Вижте статиите и съдържанието, публикувани в този носител, както и електронните резюмета на научни списания към момента на публикуване

цялостна

Бъдете информирани по всяко време благодарение на сигнали и новини

Достъп до ексклузивни промоции за абонаменти, стартиране и акредитирани курсове

Следвай ни в:

Асцитът се определя като натрупване на течност в коремната кухина и е много често усложнение при пациенти с напреднала чернодробна цироза. Появата му води до влошаване на прогнозата, с намаляване на вероятността за оцеляване за една година от 90% при компенсирани цирози на 50-70% при пациенти с цироз с асцит. По същия начин асцитът има допълнителни последици в прогнозата поради усложненията, към които той предразполага, като спукани коремни хернии, чернодробен хидроторакс, рефрактерен асцит, спонтанен бактериален перитонит и хепаторенален синдром. И накрая, качеството на живот на циротичния пациент с асцит също е нарушено, със значително ограничение в ежедневната им лична и трудова дейност.

За всичко изброено по-горе асцитът трябва да бъде разпознат рано, като започне лечението незабавно, за да се опита да промени естествената му история. Също така е приоритет да се вземе предвид, че не всички пациенти с асцит имат еднакво клинично представяне и развитие, така че терапевтичната интервенция трябва да бъде индивидуализирана.

Физиопатогенни основи за лечение. Появата на асцит при пациенти с чернодробна цироза е следствие от повишаване на порталното налягане, свързано с промени в системната циркулация, спланхничната циркулация и бъбречната функция. Тази последна точка е много важна, тъй като ранното увеличаване на бъбречната тубулна реабсорбция на натрий и последващото нарушение в екскрецията на вода водят до промяна в хомеостазата на обема на извънклетъчната течност, което води до натрупване на течност в кухината. коремна и интерстициална тъкан. Освен това бъбречните разстройства са обект на терапевтична интервенция.

Почивка, ограничение на натрия и диуретици. Медицинското лечение на циротичен асцит е насочено към противодействие на задържането на бъбреците и постигане на отрицателен натриев баланс. Има два начина да направите това: намаляване на приема на натрий: намаляване на съдържанието на натрий в диетата и/или увеличаване на бъбречната екскреция с прилагането на диуретици.

Абсолютната почивка не е показана, освен ако няма свързано медицинско състояние, като чернодробна енцефалопатия, стомашно-чревно кървене или инфекциозни процеси, които изискват хоспитализация.

Диетата с ниско съдържание на натрий (40-60 mEq/l) е оправдана в опит да се обърне положителния натриев баланс и да се подобри ефикасността на диуретиците. Диетите с преувеличено ограничение на натрий (20 mEq/l) не се понасят добре от пациента, тъй като съществува риск от допълнително влошаване на хранителния статус.

Не е препоръчително лечението на асцит да започне само с диета с ниско съдържание на натрий, но свързано с употребата на диуретици. Това се прави, за да се предотврати бързото повторно натрупване на асцитна течност. След като асцитът бъде овладян и/или обърнат, за предпочитане е пациентът да увеличи приема на натрий, като същевременно поддържа минимално необходимите дози диуретици, вместо да оттегля диуретиците, като запазва същата диета с ниско съдържание на натрий. Тази схема позволява на пациента по-лесно спазване на лечението, което има положително въздействие върху реакцията и качеството на живот.

Диуретиците представляват централната ос на лечението на асцит и тяхната основна цел е да блокират бъбречните механизми за задържане на натрий, за да се постигне отрицателен натриев баланс. Най-често използваните диуретици са спиронолактон (25 до 400 mg/ден), минералокортикоиден антагонист и фуроземид (40 до 160 mg/ден), диуретик с примка.

Спиронолактон действа чрез състезателен антагонизъм с алдостерон чрез неговия цитоплазмен рецептор, предотвратявайки синтеза на протеини, получени от алдостерон и последващото им включване в клетъчната мембрана под формата на Na + канали и Na + -K + -ATPase молекули. При здрави хора той е относително слаб диуретик, като максималната постигната натриуреза е 2% от филтрираното натриево натоварване. Спиронолактонът обаче е доста ефективен в ситуации, в които има хипералдостеронизъм, като цироза с асцит. Спиронолактон се абсорбира бързо и напълно в храносмилателната система, а полуживотът на неговите метаболити е 10 до 35 часа, така че трябва да се прилага само веднъж дневно. Получените от алдостерон протеини имат полуживот от 2 до 4 дни, което обяснява бавното начало и изчезването на действието на спиронолактон.

Фуросемидът действа върху дебелия възходящ крайник на примката на Henle, инхибира Na + -K + -2Cl транспортера и по този начин упражнява своето натриуретично действие. Това е органична киселина и се секретира в тръбния лумен, като се използва транспортният път на органичната киселина в проксималния канал. При здрави индивиди е с висока ефективност и позволява елиминиране на 30 до 35% от филтрирания натриев товар в урината. При пациенти с цироза с асцит приложението на фуроземид предизвиква натриуретичен отговор само при 50% от пациентите, поради което не трябва да се използва като отделно лекарство за лечение на асцит.

Основните показания за употребата на диуретици при пациенти с цироза са: а) лечение на пациенти, които не са кандидати за парацентеза поради малкото количество асцитна течност; б) предотвратяване на повторно натрупване на течност след парацентеза; в) лечение на пациенти с плеврален излив и/или оток без асцит и г) предотвратяване образуването на асцит и оток при пациенти, които показват положителен отговор на диета с ниско съдържание на натрий, но не могат да понасят продължително ограничение на натрий.

Стратификация на лечението според тежестта на асцита. Най-важният определящ фактор при лечението на пациенти с чернодробна цироза и асцит е интензивността на натрупване на течност в коремната кухина, определена като лека до умерена (степен I), голям обем (степен II) и напрежение (степен III). По същия начин наличието на свързани симптоми, като коремна болка, диспнея и поява на периферен оток, оказват влияние върху поведението, което трябва да се следва. Лечението на пациенти с асцит се извършва амбулаторно, с изключение на случаите без предварителна диагноза на основното заболяване, когато асцитът е напрегнат или когато има други усложнения от свързаната портална хипертония като варикозно кървене, чернодробна енцефалопатия и инфекции. Всички пациенти с асцит трябва да бъдат изследвани, за да се определи дали те са кандидати за чернодробна трансплантация.

Пациентите със сложен асцит, което се отнася до наличието на огнеупорен асцит, спонтанен бактериален перитонит и хепатореналния синдром, трябва винаги да бъдат хоспитализирани, за да улеснят лечението им.

1. Лек до умерен асцит. Пациентите с този клиничен профил имат умерено задържане на натрий в бъбреците (натрий в урината над 10 mEq/L), но без задържане на вода и бъбречна недостатъчност. Следователно плазмените нива на натрий и BUN и креатинин са нормални. Те обикновено се лекуват амбулаторно чрез комбиниране на диетично ограничение на натрия (60 mEq/ден) и диуретици. За предпочитане е лечението да се започне със спиронолактон в дози между 100 и 200 mg/ден, като се намали, след като се контролира асцитът. Добавянето на фуроземид в ниски дози (20-40 mg/ден) повишава диуретичната и натриуретичната ефикасност на спиронолактон (синергичен ефект), но в повечето случаи не се счита за необходимо.

2. Голям обем и напрежение асцит. Тази група пациенти има значително натрупване на течност в перитонеалната кухина и в повечето случаи има интензивно задържане на натрий в бъбреците (натрий в урината по-малко от 10 mEq/l), свързано с промяна в способността за отделяне на вода. Пациентите с напрегнат асцит често се проявяват с болка, свързана с раздуване на корема и диспнея. Някои могат да се проявят с други усложнения като варикозно кървене, енцефалопатия и/или спонтанен бактериален перитонит. Поради симптоматичния характер на асцита и ограниченията, които причинява неговото присъствие, избраното лечение трябва да предложи бързо облекчение за пациента. Поради тази причина избраното лечение е пълна или частична евакуационна парацентеза, свързана с вливането на албумин в доза от 8 g за всеки литър отстранен асцит. Парацентезата обаче не подобрява основната причина за задържане на натрий в бъбреците, така че пациентът трябва да продължи лечението с ограничение на натрия и диуретици, за да се избегне повторно натрупване на асцит.

Дозата на диуретиците, която трябва да се използва, е променлива и трябва да се коригира във всеки отделен случай в зависимост от отговора на всеки пациент. Като цяло тя варира между 100 и 400 mg/ден спиронолактон и 40-160 mg/ден фуро-
семида.

3. Огнеупорен асцит. Определя се като асцит, който не може да бъде мобилизиран или който се рецидивира бързо (преди 4 седмици) въпреки адекватно диетично и диуретично лечение (40 mEq/ден натрий в диетата, свързан с 400 mg/ден спиронолактон и 160 mg фуроземид). Тази група включва също пациенти, които не достигат максималната доза диуретици поради появата на усложнения, свързани с тяхната употреба. Понастоящем най-приеманото лечение при пациенти с огнеупорен асцит е евакуация на парацентеза с заместване на албумин (8 g на литър), свързано с ограничение на натрий, за да се отложи възможно най-много повторното натрупване на асцитна течност.

Алтернатива като мост към чернодробната трансплантация е поставянето на перкутанен интрахепатален портосистемен шънт (IPPD). Тази техника се състои в поставяне на протеза между порталната вена и една от надхепаталните вени, за да се намали налягането в порталната система и работи като хирургичен байпас отстрани до страна, но без оперативния и анестетичен риск, свързан с нея. DPPI обаче има някои усложнения като дисфункция, обструкция, хемолиза, сърдечна недостатъчност и чернодробна енцефалопатия, така че не може да бъде препоръчан като първа възможност за лечение.

Данни за запомняне

1. Първоначалното лечение на циротичен асцит трябва да включва ограничение на натрия в диетата и използването на диуретици. Спиронолактонът е избраният диуретик.

2. Евакуацията на парацентеза с заместване на албумин е избрано лечение за пациенти с голям обем и/или напрежение асцит, свързано с използването на диуретици за предотвратяване на рецидив на асцит.

3. Диуретичните дози могат да се увеличават на етапи на всеки 5 до 7 дни, докато достигнат 400 mg спиронолактон и 160 mg фуроземид.

4. Всички пациенти с асцит трябва да бъдат оценени, за да се определи дали са кандидати за чернодробна трансплантация.