бъбречна

Безплатен достъп до актуализиран електронен договор.
Навигатор по теми по нефрологични знания.

Издание на редакционната група по нефрология на Испанското общество по нефрология.
Консултирайте се с други публикации на S.E.N.

Редактори

Leire Madariaga Domínguez

Секция по детска нефрология, IIS Biocruces-Bizkaia, Университет на Страната на баските UPV/EHU, Университетска болница „Крусес“, Баракалдо, Бискайя

Автозомно-рецесивното поликистозно бъбречно заболяване (PKRAR) е наследствено заболяване, което е част от групата на цилиопатиите или измененията на първичната ресничка. Той се произвежда чрез промени в гена PKHD1, който кодира фиброцистин или полидуктинов протеин, участващи във функционирането на този първичен реснички. Това е заболяване с широк фенотипен спектър, което може да има тежки прояви от неонаталния период и висока заболеваемост и смъртност. Приблизителната му честота на ниво популация е 1/20 000 живи новородени. Унаследява се по автозомно-рецесивен начин, като и двамата родители обикновено са здрави носители на мутация в този ген. Вероятността за предаване на болестта е 25% при всяко дете.

PKRAR може да бъде диагностициран и в зряла възраст, въпреки че очевидно е по-рядко и много по-трудно да се мисли за тази диагноза. Пациентите имат бъбреци с нормален или леко увеличен размер, силно хиперехогенни или с кисти и различна степен на чернодробна фиброза. На бъбречно ниво може да се обърка с Cacchi-Ricci, дори понякога те представляват литиаза поради ектазия на събирателните каналчета. Те може да не се нуждаят от бъбречна заместителна терапия до шестото десетилетие от живота. В тези случаи поне една от двете причинителни мутации е от типа missensse.

Клинични прояви и усложнения, свързани с PKRAR Перинатален период

В страни, където ултразвуковият контрол на бременността се извършва по регулиран начин, ARKP може да се подозира от ехографията от втория триместър на бременността, когато бъбречното развитие е по-очевидно и околоплодните течности до голяма степен отразяват феталното производство на урина. Обикновено се наблюдава наличие на големи бъбреци (> + 2DE за възрастта на плода), с изразена хиперехогенност като отражение на тежка бъбречна дисплазия с микроцисти + 2DE). 'data-caption =' Фигура 1. Бъбречно ултразвуково изображение на плод с PKRAR, показващо много хиперехогенни и големи бъбреци (> + 2DE). 'href =' http: //static.elsevier.es/nefro/monografias/1/259/1413.jpg '> (Фигура 1) (Фигура 2) + 2DE), свръхехогенна и недиференцирана. 'data-caption =' Фигура 3. Ултразвуково изображение на 1-годишно бебе с ARPK: бъбрек от 125 cm (> + 2DE), свръхехоген и дедиференциран. 'href =' http: //static.elsevier.es/nefro/monografias/1/259/1415.jpg '> (Фигура 3). Развитието на олигоамниоз или анамниоз е често срещано като отражение на лошото производство на урина на плода, което от своя страна може да усложни бременността. Всъщност по-голямата част от смъртните случаи на плода в този период или в непосредствения постнатален период се дължат на развитието на тежка белодробна хипоплазия поради липсата на околоплодната течност, необходима за нормалното ембриологично развитие на белите дробове [1].

Въпреки че има голяма фенотипна вариабилност в наблюдателните клинични проучвания при пациенти с ARKP, наличието на хронично бъбречно заболяване (ХБН) е често от първите години от живота. Развитието на терминална ХБН се случва през първите две десетилетия от живота при около 50% от пациентите [1] [2] [3]. Други прояви, свързани с бъбречно засягане, са хипонатриемия (която се наблюдава при около 25% от пациентите) [1], което се дължи на повишена тубулна загуба на натрий в някои случаи и на разреждане на плазмения натрий поради претоварване с течности в други. Хипертонията (HT) е друга от проявите, които придружават или предшестват ХБН при повече от половината от пациентите [1] [2]. Рискът от развитие на инфекции на пикочните пътища също се увеличава значително (около 20%) [1].

На чернодробно ниво се развива вродена чернодробна фиброза при пациенти с ARKP, което води до появата на портална хипертония и повишен риск от холангит. Порталната хипертония води до спленомегалия с хиперспленизъм и развитие на варикози на хранопровода. Цитопениите (анемия, левкопения и тромбопения) са чести при тези пациенти поради секвестрация на далака, въпреки че това не дава по-голяма податливост към инфекции (те не са имуносупресирани пациенти). Освен това, в контекста на инфекциозните състояния, тези цитопении са склонни временно да се влошат. Съществува теоретичен риск от разкъсване на далака при пациенти с масивна спленомегалия, така че някои експерти се застъпват за ограничаване на контактните спортове в тези случаи. Въпреки всичко, спленектомията по принцип не е лечение, посочено в ARKP [4].

Развитието на варикоза на хранопровода при пациенти с портална хипертония може да доведе до тежко чревно кървене. Той трябва да се оценява редовно чрез ендоскопия [5].

Острите епизоди на холангит са често срещани при пациенти с билиарно засягане и често са трудни за диагностициране. На първо място, трябва да се подозира треска без фокус, като се изключат други инфекциозни процеси. Клиничната триада на треска, жълтеница и болка в дясната хипохондрия, характерна за острия холангит, е рядка при децата. Въпреки че употребата на профилактични антибиотици не е показана за тези инфекции, препоръчително е профилактиката да се поддържа 6-12 месеца след епизод на холангит [4]. От друга страна, наличието на повтарящи се епизоди на холангит е едно от показанията за чернодробна трансплантация.

Други свързани усложнения

На неврологично ниво е възможно децата с ARKP да имат по-висок риск от аномалии в психомоторното и поведенческото развитие, във връзка с наличието на тежка НТ и ХБН рано в критични моменти за неврологично развитие [6]. Въпреки това, при пациенти с по-умерено участие, рискът от неврологични аномалии вероятно е подобен на този при тези с НТ и/или ХБН от други причини [7].

Диагноза Клинична диагноза

Наличието на увеличени бъбреци с лоша кортикомедуларна диференциация и двустранен хиперехогенен външен вид, заедно с наличието на чернодробно заболяване, представлява основният стълб за диагностика. Подозираната диагноза се поставя в повечето случаи при пренаталния ултразвук от втория триместър с класическото откриване на големи бъбреци (> + 2DE) и хиперехоген + 2DE). 'data-caption =' Фигура 1. Бъбречно ултразвуково изображение на плод с PKRAR, показващо много хиперехогенни и големи бъбреци (> + 2DE). 'href =' http: //static.elsevier.es/nefro/monografias/1/259/1413.jpg '> (Фигура 1) със или без намаляване на околоплодната течност в зависимост от тежестта на бъбречното засягане. Липсата на кистозна патология в бъбречния ултразвук на родителите подкрепя диагностицирането на RKKP в сравнение с тежки форми на ранно начало автозомно доминиращо поликистозно бъбречно заболяване, понякога неразличимо от ултразвук от RKKP.

Класическите находки при некропсии на починали плодове и бъбречни биопсии (Фигура 2) са ранното развитие на множество микроскопични кисти на нивото на дисталната и събирателната тубула и прогресираща бъбречна дисплазия. На ниво ултразвук хиперехогенният и дедиференциран външен вид отразява гореспоменатата дисплазия заедно с наличието на тубулни микроцисти + 2DE), хиперехогенна и дедиференцирана. 'data-caption =' Фигура 3. Ултразвуково изображение на 1-годишно бебе с ARPK: бъбрек от 125 cm (> + 2DE), свръхехоген и дедиференциран. 'href =' http: //static.elsevier.es/nefro/monografias/1/259/1415.jpg '> (Фигура 3). При пациенти, които преживяват перинаталния стадий, през годините съотношението между размера на бъбреците и размера на тялото намалява, като не е толкова поразително, колкото през първите години и често се развиват видими кисти [3].

Засягането на черния дроб вследствие на вродена чернодробна фиброза при RRKP често е слабо, с минимални отклонения в чернодробните функционални тестове (трансаминази и коагулация) и изображения. Наличието на спленомегалия при физикален преглед и тромбоцитопения (генетична диагноза

Молекулярният анализ на гена PKHD1 потвърждава клиничната диагноза на PQRAR с установяването на две патогенни мутации и това е златният стандарт в диагностиката на това лице. Следователно, когато е възможно, трябва да се извършва молекулярно потвърждение при пациенти с клинично подозрение за ARKP. Генът PKHD1 е голям и труден за изследване ген, с много мутации, описани в целия ген. Диагностичният добив в случаите, които са клинично съвместими с ARKP, е 80% –85% [8]. В момента молекулярното изследване, използващо масивно секвениране, улесни изучаването на PKHD1 и диференциалната диагноза с други подобни единици, които са споменати в следващия раздел [9]. Молекулярното потвърждение на тази патология дава възможност да се предложи адекватно генетично консултиране на семейството и възможността за избор на подходящи донори в семейството в случай на извършване на трансплантация на бъбрек на жив донор.

Съществуват фенокопии на ARKP, т.е. субекти, които могат да се представят по много подобен начин на ARKP (хиперехогенни големи бъбреци, олигоамниони, ранно бъбречно засягане или чернодробно засягане), но които се дължат на мутации в други гени. По този начин автозомно доминиращо поликистозно бъбречно заболяване (ADPKD) се среща в 2% от случаите с ранен и тежък фенотип, много подобен на ARKP [10]. Много от тези случаи се дължат на комбинираното наследяване на патогенен вариант в гените PKD1 или PKD2 и друг хипоморфен вариант в тези или други гени (PKHD1, HNF1B) [11].

От друга страна, мутациите в гена HNF1B, замесени в ембрионалното развитие на бъбреците и панкреаса, могат да доведат до много тежки кистозни бъбречни дисплазии в пренаталния стадий, неразличими от бъбречното участие в PKRAR [12].

Други цилиопатии, като нефроноптиза, синдром на Бардет-Бидл и синдром на Жубер, могат да доведат до подобни клинични картини на бъбречно ниво, макар че обикновено с участието на други органи [13].

И накрая, някои хромозомни аномалии, както и вродена CMV инфекция могат да се проявят като хиперехогенни бъбреци и олигохидрамниони в пренаталния период.

При раждането значителен процент от тези деца се нуждаят от незабавна вентилаторна подкрепа поради белодробна хипоплазия, вторична поради намаляването на околоплодната течност. По-късно, особено през първите години от живота, някои от тези пациенти могат да се възползват от домашна дихателна поддръжка с BIPAP или нощен CPAP за подобряване на дихателните параметри, особено по време на епизоди на дихателна суперинфекция.

Перитонеална диализа или хемодиализа могат да се използват при деца с ARKP, които изискват започване на бъбречна заместителна терапия. Бъбречната трансплантация е показана, когато се достигне минимално тегло и се достигнат стабилни клинични условия. Средно и дългосрочната преживяемост на присадката и усложненията, свързани с трансплантацията на бъбреци, са подобни на другите причини за терминален бъбречно заболяване в детска възраст. Някои проучвания оценяват ползата от едностранната или двустранната нефректомия при тези пациенти за контрол на HTN или респираторно заболяване, въпреки че не изглежда, че ограничената полза надвишава рисковете от елиминиране на остатъчната диуреза и хирургичната процедура при пациенти с патология. ангажиране на много органи [4].

Храненето при деца с ARKP е един от най-конфликтните моменти в лечението, не само поради анорексията, присъща на ХБН, но и поради значителната заетост на коремното пространство, което представляват големите поликистозни бъбреци. За да се осигури адекватно хранене, често се изисква гастростомия, особено в случаите с ранно и тежко бъбречно засягане.,.

Подходът към хипертонията трябва да се извърши с инхибитори на конвертиращия ензим ангиотензия (ACE) или с антагонисти на ангиотензиновите рецептори (ARB). Като екстраполация към други патологии с еволюция на ХБН в детска възраст, изглежда, че запазването на АН под 50-ия процентил може да забави прогресията към терминална ХБН [14].

Хипонатриемията, често свързана с тези пациенти, трябва да се лекува с натриеви добавки само в случаи на полиурия, вторична поради дефицит в концентрацията на урина и тенденция към хиповолемия. Ако има олигурия или тенденция към хиперволемия, подходът на хипонатриемия трябва да се прави с ограничаване на течностите. Проследяване на риска от влошаване на HTN, ако приемът на натрий се увеличи.

Като метод за предотвратяване на предаването на болестта при двойки с по-рано засегнато дете, терапията с асистирана репродукция може да се извърши с предимплантационна диагноза и подбор на ембриона. Генетичното изследване и предварителните познания за мутацията и нейната причинно-следствена връзка при заболяването на първото дете са от съществено значение.

Прогноза Перинатална смъртност

Трудно е да се оцени истинската обща преживяемост на фетусите, засегнати от ARKP, тъй като днес повечето бременности, при които се подозира ARKP с прогресивен олигоамнион и хиперехогенни големи бъбреци, са прекъснати. Перинаталната смъртност в предишни проучвания се оценява на около 30-50% [2] [15] [16] и е свързана главно с дихателна недостатъчност вследствие на тежка белодробна хипоплазия.

Риск от краен стадий на бъбречно заболяване и заместителна терапия:

Обикновено пациентите, които преживяват неонаталния период, имат приемливи нива на преживяемост, въпреки че повечето от тях имат ранни симптоми и много от тях ще се нуждаят от методи за извънбъбречен клирънс през първите години от живота. В скорошно проучване с около 400 пациенти с ARKP, необходимостта от диализа през първата година от живота се съобщава при около 10% от пациентите. Свързаните рискови фактори са: олигоамниоз или анамниоз, увеличен пренатален размер на бъбреците, нисък резултат по Apgar при раждане и необходимост от вентилационна подкрепа при раждането [17].

В дългосрочен план необходимостта от бъбречна заместителна терапия и диализа е променлива. В проучвания с голям брой пациенти се съобщава за терминална ХБН през първите две десетилетия от живота при приблизително половината от пациентите [1] [2] [3].

Най-тежките случаи на PQRAR обикновено са свързани с наличието на две отсечени мутации в гена PKHD1 [8] [16]. По-голямата част от пациентите, които преживяват неонаталния период, обикновено носят поне една мутация от мисенсен тип, въпреки че това не е така при всички случаи.

Родителите с дете, засегнато от PQRAR, обикновено са носители на мутация в гена PKHD1. Тези двойки имат 25% риск да имат засегнато дете за всяка бременност. Въпреки обичайната тежест на тази патология, има значителна вариабилност в клиничното представяне при около 20% от изследваните братя и сестри, носещи същата мутация [2].