анафилактичен

Определение:

Анафилактичният шок се дефинира като системна свръхчувствителност тип I, която се проявява при лица със специални имунологични характеристики и която води до прояви на лигавицата, сърдечно-съдовата система и дихателната система, които могат да бъдат животозастрашаващи.

Терминът анафилаксия се отнася до тези реакции, медиирани от подтипове антитела към IgE и IgG. Трябва да се осъществи предварителна сенсибилизация към алергена, произвеждаща антиген-специфични имуноглобулини; последващото излагане на алергена генерира анафилактична реакция. Много от снимките на анафилаксия се появяват обаче без анамнеза за предишно излагане на алерген.

Анафилактоидните или псевдоанафилактичните реакции генерират подобна клинична картина, но те не се медиират от имунната система; въпреки това в клиничния контекст на спешната медицинска помощ управлението е подобно.

История:

Анафилактичните реакции са описани за първи път през 1902 г. от Portiery Richet, когато са работили с кучета, за да произвеждат антитела срещу отровата на морските анемони, тази група изследователи печели Нобелова награда за медицина и физиология през 1913 г. като пионери в този тип изследвания.

Епидемиология:

Анафилактичният шок не се счита за събитие, което трябва да бъде докладвано на здравните власти, поради което няма национални статистически данни, които позволяват да се установи честотата и разпространението на тази клинична картина у нас. Това, добавено към липсата на яснота от здравния персонал за поставяне на точна диагноза, затруднява събирането на данни, които позволяват установяване на честотата и тежестта на анафилактичните реакции; В допълнение, много от пациентите проявяват незначителни реакции и никога не се консултират със здравните служби, поради което има значително подценяване по отношение на честотата на анафилактичен шок.
Въпреки това е известно, че видът на диетата играе важна роля за развитието на анафилактичен шок, тъй като в хранителните навици на населението са въведени нови алергенни вещества, включително фъстъци и техните производни.

Патофизиология:

Анафилактичните реакции и анафилактичният шок са резултат от освобождаването на възпалителни медиатори (хистамин, триптаза, цитокини), както и молекули, получени от метаболизма на арахидоновата киселина (простагландини и левкотриени).

Анафилактичните реакции се появяват след повторно излагане на антиген, за който индивидът е произвел специфично IgE антитяло.
Смята се, че хистаминът е основният медиатор на възпалителната каскада при анафилактичен шок; Повечето от признаците и симптомите при анафилактични реакции се дължат на свързването на хистамин с неговите рецептори.
От друга страна, стимулирането на Н1 рецепторите е свързано с производството на сърбеж, ринорея, тахикардия и бронхоспазъм, а стимулирането на Н2 рецепторите участва в появата на главоболие, оток и хипотония.
Както бе споменато по-горе, има и други медиатори, участващи по важен начин в патофизиологията на анафилактичния шок, сред тях са метаболитите на арахидоновата киселина, включително простагландини, главно простагландин D2 и левкотриени (C4). Простагландин D2 участва в развитието на бронхоспазъм и вазодилатация.

Причини:

Анафилактичните реакции се появяват при хора от всички възрасти и имат различни причини, сред най-честите са консумацията на храна и лекарства, употребата на продукти като латекс и реакциите към имунологичните терапии; обаче при около една трета от пациентите, които са в анафилактичен шок, не е възможно да се установи причината или отключващият елемент на състоянието.

Симптоми:

Анафилактичният (алергичен) шок се развива в рамките на няколко минути след излагане на възприемчивия човек на инхалационен или инжектиран парентерален антиген. Може да се появи след по-дълъг период от време, ако е лекарство, приемано през устата или хранителен алерген. Ухапванията от насекоми на хименоптери са друга често срещана причина за анафилаксия.

Признаците и симптомите образуват различни комбинации, които засягат предимно 4 системи:
• Сърдечно-съдови: зачервяване, бледност или и двете, тахикардия, сърцебиене, хипотония или пълен кръвоносен колапс.
• Дихателни: диспнея със или без хрипове, цианоза, кашлица, храчки, оцветени с кръв.
• Кожа: Уртикария, ангиоедем или и двете, сърбеж, еритем.
• Стомашно-чревни: коремни спазми, гадене, повръщане и диария в различни комбинации.

Симптомите могат да се появят бързо последователно, водещи до непосредствена смърт, освен ако не се предприемат навременни действия.

Диагноза:

Диагнозата на анафилактичен шок при острото събитие е без съмнение напълно клинична и трябва да започне с кратка и насочена медицинска история, тъй като лечението трябва да се приложи незабавно.
Медицинската история трябва да включва разпит, насочен към идентифициране на предишни епизоди на атопия или анафилаксия и поглъщане на специални храни, нови лекарства и/или ужилвания и ухапвания от насекоми.
Точната диагноза на анафилактичен шок понякога е объркваща поради разнообразието от клинични прояви, в допълнение към съществуването на други клинични състояния, които приличат на анафилактичната картина като вазовагални събития, мастоцитоза, сърдечни аритмии, отравяне със змийски ухапвания, пристъпи на паника и гърчове.

Оценката трябва да се фокусира върху идентифицирането на прояви, които излагат живота на пациента на риск, това включва оценката на дихателния и сърдечно-съдовия статус, като се обръща специално внимание на признаците и симптомите, които предполагат компрометиране на дихателните пътища за предотвратяване на сърдечно-съдов колапс и арест.

Времето, изминало след излагане на пациента на алергена, също е важно, тъй като анафилактичните реакции обикновено се появяват в рамките на минути след излагане на отключващия агент. При индуциран от храна анафилактичен шок може да настъпи интервал от 4-6 часа между приема и появата на симптоми, което се дължи на процеса на храносмилане на алергенния елемент.

Хората с анамнеза за астматично заболяване могат да бъдат по-изложени на развиващи се анафилактични реакции, но астмата не се признава като предразполагащ фактор за анафилактичен шок, въпреки че може да бъде предиктор за тежестта на клиничната картина.

Диференциална диагноза:

Едва след като диагнозата анафилактичен шок е изключена, трябва да се обмислят други състояния, които могат да приличат на клиничното представяне на анафилаксията, тъй като неспособността да се разпознае и лекува по подходящ начин може да бъде фатална за пациента.

Ангиоедем:

Има клинично представяне, наречено „фамилен ангиоедем“, което е наследствено, но е трудно да се разграничи от ранна алергична реакция на анафилактичен шок, но уртикария не се наблюдава при този тип пациенти. Лечението се състои в прилагане на прясно замразена плазма.

Почти фатални епизоди на астма (астматично състояние):

Те могат да симулират анафилактична реакция поради клиничното им представяне със стридор и хрипове, но пристъпите на астма не се проявяват с уртикария или ангиоедем.

Паническа атака:

Те могат да се представят със стридор в резултат на принудителна аддукция на гласните струни, но при паническа атака пациентът не показва ангиоедем, уртикария, хипоксия или хипотония

Лечение:

Осигурете дихателни пътища и въведете изкуствено дишане, докато кислородът с положително налягане може да се прилага с маска за лице или ендотрахеална тръба. Ако това е невъзможно поради оток на ларинкса, трябва да се помисли за незабавна трахеостомия.

След като се подозира, че пациентът проявява анафилактична реакция, е необходимо незабавно да се приложи адреналин. Няма абсолютни противопоказания за употребата на епинефрин в контекста на анафилактичен шок и забавянето на прилагането му поражда усложнения при управлението на пациентите.

Това лекарство е ключът към лечението на анафилаксията и трябва да се инжектират подкожно 0,1 до 0,5 ml разтвор 1: 1 000, като се запазва по-ниската от тези дози за малки деца. Ако пациентът е в шок, 1 до 5 ml разтвор 1: 10 000 се инжектират бавно интравенозно или се прилагат сублингвално. Тази доза може да се повтори, ако е необходимо, след 30 минути.
Венозен турникет се прилага близо до мястото на ужилване или мястото на инжектиране и се оставя на място, докато състоянието на пациента се стабилизира. Разположена е подходяща вена и е инсталиран интравенозен катетър с голям отвор; Ако вена не може да бъде намерена, ще се направи субклавиална или вътрешна югуларна венепункция или ще се дисектира вена (флеботомия). Започва се лактационна инфузия на Рингер или физиологичен разтвор.

Интравенозни течности: за борба с хипотонията трябва да се прилага нормален физиологичен разтвор или лактатен рингер. Ако хипотонията е тежка, ще се направи бърза инфузия. Възстановяването на кръвното налягане до нормалното или повишаването на централното венозно налягане ще бъдат данни, на които ще се основава лечението.

Аминофилин: ако бронхоспазмът е значителен, 5,6 mg/kg аминофилин трябва да се прилага интравенозно за период от 20 минути, последвано от поддържаща интравенозна капка с 0,9 mg/kg/час аминофилин.

Вазопресори: ако прилагането на течности и адреналин не успее да контролира шока, може да се наложи да се прибегне до вазопресори. В този случай избраните лекарства са левартеренол в дози от 4 до 8 mg или допамин в дози от 400 mg в 500 ml 5% воден разтвор на декстроза. Кръвното налягане трябва да определя скоростта на приложение, въпреки че първоначалната скорост в случая на допамин е от 5 до 15 ug/kg/минута.

Антихистамини: след като бъде постигнат адекватен отговор на гореспоменатите мерки, могат да се прилагат перорални или парентерални антихистамини за облекчаване на симптомите и предотвратяване на тяхното повторение. Антихистамините не са лекарства от първа линия. Дифенхидрамин, 25 до 50 mg или хидроксизин 50 до 100 mg ще се прилагат орално или интрамускулно.

Кортикостероиди: при пациенти с персистиращ бронхоспазъм или хипертония се прилагат 200 mg интравенозен хидрокортизон сукцинат или негов еквивалент, 5 mg (1 ампула) бетаметазон, което ще се повтаря на всеки 4 часа, докато тази ситуация продължава.

В обобщение, лекарството от първа линия при анафилактичен шок е приложението на адреналин; има и други лечения, но досега не е доказано, че имат по-големи ефекти от адреналина при лечението на признаци и симптоми.

Забележка:
Адреналинът, наричан още епинефрин в неговия синтетичен заместител, е вазоактивен хормон, секретиран в алармени ситуации от надбъбречните жлези. Това е катехоламин моноамин, симпатомиметик, получен от аминокиселините фенилаланин и тирозин.

Проследяване:
Пациенти с тежки анафилактични епизоди трябва да бъдат приети в болница, докато по-леките форми трябва да останат под наблюдение няколко часа преди изписването на пациента.
За да се предотврати рецидив, трябва да се прилага многодневен курс на антихистамини (димедрол, 25 до 50 mg на всеки 6 часа) или кортикостероиди (преднизон, 30 до 60 mg дневно).

Реакции на радиологични контрасти:

В артериографията, интравенозната пиелография, компютърната томография и други техники се използват рентгенографски контрасти.
Тези контрасти могат да причинят три вида нежелани реакции:
Вазомоторната реакция вероятно се дължи на хипертоничността на контраста. Не представлява опасност за живота и не изисква лечение. Симптомите му са зачервяване, топлина, парестезия, гадене и метален вкус в устата.

Генерализираната или анафилактоидна реакция, въпреки че не е истинска имунно-медиирана реакция, се проявява по подобен начин и лечението й е същото като при анафилаксия. Пациентът може да има копривна треска, хрипове, запушване на дихателните пътища, вазодилатация, хипотония и тахикардия. Наличието на последния позволява да се разграничи анафилактоидната реакция от вагусната реакция.

Вагусната реакция е следствие от дълбоко отделяне на блуждаещия нерв. Нейните прояви са: вазодилатация, хипотония и брадикардия. Лечението му се състои в приложение на интравенозни течности и атропин в начални дози от 0,6 до 0,8 mg интравенозно, до общо максимум 3 mg. За да се определи степента на реакция, се следи сърдечната честота, която трябва да се поддържа над 60 удара в минута.