Brożek JL, Bousquet J, Agache I, et al. Алергичен ринит и неговото въздействие върху астмата (ARIA) насоки-2016 ревизия. J Allergy Clin Immunol. 2017 октомври; 140 (4): 950-958. doi: 10.1016/j.jaci.2017.03.050. Epub 2017 юни 8. PubMed PMID: 28602936.

алергичен

Hellings PW, Klimek L, Cingi C, et al. Неалергичен ринит: Позиционен документ на Европейската академия по алергия и клинична имунология. Алергия. 2017 ноември; 72 (11): 1657-1665. doi: 10.1111/all.13200. Epub 2017 юни 2. Преглед. PubMed PMID: 28474799.

Bousquet J, Schunemann HJ, Fonseca J, et al. MACVIA-ARIA Sentinel NetworK за алергичен ринит (MASK-ринит): прилагане на насоките от ново поколение. Алергия. 2015 ноември; 70 (11): 1372-92. doi: 10.1111/всички.12686. Epub 2015 септември 13. Преглед. PubMed PMID: 26148220.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ И ЕТИОПАТОГЕНЕЗА Върх

Алергичният ринит (RA) е възпаление на носната лигавица, причинено от IgE-зависима алергия.

1) Според времето на симптомите

а) периодично: хронична продължителност: продължителност> 4 дни в седмицата и> 4 седмици.

2) Според интензивността на симптомите:

а) леко: не отговаря на нито един от критериите, изброени по-долу

б) умерена или тежка: отговаря на ≥1 от критериите: нарушения на съня, затруднения в ежедневните, развлекателни или спортни дейности, намеса в ученето и ученето и в трудовата дейност, притеснителни симптоми.

3) Според алергените, причиняващи симптомите:

а) сезонно: причинено от сезонни алергени

б) годишен: причинен от годишни алергени.

Има и друга класификация, която отчита система за класификация, подобна на тази, използвана при астма, с която споделя много характеристики. Класифициран е по продължителност като периодичен (етиологични фактори:

1) Инхалационни алергени:

а) Растителен прашец (особено от анемофилни растения): цветен прашец от трева и култивирани зърнени култури (напр. бълхи и ливадни треви, дактил, ливадна власатка и ръж), от плевели (червеника и по-рядко от живовляк и пепел) и дървета (бреза и, по-рядко елша, лешник, дъб, ясен, габър, наред с други)

б) алергени от прахови акари и зърнени (брашни) акари

в) косми, епидермис и секрети (слюнка, урина) на животни, като котка, куче, гризачи (напр. заек, морско свинче, хамстер, плъх, мишка), кон, домашен добитък, пера

г) мукозни гъбички (напр. Alternaria, Cladosporium) и саркомицети (напр. Candida albicans, Saccaromyces cerevisiae, Saccaromyces minor и Pityrosporum)

д) други: алергени от хлебарки (могат да възникнат кръстосани реакции с акари), фикус бенджамина (кръстосана реакция с латексни алергени), бактериални ензими, използвани в сапунената промишленост и други детергенти.

2) Хранителни алергени: носните симптоми могат (рядко) да придружават други анафилактични симптоми, причинени от хранителни алергени; възникват кръстосани алергични реакции между хранителни и инхалационни алергени → глава. 4.32.1, таблица 32-1

3) Професионални алергени: латекс (главно латексни ръкавици), високомолекулни съединения, като растителни и животински протеини (напр. Алергени от лабораторни и селскостопански животни, прах от зърнени култури, тютюн, червен пипер, чай, кафе, какао, ядки, ензими в почистващи продукти и използвани във фармацевтичната промишленост, риби и черупчести), съединения с ниско молекулно тегло (наред с други метали [напр. никел, платинени соли], оцветители и безводни киселини).

4) Заболяването има известна генетична зависимост, тъй като е по-често при хора, чийто родител страда от алергии и дори по-често, когато страдат и двамата родители.

КЛИНИЧНА КАРТИНА И ЕСТЕСТВЕНА ИСТОРИЯ Върх

Типични симптоми: водниста ринорея; кихане, често пароксизмално; назална конгестия и дебел лигавичен секрет; носен сърбеж, а също и често конюнктивален (със зачервяване), отичен или орофарингеален; недостиг на обоняние; ксеростомия; понякога общи симптоми: нарушение на съня (хъркане, апнея), концентрация и учене и учене, леко повишаване на телесната температура, главоболие, депресивно настроение. Преобладаването на водниста ринорея и кихане предполага сезонен алергичен ринит, докато преобладаването на назална конгестия предполага годишен алергичен ринит. При 70% от пациентите симптомите се подчертават през нощта и в ранните сутрешни часове. Визуалната аналогова скала (VAS, диапазон от 0-100 mm) може да се приложи при оценката на тежестта: резултатите> 60-70 mm показват умерен или тежък алергичен ринит.

Симптомите се появяват по време на излагане на определен алерген: периодично (напр. По време на сезона на опрашване на растението, към чийто прашец пациентът е алергичен) или през цялата година (напр. При пациенти, чувствителни към акарите от домашния прах). Количеството полени във въздуха може да повлияе на евентуалното развитие на симптоми на алергичен ринит. Поленът е по-вероятно да бъде във въздуха в горещи, сухи и ветровити дни, отколкото в студени, влажни и дъждовни дни. В някои случаи, след много години алергичен ринит, симптомите отшумяват или изчезват спонтанно. Възпалението на носната лигавица, особено при ежегоден алергичен ринит, може да доведе до блокиране на изхода на синусите, увеличавайки риска от бактериален синузит. Алергичният ринит (особено годишната форма) увеличава риска от развитие на астма 3-8 пъти. Пациентите със сезонен алергичен ринит често имат симптоми на бронхиална хиперреактивност по време на периоди на опрашване. При пациенти с астма съпътстването на алергичен ринит утежнява неговия ход.

Симптоми, които обикновено не са свързани с алергичен ринит (търсете друга причина): едностранни симптоми, назална конгестия без други съпътстващи симптоми, мукопурулентен секрет, задна ринорея (с дебел секрет и/или липса на носна ринорея), болка в лицето, повтаряща се кървене от носа, загуба на миризма.

Важно е да се разграничи алергичният ринит от другите форми на назално възпаление, включително инфекциозни, вкусови, вазомоторни, индуцирани от лекарства или индуцирани от хормони. Индуцираният от хормони ринит включва ринит, свързан с бременността (20-30% от тях) и обикновено отзвучава спонтанно в рамките на 2 седмици след раждането. Вазомоторният ринит, известен също като идиопатичен ринит, обхваща повечето от тези ринити. Честите причини включват дишане на студен въздух, промени в температурата, влажността или барометричното налягане и дори силни емоции. Кихането и сърбежът в носа обикновено са леки или липсват, отличителен белег на алергичния ринит.

1. Тестове за потвърждаване на алергия: положителни резултати от кожни тестове (тестове за убождане) с инхалационни алергени (те са най-чувствителните, най-бързите и най-евтините допълнителни тестове за диагностика на алергичен ринит), повишени нива на специфичен IgE в серума (не се препоръчва за скрининг ); по изключение в случай на противоречиви резултати може да се направи ендоназален провокационен тест.

2. Предна риноскопия и назална ендоскопия: двустранен мукозен оток, който не винаги е симетричен, покрит с воднисти отдели (дебел при хроничен алергичен ринит), бледа или синкава лигавица, може да бъде хиперемична, понякога с полипи, турбинна хипертрофия.

3. Цитологично изследване на носната цитонамазка: увеличаване на процента на еозинофилите> 2% (обикновено в периода на обостряне) мастоцити или базофили, чашевидни клетки> 50%; резултатите не са специфични за алергичен ринит и са подобни на неалергичния ринит.

4. КТ на носа и параназалните синуси: препоръчва се в избрани случаи, позволява диагностициране, напр. напр. съпътстващ синузит.

В повечето случаи диагнозата може да бъде поставена въз основа на физикалния преглед и анамнезата. Само корелация между резултатите от кожните тестове и/или откриването на специфичен IgE в кръвта (в случаи на недостъпност на кожните тестове), заедно с данните от анамнезата, ще подскаже диагнозата на клинично значим алергичен ринит. При всеки пациент с алергичен ринит направете преглед за изключване на астма (анамнеза и стандартна спирометрия).

1. Други ринити

1) инфекциозни: вирусни (диференциална диагноза с обикновена настинка → Таблица 3-1), бактериални или гъбични

2) сенилна: обикновено при пациенти> 65 години, ринорея, причинена от промяна на механизмите, които регулират вегетативния отговор

3) „вкусови качества“: ринорея, чийто механизъм е свръхреактивност към определени храни, багрила, консерванти и алкохолни напитки

4) хормонални: могат да се появят по време на менструалния цикъл, пубертета, бременността, при жени, приемащи орални контрацептиви, получаващи хормонозаместителна терапия или при хипотиреоидизъм

6) лекарство: оток на носната лигавица, главно поради ефекта на симпатомиметични лекарства за локално приложение (злоупотреба), по-рядко поради ASA и други НСПВС, пиразолони, инхибитори на ангиотензин конвертазата, локално прилагани β-блокери (капки за очи) или перорално, антидепресанти, резерпин, метилдопа, антагонисти на α-адренергичните рецептори, хлорпромазин, лекарства, използвани за лечение на еректилна дисфункция

7) идиопатична (наричана по-рано вазомоторна): предизвикана от преувеличена реакция на химични или физични фактори (например студ, сух въздух или концентрирани химикали), вероятно чрез стимулиране на сензорни нервни влакна и неясен нервен рефлекс

8) атрофичен: прогресивна атрофия на лигавицата и костната структура на носа с разширяване на носните проходи, с наличие на корички, което води до намаляване на носната пропускливост, нарушена миризма и постоянно усещане за лош вкус в устата, обикновено при възрастни хора

9) еозинофилен: може да се прояви със или без чувствителност към НСПВС (неалергичен ринит с еозинофилия); характеризиращо се с наличие на еозинофили в носната лигавица и симптоми през цялата година, без атопични черти

10) свързано с интраназално използване на кокаин, което може да причини водниста ринорея, намалена миризма и перфорация на носната преграда.

2. Други заболявания: назални и параназални синусови полипи, синузит, отклонение на носната преграда, хипертрофия на турбините или сливиците (обикновено фарингеална сливица), назално чуждо тяло, носни новообразувания, промени в структурата или функцията на носните реснички, цереброспиналната течност теч, грануломатозен (Вегенер) васкулит.

1. Избягвайте излагането на отговорни алергени - Лекарите могат да препоръчат избягване на известни алергени или контрол на околната среда (т.е. елиминиране на домашни любимци, използване на системи за филтриране на въздуха, покривки за легло и акарициди) при пациенти с алергичен ринит, които са идентифицирали алергени, свързани с клинични симптоми . Опция, базирана на рандомизирани контролирани проучвания с малки ограничения и наблюдателни проучвания, балансиращи ползите и вредите. Много проучвания показват намаляване на нивата на алергени с контрол на околната среда, но ползите за облекчаване на симптомите са ограничени. Могат да се използват уеб приложенията, достъпни за компютри или мобилни телефони, които осигуряват индивидуализирани календари на полени, въпросници за симптоми на алергичен ринит и астма, както и терапевтични препоръки (напр. MASK-ринит, CARAT, MACVIA Allergy Journal - ARIA).

2. Измивания на носа или назални спрейове с физиологична, хипертонична или стерилна морска вода.

3. Показания за консултация със специалист: подозрения за усложнения или хроничен синузит, който не се повлиява от емпирично лечение, повтарящи се отити, едностранни или резистентни симптоми на лечение, назално кървене, отклонение на носната преграда и други анатомични аномалии, назални полипи, хъркане, апнеи на съня .

4. Показания за хирургично лечение: хипертрофия на долната носна турбина, устойчива на медикаментозно лечение, отклонение на носната преграда с нарушена дихателна функция, усложнения на алергичния ринит.

Съгласно насоките на алергичния ринит и неговото въздействие върху инициативата за астма (ARIA 2018) при лечението на сезонен алергичен ринит може да се използва назален глюкокортикоид, самостоятелно или в комбинация с перорален или назален антихистамин. При годишен алергичен ринит се препоръчва да се използват назални глюкокортикоиди без добавяне на антихистамини (орални или назални). Изборът на лечение зависи от наличността на лекарства и от разходите, които пациентът е готов да поеме.

1) Назални: беклометазон, будезонид, флутиказон фуроат, мометазон фуроат, флутиказон пропионат, 1-2 дози за всяка ноздра 1 или 2 × d; най-ефективните лекарства при алергичен ринит подобряват всички симптоми на заболяването (също и в очите); начало на действие: 7-12 часа след приложение, максимален ефект до 2 седмици. Продължителното прилагане на глюкокортикоиди по носния път изглежда безопасно и основните странични ефекти са сухота и леко кървене от носната лигавица.

Най-честите нежелани реакции от употребата на инхалаторни глюкокортикоиди са дразнене на гърлото, епистаксис, сухота в носа, парене, парене и рядко главоболие. Скоростта на скелетния растеж не е била засегната според плацебо-контролирано проучване при деца, получавали мометазон в продължение на 1 година. Друго проучване разкрива малка, но статистически значима разлика в скоростта на растеж при деца, лекувани със 110 mg интраназален триамцинолон. При 2-месечно проследяване скоростта на растеж в лекуваната група се приближава до базовия темп на растеж.

2) ГЛАС: стр. напр. Преднизон 20-40 mg 1 × d сутрин, може да се използва няколко дни в случаи на много тежък алергичен ринит, в случай че комбинацията от глюкокортикоиди и антихистамини е неефективна. Не прилагайте IM .

2. Антихистаминови лекарства: Н 1 -блокери

1) PO (препарати и дозировка → Таблица 3-2): особено полезен в случаи със свързано конюнктивално или дермално участие; предпочитат се най-добре поносимите лекарства, тоест тези, които причиняват по-малко сънливост и дефицит на концентрация, не кардиотоксични, без взаимодействия с други лекарства или с храна.

2) Нос: азеластин, левокабастин действат само в областта на носа, препоръчва се при лек алергичен ринит, 1-2 дози към всяка ноздра 2 × d, начало на действие след 15-20 минути; налични също: диметинден, дифенхидрамин, пириламин (не се предлага в Чили).

3) Капки за очи: азеластин, емедастин (не се предлага в Чили), епинастин, кетотифен (предлага се в Чили като кетотифен), олопатадин.

3. Антилейкотриени: монтелукаст (препарати → глава 3.9) PO 10 mg 1 × d; може да се използва при сезонен алергичен ринит, но назалните глюкокортикоиди и антихистамини са за предпочитане.

Антагонистите на левкотриеновите рецептори (монтелукаст и зафирлукаст) предлагат минимално подобрение в назалната конгестия. Според систематичен преглед на 20 проучвания при възрастни, лекувани с монтелукаст, ефектът е по-голям от плацебо, но по-малък от постигнатия с интраназални глюкокортикоиди, перорални и/или интраназални антихистамини, така че те трябва да се използват като втора или трета линия.

4. Хромони: назален динатриев кромогликат 4 × d (и конюнктивал 1-2 капки 4-6 × d в случай на очни симптоми); по-малко ефективни от назалните глюкокортикоиди и антихистамини. Обикновено се изисква приложение в продължение на две седмици.

5. Назални вазоконстриктори: за бързо и точно намаляване на назалната конгестия, те могат да се прилагат локално през носа (ефедрин, фенилефрин, нафазолин, ксилометазолин [не се предлага в Чили], оксиметазолин, тетризолин, тимазолин; не се прилага повече от 5 дни към риска от лекарствен ринит) или VO (ефедрин, фенилефрин, псевдоефедрин; не прилагайте при бременни жени, при пациенти с високо кръвно налягане, сърдечни заболявания, хипертиреоидизъм, простатна хиперплазия, глаукома, психични заболявания, при пациенти, лекувани с β-блокери и инхибитори на МАО; може да причини безсъние).

6. Назалните антихолинергични лекарства (като ипратропиев бромид, свързан с ксилометазолин) намаляват количеството на отделянето при лечение на идиопатичен ринит.

7. Специфична алергенна имунотерапия (десенсибилизация)- най-ефективният метод за лечение на алергичен ринит, причинен от инхалационни алергени. Намалява/елиминира симптомите на заболяването и нуждата от лекарства и намалява риска от развитие на астма и алергия към повече инхалирани алергени с 3 пъти.

Доказателствата подкрепят използването на имунотерапия при алергии към полени и прахови акари; малко по-малко за животински пърхот. Преглед от 2009 г. на Cochrane за подкожна имунотерапия потвърждава неговата ефикасност и ниско ниво на странични ефекти. От своя страна, сублингвалната имунотерапия изглежда алтернатива поради по-добра поносимост и по-нисък процент на отпадане.

Таблица 3-1. Диференциални характеристики между катаралния ринит и алергичния ринит (според Националния институт по алергия и инфекциозни болести)