Д-р: Мариела Мосера, Виктор Пирис
Захарният диабет (ЗД) е много често срещано заболяване, което причинява висока заболеваемост и смъртност. Неговият контрол и лечение все още създават много трудности в ежедневната клинична практика.
Известно е, че честотата на ДМ се е увеличила значително в света. Смята се, че между 1997 г. и 2025 г. разпространението му ще се утрои от 120 милиона засегнати до 280 милиона. СД тип 2 ще представлява 85% от всички случаи на диабет, а максималното нарастване на разпространението на болестта ще се случи в латиноамериканското население на САЩ, населението на Южна Америка и Азия. Разпространението е от 6 до 8% в най-развитите и слабо развити страни (с вариации в популациите и етническите групи от различни страни и континенти), но нараства до над 20% над 60 години. Продължителността на живота е значително по-кратка сред популацията с диабет и основната причина за смъртта е сърдечно-съдовите заболявания.
Продължителността на живота при хора с диабет vs. общо население.
Donnelly et al, 2000.
Захарният диабет тип 2 (DM2) се диагностицира късно. Около 30 до 50% от хората, които отговарят на диагностичните критерии на Световната здравна организация (СЗО), не показват достатъчно симптоми за определяне на клинична диагноза, така че в повечето случаи тя не се извършва. Това е илюстрирано като концепцията за айсберга на диабета, където по-голямата част от него пада под това, което може да се счита за клинично ниво на заболяването.
UKPDS (UK Prospective Diabetes Study) показва, че при популация от 5102 новодиагностицирани пациенти с DM2, 50% вече имат признаци на увреждане на тъканите от диабет.
Съдови и неврологични усложнения могат да предшестват клиничното начало на заболяването по години.
Всички тези данни ни принуждават да мислим за въздействието върху здравето, което това заболяване определя и да дадем приоритет на значението на неговата профилактика и ранна диагностика.
Поради това определянето на хората с висок риск от развитие на диабет е от голям интерес. В този смисъл, нови диагностични критерии за диабет предложено от Американската диабетна асоциация (ADA) и консултативен комитет на СЗО, са улеснили ранното откриване на нарушения на толерантността към въглехидрати, тъй като най-голямата ревизия включва намаляване на стойностите на кръвната захар на гладно за диагностициране на диабет, от 140 mg/dl на 126 mg/dl (7,8 mmol/lt на 7 mmol/lt). Пациентите, които не отговарят на диагностичните критерии за диабет, бяха категоризирани като „нарушена кръвна глюкоза на гладно“ (GAA) или „непоносимост към глюкоза“ (ITG) според това дали са били идентифицирани чрез плазмена гликемия на гладно или орален тест за толерантност към глюкоза (PTOG).
Какво е значението на тези междинни категории?
Термините GAA и ITG се отнасят до междинни метаболитни етапи между нормалната глюкозна хомеостаза и DM. Те са етапи преди развитието на диабет. Те не са подходящи клинични единици, но тяхното значение се крие във факта, че е доказано, че съставляват рискови фактори за развитие на СД и сърдечно-съдови заболявания.
Какви епидемиологични последици определят промяната в диагностичните критерии?
Преобладаването на GAA, IGT и диабет е широко проучено сред възрастно население на САЩ, чрез NANHES III (Трето национално проучване на здравето и храненето). Разпространението на диабета се изчислява на 5,1% при възрастни = или> 20 години според старите критерии на СЗО (1985). Използвайки критериите ADA (1997), данните от NANHES III показват, че диабетът засяга 7,8% от възрастните = или> 20 години; т.е. разпространението на недиагностициран диабет е 2,7%.
GAA е открит при 6,9% след = или> 20 години и IGT при 15,6% от възрастните между 40 и 74 години.
Може би процентите не предават важността на тези открития, но ако се замислим за високото разпространение на диабета в света, тези проценти предполагат диагностициране на нови диабетици и нарушен глюкозен толеранс при милиони хора по света.
Какъв е процентът на конверсия в диабет в тези междинни категории?
Проведени са няколко последващи проучвания при популации с високо разпространение на диабета, за да се анализира този аспект. Годишният процент на конверсия в DM2 в ITG е 2 до 8% годишно. Edelstein et al. установи кумулативна честота на диабет в диапазона между 23% и 62% в 6 проспективни проучвания сред хора с IGT с проследяване от 2 до 27 години.
По-малко се знае за честотата на диабета при хора с GAA, тъй като това е по-скоро определена категория. Проучването на Hoorn показа това 38% на хора с GAA разви диабет след 6 години проследяване, докато сред тези с GAA + ITG, 64,5% еволюира до диабет. Тази група хора, която асоциира GAA и ITG, се нарича гранична, тъй като те са изложени на по-голям риск по отношение на всяка категория поотделно.
Позволяват ли разследване на популации с по-висока заболеваемост и смъртност?
Целта на промяната в диагностичните критерии, базирани на гликемията, е да се идентифицират лица, които нямат симптоми на диабет, но имат хипергликемия и следователно са изложени на повишен риск от усложнения и смъртност.
Прогнозната стойност на IGT за сърдечно-съдови заболявания е широко проучена и демонстрирана. Hsueh и съавт. Анализираха честотата на смъртност във връзка с различните степени на толерантност към глюкозата, наблюдавайки, че хората с IGT имат двойна смъртност в сравнение с тези с нормална поносимост.
Има ли стойност на кръвната захар на гладно, която може да се използва за идентифициране на хора с по-висок риск? Във връзка с този аспект има противоречия.
Проучването DECODE (Diabetes Epidemiology Collaborative Analysis of Diagnostic Criteria in Europe) с участието на 13 европейски центъра проследява 24 000 души средно 7,3 години и оценява риска от смърт по отношение на толерантността към глюкозата. Въпреки че рискът от смърт е значително корелиран с изходната глюкоза в кръвта, неговата корелация е много по-значима с кръвната глюкоза> 200 mg/dl два часа след претоварване с глюкоза. В рамките на която и да е от категориите гликемия на гладно, повишаването на нивото на глюкоза за 2 часа води до значително увеличение на смъртността. Те заключават, че само концентрацията на глюкоза на гладно е недостатъчна, за да се предскаже повишен риск от смърт, свързан с хипергликемия.
Изследването на Bjornholt et al., Което включва почти 2000 души на възраст между 40 и 59 години, с нива на глюкоза в кръвта под 1,10 mg/dl и проследяване от 22 години, показва, че стойностите на кръвната захар в горните граници на нормалност изглеждат независим предиктор за сърдечно-съдовата смърт при лица без диабет.
Мета-анализ от Coutinho et al. от 20 проучвания, които изследват еволюцията на 95 000 недиабетици с проследяване от повече от 12 години, показва, че съществува прогресивна връзка между нивата на кръвната захар на гладно и риска от сърдечно-съдови заболявания и това явление се простира по-долу нормални нива.
Проучването на Fisman et al., Което включва 11853 недиабетни хора с документирана коронарна болест, оценява сърдечно-съдовата смъртност и смъртността от всички причини след 6 до 9 години проследяване, според нивата на глюкозата в кръвта на гладно. Показано е, че променената гликемия на гладно е маркер за лоша прогноза.
Какви патофизиологични и клинични характеристики представят хората с тези категории?
Инсулиновата резистентност представлява един от патофизиологичните дефекти, лежащи в основата на развитието на DM2. Устойчивостта на тъканите към действието на инсулина причинява прекомерна секреция на същия (хиперинсулинемия), за да се поддържа нормална гликемия. Впоследствие се наблюдава бавно прогресиращ спад на функцията на В-клетките, намалена секреция на инсулин, докато настъпи явен диабет.
Прогресията от нормален глюкозен толеранс до непоносимост първоначално се характеризира със състояние на инсулинова резистентност и хиперинсулинемия, с последващо прогресивно намаляване на базалните и глюкозно стимулираните нива на инсулин, докато достигне диабет.
Проучването на Botnia ясно показа, че GAA и ITG представляват две популации с различни патофизиологични аномалии. Анализирани са 5396 души с различна степен на глюкозен толеранс и е наблюдавано прогресивно намаляване на инсулиновата чувствителност от нормално към диабет; като има предвид, че секрецията на инсулин, от друга страна, следва обърната U-крива. Това означава, че хората с GAA имат по-голям инсулинов отговор в сравнение с орален тест за толерантност към глюкоза и IGT показват влошаване на секрецията на инсулин по отношение на концентрацията на глюкоза. .
Превръщането на ITG в диабет може да бъде повлияно от генетични или придобити фактори, като степента на затлъстяване, разпределението на телесните мазнини, заседналия начин на живот и стареенето .
Инсулинова секреция след PTOG във връзка със затлъстяването.
Kahn R: Етиология и патогенеза на СД и свързани с тях разстройства. В ендокринологията и метаболизма. Клиники на Северна Америка, том 30 № 8: 801 - 815, декември 2001 г.
В проучването Botnia са анализирани и клиничните характеристики на различните групи. В таблица 1 може да се види, че средната възраст, индексът на телесна маса и съотношението талия-ханш постепенно се увеличават от нормогликемия до диабет. Освен това концентрацията на триглицериди се увеличава, докато HDL холестеролът намалява, тъй като толерансът към глюкозата се влошава.
Нарушен глюкозен толеранс.
Клинични характеристики.
Devjit и сътр. Диабет, том 49, юни 2000 г.
Всички тези фенотипни и лабораторни промени съставляват Синдром на инсулинова резистентност или метаболитен синдром, състоящ се от: Инсулинова резистентност, хиперинсулинемия за поддържане на глюкозната хомеостаза, затлъстяване (особено коремно или висцерално), дислипидемия (повишен TG и намален HDL), артериална хипертония, микроалбуминурия и хемореологични аномалии.
GAA и ITG са свързани със синдрома на инсулинова резистентност и това е пряко свързано с патогенезата на DM2.
Накратко, доказателствата, които съществуват в момента, позволяват да се потвърди, че GAA и ITG:
Те са промени в толерантността към глюкозата, които са част от естествената история в развитието на DM2 .
Те представляват рискови фактори за развитието на DM2 и сърдечно-съдови заболявания.
Интегрирайте метаболитния синдром.
И накрая, знаейки, че тези промени представляват рискови фактори не само за DM2, но и за по-голяма заболеваемост и смъртност, най-важният въпрос:
Възможно ли е да се предотврати диабет?.
DM2 е резултат от взаимодействието между генетично предразположение и придобити рискови фактори. Въпреки че генетичните основи на DM2 все още не са добре идентифицирани и вероятно са мултигенни, има сериозни доказателства, че затлъстяването и физическото бездействие са най-важните генетични детерминанти на заболяването.
Следователно хората със затлъстяване, заседнали хора и IGT са „целевата група за идентификация и намеса“ с цел предотвратяване на диабета.
Хипотезата, че диабетът може да се предотврати, се изтъква от години и са проведени няколко проучвания, в които акцентът е поставен както върху промените в начина на живот, така и върху терапевтичната намеса, за да се докаже това. Промените в начина на живот включват загуба на тегло и повишена физическа активност.
Сред тях финландската работа на Toumilheto et al. (Финландска група за превенция на диабета Sudy Group), с 3,2-годишно проследяване на 523 затлъстели хора, ITG със средна възраст 55 години, при които се наблюдава 58% намаляване на риска от диабет с промени в начина на живот. Това не само подобри глюкозния толеранс, но и намали размера на други съдови рискови фактори. Предишни проучвания в Швейцария и Китай също предоставят доказателства, че промените в начина на живот са ефективни за предотвратяване или забавяне на появата на диабет; величината на ползата е подобна на тази, установена от Toumilheto
Вероятност за хора без диабет по време на проучването.
Tuomilehto: N Engl J Med, том 344 (18). 3 май 2001 г. 1334-1350 .
Терапевтичната интервенция с орлистат при пациенти със затлъстяване подобри глюкозния толеранс при хора с IGT преди началото на проучването и намали обхвата на прогресия до DM2 в проучването на Heymsfield et al.
Наскоро бяха публикувани резултатите от проучването за намаляване на честотата на диабета с намеса в начина на живот или използването на метформин, проведено от Изследователската група на Програмата за превенция на диабета. Те подкрепят хипотезата, че DM2 може да бъде предотвратен или забавен при хора с висок риск. 3234 души (недиабетни, средна възраст 51, с IGT и среден ИТМ 34) са рандомизирани за плацебо, метформин или промени в начина на живот. След 2.8-годишно проследяване се наблюдава намаляване на честотата на диабета с 58% при намеса в начина на живот и 31% при метформин в сравнение с плацебо. Сред рандомизираните на метформин резултатите са по-добри при тези с по-висок ИТМ в началото на проучването и с по-голяма промяна в кръвната глюкоза на гладно.
Кумулативна честота на диабет според проучвателната група.
Изследователска група по програма за профилактика на диабета. New Eng J Med, том 346 (6). 7 февруари 2002 г. 323-403.
Може ли диабетът да бъде окончателно предотвратен? Могат ли тези интервенции да направят възможно намаляване на сърдечно-съдовите заболявания, основната причина за смърт при диабетици тип 2? Отговорът на тези въпроси трябва да бъде оценен в светлината на проследяването на тези проучвани популации и други опити, които все още са в ход. Все още има дълъг път, но е ясно, че напредъкът в патофизиологичните и етиопатогенните познания за болестта ни позволява да подходим към първичната профилактика