АНТИКОАГУЛИРАНЕ И БРЕМЕННОСТ
Hugo Salinas P. 1, Benjamín Naranjo D. 1, Beatriz Retamales M. a, Arlette Adauy E. 1, Carolina Lara F. a
1 Катедра по акушерство и гинекология, болница Clínico de la Universidad de Chile.
вътрешен, Медицински факултет, Чилийски университет.
Обсъдени са клиничните аспекти на антикоагулантното лечение при бременни пациенти.
КЛЮЧОВИ ДУМИ: Антикоагуланти, тромбоза, тромбофилия, бременност
Коментират се клиничните аспекти на антикоагулантното лечение при бременни пациенти.
КЛЮЧОВИ ДУМИ: Антикоагуланти, тромбоза, тромбофилия, бременност
ВЪВЕДЕНИЕ
Нормалната човешка бременност е свързана със значителни промени във всички компоненти на триадата на Вирхов по такъв начин, че прокоагулантният ефект да стане доминиращ (1). Бременността е хиперкоагулируемо състояние, при което рискът от тромбоемболични събития може да се увеличи до пет пъти (2). Промените в системата за съсирване започват по време на зачеването и завършват само 8 седмици след раждането (3).
При жените с тромбофилия рискът по време на бременност се увеличава до два пъти по-висок от нормалната бременност (4). Те също са изложени на повишен риск от отлепване на плацентата, прееклампсия, вътрематочно ограничаване на растежа, вътреутробна смърт на плода и вероятно аборт (5).
Антикоагулантната терапия е показана по време на бременност за профилактика и лечение на системна емболия при пациенти с механични сърдечни клапи и клапни сърдечни заболявания с предсърдно мъждене (6.) Обикновено също и за предотвратяване на усложнения по време на бременност при жени с антифосфолипидни антитела и други тромбофилии, които имат представени преди усложнения (7).
Целта на това съобщение е да представи основните аспекти на антикоагулантното лечение по време на бременност.
Показания за антикоагулация
Въпреки повишения риск от тромбоза по време на бременност и след раждането, повечето жени не се нуждаят от антикоагулация. Въпреки че някои експерти биха препоръчали тромбопрофилактика при всички бременни жени с наследствена тромбофилия, антикоагулацията не е необходима, ако няма лична анамнеза за тромбоемболия или лоша акушерска история (7). Изключение правят жени с дефицит на антитромбин, хомозиготна мутация за фактор V Leiden, хомозиготна мутация за протромбинов ген G20210A или хетерозиготна и за двете мутации (съединение хетерозиготна) (8). В повечето от останалите случаи рисковете от употребата на антикоагуланти надвишават ползите от него. Въпреки че не са разработени големи клинични проучвания, които да демонстрират майчините и/или феталните ползи от антикоагулацията, някои състояния имат индикации за различни нива (Таблица I) (7,9).
Показания за различни нива на антикоагулация при бременни пациенти
Антикоагулантна терапия по време на бременност
Наличните антикоагуланти за лечение на дълбока венозна тромбоза и артериална тромбоемболия включват: перорална антикоагулантна терапия, хепарин, хепарин-симилес (нефракциониран хепарин, хепарин с ниско молекулно тегло и хепариноиди) и антитромбоцити като ацетилсалицилова киселина. Директните тромбинови инхибитори, като хирудин, преминават през плацентата и техните ефекти не са добре проучени по време на бременност.
Перорални антикоагуланти. Пероралните антикоагуланти включват две групи; индандиони и производни на кумарина. И двамата са антагонисти на витамин К (който действа като кофактор на чернодробния синтез на фактори II, VII, IX и X).
Хепарини с ниско молекулно тегло. Те са получени от химическа или ензимна деполимеризация на нефракционирани хепаринови препарати и имат молекулно тегло от 4000 до 6000 далтона (32). Хепарините с ниско молекулно тегло (LMWH) са показани за лечение или профилактика на тромботични събития (7). Те се прилагат подкожно. Те достигат максималното си ниво на 4 часа по време на бременност (33,34), с полуживот от 4 до 5 часа (35). Те се наблюдават чрез количествено определяне на нивата на антифактор Xa, те нямат плацентен трансфер (26,36,37) и феталните нежелани ефекти не са свързани (38). Те имат по-голяма активност срещу фактор Ха и са по-малко свързани с плазмените протеини, ендотелните клетки и макрофагите, като по този начин увеличават тяхната бионаличност, полуживот и антикоагулантна активност. Поради техния по-дълъг полуживот, те трябва да бъдат преустановени 24 часа преди изборната доставка, за да се позволи невраксиална анестезия (7).
Антитромбоцити. Употребата на ацетилсалицилова киселина в дози от 75 до 162 mg/ден се счита за безопасна по време на бременност. Препоръчва се да се добави към режима при пациенти с високорискови клапни протези (39, 40) и при пациенти с антифосфолипиден синдром (41).
Схеми за антикоагулация
Избраната антикоагулационна схема трябва да бъде коригирана според характеристиките на всеки пациент. Жена, която трябва да получи антикоагулант за цял живот, трябва да премине от перорален антикоагулант към LMWH преди бременност или рано след зачеването. Проблемът с припокриването преди бременността е дискомфортът от прилагането на хепарин и рисковете, свързани с продължителната му употреба. С припокриване след зачеването, полуживотът на варфарин е от 36 до 42 часа (10) и той може да остане в кръвообращението на майката в продължение на няколко дни, увеличавайки риска от спонтанен аборт и вродени аномалии.
Жените, които не получават антикоагулация през целия живот, но които са кандидати за тромбопрофилактика по време на бременност, трябва да започнат профилактична терапия веднага след зачеването. Изключение правят жените по програми за индукция на овулация, тъй като е установено, че те увеличават риска от тромбоза и следователно те трябва да инициират тромбопрофилактика по време на индукцията.
Варфарин е в безопасност до седмица 6 от бременността и е препоръчително да го замените с някакъв тип хепарин между 6 и 12 седмица, за да се избегне рискът от ембриопатия на варфарин и след това да се върнете към хепарин 2 седмици преди раждането. В случай на нефракциониран хепарин, полуживотът е 5 часа, така че се препоръчва употребата му в перипартуалния период. Препоръчва се да се поддържа антикоагулация след раждането в продължение на поне 4 до 6 седмици.
Накратко, различните антикоагулационни алтернативи по време на бременност предлагат определени предимства и недостатъци пред останалите, като най-същественото е, че хепаринът предлага защита на плода, но увеличава майчиния риск, докато пероралните антикоагуланти предпазват майката, но влошават риска за плода (12).
Въпреки повишения риск от тромбоза по време на бременност, антикоагулантите не са рутинно показани, тъй като рисковете обикновено надвишават техните предимства. Изключение от това са жени, които имат показания за антикоагулация през целия живот и/или жени с анамнеза за тромбоза или тромбофилия. В последното литературата предполага, че антикоагулантите, освен че намаляват риска от тромбоза, могат да намалят и риска от лош акушерски изход. Клиницистът трябва да е наясно със страничните ефекти и възможните усложнения на терапията, за да се справи безопасно с антикоагулантите по време на бременност.
БИБЛИОГРАФИЯ
1. O'Riordan MN, Higgins JR. Хемостаза при нормална и необичайна бременност. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2003; 17: 385-96. [Връзки]
2. Профилактика на венозна тромбоза и белодробна емболия. Развитие на консенсуса на NIH. JAMA 1986; 256; 744-9. [Връзки]
3. Bremme KA. Хемостатични промени по време на бременност. Best Pract Res Clin Haematol 2003; 6: 264-7. [Връзки]
4. Джеймс А, Бранкацио Л, Джеймисън М, и др. Перипартна тромбоемболия в САЩ 2000-2001: Честота, смъртност и рискови фактори. Am J Obstet Gynecol 2004; 191: 90S. [Връзки]
5. James A, Abel D, Brancazio L. Антикоагуланти по време на бременност. Проучване на акушерската гинекол 2005; 61 (1): 59-69. [Връзки]
6. Hanania G. Управление на антикоагуланти по време на бременност. Сърце 2001; 86: 125-6. [Връзки]
7. Бейтс С.М., Гриър И.А., Хирш Дж, и др. Употреба на антитромботични средства по време на бременност: Седмата ACCP конференция по антитромботична и тромболитична терапия. Ракла 2004; 126: 627S-44S. [Връзки]
8. James A, Brancazio L, Ortel T. Тромбоза, тромбофилия и тромбопрофиликсис по време на бременност. Clin Advan Hematol Oncol 2005; 3: 187-97. [Връзки]
9. Американски колеж по акушерство и гинекология. Тромбоемболия при бременност 2000 г., ACOG Practice Bulletin N 19. Вашингтон, DC: Am Coll Obstet Gynecol 2000. [Връзки]
10. Ansell J, Hirsh J, Poller L, и др. Фармакологията и управлението на антагонистите на витамин К: Седмата ACCP конференция по антитромботична и тромболитична терапия. Ракла 2004; 126: 204S-33S. [Връзки]
11. Iturbe-Alessio I, Fonseca MC, Mutchinik O, и др. Рискове от антикоагулантна терапия при жени с изкуствени сърдечни клапи. N Eng J Med 1986; 315: 1390-3. [Връзки]
12. Sadler L, McCowan L, White H, и др. резултати от бременност и сърдечни усложнения при жени с механични, биопротетични и хомографтни клапи. BJOG 2000; 107: 245-53. [Връзки]
13. Chan WS, Ginsberg JS. Антикоагулация на бременни жени с механични сърдечни клапи: Систематичен преглед на литературата. Arch Intern Med 2000; 160: 191-6. [Връзки]
14. Nassar AH, Hobeika EM, Abd Essamad HM, и др. Резултат от бременността при жени с протезни сърдечни клапи. Am J Obstet Gynecol 2004; 191: 1009-13. [Връзки]
15. Blickstein D, Blickstein I. Рискът от загуба на плода, свързан с антикоагулацията на варфарин. В J Gynaecol Obstet 2002; 78: 221-5. [Връзки]
16. Srivastava AK, Gupta AK, Singh AV, и др. ефект на пероралния антикоагулант по време на бременност с протезна сърдечна клапа. Азиатски кардиоваск Торак Ан 2002; 10: 306-9. [Връзки]
17. Meschengieser SS, Fondevila CG, Santarelli MT, и др. Антикоагулация при бременни жени с механични протези на сърдечната клапа. Сърце 1999; 82: 23-6. [Връзки] 18. Cotrufo M, De Feo M, DeSanto LS, и др. Риск от варфарин по време на бременност с механични клапни протези. Obstet Gynecol 2002; 99: 35-40. [Връзки]
19. Chen WW, Chan CS, Lee PK, и др. Бременност при пациенти с протезни сърдечни клапи: опит с 45 бременности. QJM 1982; 52: 358-65. [Връзки]
20. Wesseling J, Van Driel D, Heymans HS, и др. Кумарините по време на бременност: дългосрочни ефекти върху растежа и развитието на децата в училищна възраст. Thromb Haemost 2001; 85: 609-13. [Връзки]
21. Vitale N, De Feo M, DeSanto LS, и др. Дозозависими фетални усложнения от терапията с варфарин при бременни жени с механични сърдечни клапи. J Am Coll Cardiol 1999; 33: 1637-41. [Връзки]
22. Робин F, Lecuru F, Desfeux P, и др. Антикоагулантна терапия при бременност. Eur J Obstet Gynecol 1999; 83: 171-7. [Връзки]
23. Salazar E, Izaguirre R, Verdejo J, и др. Неуспех на коригираните дози подкожен хепарин за предотвратяване на тромбоемболични явления при бременни пациенти с механични сърдечни клапни протези. J Am Coll Cardiol 1996; 27: 1698-703. [Връзки]
24. Brancazio LR, Roberti KA, Stierer R, и др. Фармакокинетика и фармакодинамика на подкожния хепарин в началото на третия триместър на бременността. Am J Obstet Gynecol 1995; 173: 1240-5. [Връзки]
25. Flessa HC, Kapstrom Ab, Glueck HI, и др. Плацентарен транспорт на хепарин. Am J Obstet Gynecol 1965; 93: 570-3. [Връзки]
26. Harenberg J, Schneider D, Heilmann L, и др. Липса на антифакторна активност Ха в проби от вени на пъпна връв след подкожно приложение на хепарин или хепарин с ниска молекулярна маса при бременни жени. Хемостаза 1993; 23: 314-20. [Връзки]
27. Cotrufo M, от Luca TSL, Calabro R, и др. Кумаринова антикоагулация по време на бременност при пациенти с механични клапни протези. Eur J Cardiothorac Surg 199; 3: 300-5. [Връзки]
28. Warkentin TE, Levine MN, Hirsh J, и др. Индуцирана от хепарин тромбоцитопения при пациенти, лекувани с LMWH или нефракциониран хепарин. N Eng J Med 1995; 332: 1330-5. [Връзки]
29. De Valek HW, Banga JD, Wester JWJ, и др. Сравнение на подкожния данапароид с интравенозен нефракциониран хепарин за лечение на венозна тромбоемболия: рандомизирано контролирано проучване. Ann Intern Med 1995; 123: 1-9. [Връзки]
30. Muir J, Andrew M, Hirsh J, и др. Хистоморфометричен анализ на ефектите на стандартния хепарин върху трабекуларната кост in vivo. Кръв 1996; 88: 1314-20. [Връзки]
31. Shaughnessy SG, Hirsh J, Bandari M, и др. Хистоморфометрична оценка на индуцирана от хепарин костна загуба след прекратяване на лечението с хепарин при плъхове. Кръв 1999; 93: 1231-6. [Връзки]
32. Chan WS, Chunilal SD, Ginsberg AS. Антитромботична терапия по време на бременност. Semin Perinatol 2001; 25 (3): 165-9. [Връзки]
33. Casele HL, Laifer SA, Woelkers DA, и др. Промени във фармакокинетиката на нискомолекулната сода на хепарин еноксапарин по време на бременност. Am J Obstet Gynecol 1999; 181: 1113-7. [Връзки]
34. Sephton V, Farquharson RG, Topping J, и др. Надлъжно проучване на дозата на майката при нискомолекулно хепарин по време на бременност. Obstet Gynecol 2003; 101: 1307-11. [Връзки]
35. Blomback M, Bremme K, Hellgren M, и др. Фармакокинетично проучване на далтепарин (Fragmin) по време на късна бременност. Фибринолиза на кръвната коагул 1998; 9 (4): 343-50. [Връзки]
36. Димитракакис С, Папагеоргиу П, Папагеоргиу I, и др. Липса на трансплацентарен пасаж на нискомолекулен хепарин еноксапарин. Хемостаза 2000; 30: 243-8. [Връзки]
37. Melissari E, Parker Cj, Wilson NV, и др. Използване на хепарин с ниско молекулно тегло по време на бременност. Thromb Haemost 199; 68: 652-6. [Връзки] 38. Lepercq J, Conard J, Borel-Derlon A, и др. Венозна тромбоемболия по време на бременност: ретроспективно проучване на безопасността на еноксапарин при 624 бременности. BJOG 2001; 108: 1134-40. [Връзки]
39. Turpie AFF, Gent M, Laupacis A, и др. Сравнение на аспирин с плацебо при пациенти, лекувани с варфарин след подмяна на сърдечна клапа. N Eng J Med 1993; 329: 524-9. [Връзки]
40. Rowan JA, Mc Cowan LM, Raudkivi PJ, и др. Лечение с еноксапарин при жени с механични сърдечни клапи по време на бременност. Am J Obstet Gynecol 2001; 185: 633-7. [Връзки]
41. Клон DW, MA Khamashta. Антифосфолипиден синдром: акушерска диагноза, управление и противоречия. Obstet Gynecol 2003; 101: 1333-4. [Връзки]
Цялото съдържание на това списание, с изключение на случаите, когато е идентифицирано, е под лиценз Creative Commons
Роман Диас # 205, ап. 205, Провиденсия
Тел .: (56-2) 22350133
Факс: (56-2) 22351294