изследване на изрязания жлъчен мехур.Лезията се намира в лигавицата или леко в субмукозата; В тези случаи може да е достатъчна проста холецистектомия, но поради агресивността на тумора е препоръчителна клиновата резекция на леглото на жлъчния мехур при същия оперативен акт.

В по-напреднали случаи на рак също се препоръчва лимфна дисекция на чернодробния педикул и дори дясна хепатектомия; но възможностите за излекуване са минимални според статистиката на различните автори, поради тази причина се препоръчва да се практикува холецистектомия при пациенти над 50-годишна възраст с асимптоматична холелитиаза или клинична картина; с изключение на случаите, когато оперативният риск е много висок или поради възрастта, или от интеркурентните заболявания.