Chalasani N, Younossi Z, Lavine JE, et al. Диагнозата и лечението на безалкохолна мастна чернодробна болест: Практически указания от Американската асоциация за изследване на чернодробните заболявания. Хепатология. 2018 януари; 67 (1): 328-357. doi: 10.1002/hep.29367. Epub 2017 септември 29. Преглед. PubMed PMID: 28714183.

Европейска асоциация за изследване на черния дроб (EASL); Европейска асоциация за изследване на диабета (EASD); Европейска асоциация за изследване на затлъстяването (EASO). EASL-EASD-EASO Насоки за клинична практика за лечение на безалкохолни мастни чернодробни заболявания. J Хепатол. 2016 юни; 64 (6): 1388-402. doi: 10.1016/j.jhep.2015.11.004. Epub 2016 април 7. PubMed PMID: 27062661.

Определение и етиопатогенеза Върх

Безалкохолна мастна чернодробна болест (NAFLD): характеризира се с прекомерно натрупване на мазнини в черния дроб (чернодробна стеатоза) при хора, които не злоупотребяват с алкохол; стеатоза ≥5% от хепатоцитите при хистологичното изследване или съдържание на чернодробни мазнини> 5,6% при протонно-магнитен резонанс спектроскопия (1 H-ERM). NAFLD е чернодробна проява на метаболитния синдром (→ глава 13.5) и е свързана с повишен риск от ранна атеросклероза и смърт от сърдечно-съдови причини. NAFLD обхваща както неалкохолна мастна чернодробна болест (NAFL; проста стеатоза или с леко възпаление на лобара, без причина за вторична стеатоза → Таблица 11-1, нисък риск от прогресия до цироза), така и неалкохолен стеатохепатит, който произтича от това (NASH; чернодробна стеатоза с хроничен прогресиращ хепатит със или без чернодробна фиброза). Нелекуваният NASH прогресира до фиброза, цироза и хепатоцелуларен карцином.

Причината за NAFLD е хиперкалорична диета (храни от тип бързо хранене), богата на рафинирани въглехидрати, особено фруктоза, наситени мазнини и сладки напитки, което заедно с малко физическа активност води до наднормено тегло и затлъстяване. Инсулиновата резистентност, промените в регулацията на адипонектина и оксидативният стрес играят основна роля в неговата патогенеза; влиянието на генетичните фактори също е значително.

Основните рискови фактори за NAFLD са: затлъстяване (особено висцерално), захарен диабет тип 2, дислипидемия, метаболитен синдром, синдром на поликистозните яйчници. Рисковите фактори включват още: хипотиреоидизъм, хипопитуитаризъм, хипогонадизъм, сънна апнея, състояние след панкреатикодуоденектомия и псориазис.

КЛИНИЧНА КАРТИНА И ЕСТЕСТВЕНА ИСТОРИЯ Върх

Симптоми: обикновено липсва. Някои пациенти съобщават за умора, слабост, общо неразположение или чувство на дискомфорт в горния десен квадрант на корема. Болестта често се диагностицира случайно чрез извършване на ултразвук, предписан за други причини, или след идентифициране на нередовна активност на чернодробните ензими (ALT, AST) в серума.

Признаци: Обикновено затлъстяване, хепатомегалия (NASH), но при

20% от пациентите имат бърза фиброза. При пациенти с NASH рискът от чернодробна фиброза и хепатоцелуларен карцином е повишен, но основната причина за смъртта е сърдечно-съдови заболявания.

1. Лабораторни изследвания: обикновено се наблюдава леко или умерено повишаване на активността на ALT, AST (AST/ALT TP (при напреднало чернодробно заболяване), повишена концентрация на желязо и феритин (доста често).

две. Образни тестове. Ултразвук: повишена чернодробна ехогенност (стеатоза), по-рядко хепатомегалия. В случай на цироза, наличие на признаци на портална хипертония (труден преглед при затлъстяване, не открива лека стеатоза на NASH). КТ: добра оценка на черния дроб и други органи (рутинната му употреба не се препоръчва поради йонизиращо лъчение). ЯМР: точна оценка на лека стеатоза (5-10% от хепатоцитите), но ограничена наличност; 1 H-ERM е единственият проверен метод за количествено измерване на съдържанието на мазнини в черния дроб.

3. Неинвазивна оценка на фиброза: с цел да се изберат пациенти с фиброза с ниска интензивност (F0-F1), при които може да се откаже от чернодробна биопсия. Методи:

1) еластография (FibroScan ограничена точност при затлъстяване), ЯМР еластография

2) скали, базирани на серумни биомаркери: NAFLD Фиброзен рейтинг (http://nafldscore.com), FIB-4, Подобрена чернодробна фиброза (ELF), FibroTest.

4. Хистологично изследване на чернодробна биопсия: златен стандарт за диагностика (необходим за точно разграничаване на NAFL от NASH), но крие риск от усложнения. Показания:

1) подозрение за NASH, особено когато неинвазивните тестове показват значителна фиброза (≥F2)

2) диагностични съмнения, стр. напр. други причини за стеатоза, висока серумна концентрация на желязо, наличие на автоантитела (ANA, SMA, AMA), злоупотреба с наркотици

3) съжителство на NAFLD с други хронични чернодробни заболявания.

Алгоритъм за действие → фиг. 11-1.

Оценка на пациента със съмнение за NAFLD:

1) консумация на алкохол

2) лична и фамилна анамнеза за диабет, високо кръвно налягане и сърдечно-съдови заболявания

3) ИТМ, обиколка на талията, промени в телесното тегло

4) показатели за HBV и HCV инфекция

5) употреба на лекарства, свързани със стеатоза

6) активност на чернодробните ензими (AST, ALT, GGTP)

7) кръвна глюкоза на гладно, HbA1c, OGTT (вероятно инсулин на гладно и HOMA-IR тест)

9) концентрации на общ холестерол, HDL, триглицериди и пикочна киселина в плазмата

Разширена диагноза, базирана на първоначална оценка на вероятността или резултати от теста

1) концентрация на феритин и насищане на трансферин в желязо

2) скрининг за целиакия, заболявания на щитовидната жлеза и синдром на поликистозните яйчници

3) скринингови тестове за редки чернодробни заболявания: болест на Уилсън, автоимунни заболявания, α 1 -антитрипсинов дефицит

1. NAFLD: чернодробна стеатоза при хистологично изследване или образно изследване и изключване на други причини за натрупване на мазнини в черния дроб (→ Таблица 11-1).

2. NAFL: NAFLD без балониране на хепатоцити.

3. NASH: NAFLD със стеатоза ≥5% от хепатоцитите, лобуларно и портално възпаление и балониране на хепатоцити.

Както при хроничния хепатит В → глава. 7.2.

1. Промяна на начина на живот: средиземноморска диета или подобна нискокалорична DASH диета, повишена физическа активност (→ Таблица 11-2; физическата активност за 150 минути/седмица или увеличаването й с> 60 минути/седмица води до намаляване на серумната аминотрансферазна активност и телесно тегло ). При пациенти със затлъстяване, за да се намали чернодробната стеатоза, може да е достатъчно да се намали телесното тегло с 3-5%, да се подобрят некротичните и възпалителни лезии, а фиброзата да се намали със 7-10%. При пациенти с NASH и тежко затлъстяване, в случай на неефективност, помислете за бариатрична хирургия.

2. Хепатопротективно лечение: при пациенти с хистологично потвърден NASH, витамин Е 800 IU/d може да се използва за ≤1 година (противопоказан в случаи на диабет и чернодробна цироза) или пиоглитазон (регистриран само за лечение на диабет) 30 mg/d.

3. Симптоматично лечение на усложнения от чернодробна цироза → гл. 7.12.

4 . Трансплантация на черен дроб: в краен стадий на цироза или хепатоцелуларен карцином.

Наблюдавайте ALT и AST активността на всеки 2-3 месеца. Няма еднозначни препоръки относно редовното определяне на ултразвук или α-фетопротеин при NAFLD, докато при NASH ултразвукът се препоръчва на всеки 6 месеца. Мониторинг на пациенти с чернодробна цироза → глава. 7.12.

таблици и фигури

Таблица 11-1. Причини за чернодробна стеатоза

- лекарства: антибиотици (тетрациклин, блеомицин, пуромицин), цитостатици (метотрексат, L-аспарагиназа), витамини (витамин А във високи дози) и други (амиодарон, естрогени, глюкокортикоиди, салицилати, натриев валпроат, варфарин)

- химични вещества: хлорохидрокарбони, въглероден тетрахлорид, въглероден дисулфид, фосфор, бариеви соли, хидразин

- гъбични токсини (α-аманитин)

Метаболитни нарушения и хранителни фактори

- преяждане и затлъстяване, продължително гладуване, недохранване с протеини (квашиоркор)

- синдром на Кушинг

- недостиг на цинк

- дългосрочно общо парентерално хранене (дефицит на холин и карнитин)

Нарушения на храносмилането и абсорбцията

- заболявания на панкреаса

- резекция на червата

- чревна анастомоза (напр. йеюноилна анастомоза)

- синдром на малабсорбция

- възпалително заболяване на червата (улцерозен колит, болест на Crohn)

Вродени нарушения на метаболизма

- дефицит на ацил-КоА дехидрогеназа на средноверижни мастни киселини

- Заболявания на съхранение: естери на холестерола (болест на Волман), сфингомиелин (болест на Ниман-Пик), ганглиозиди (болест на Тей-Сакс), глюкоцереброзиди (болест на Гоше), мед (болест на Уилсън), желязо (хемохроматоза), гликоген (гликогеноза), галактоза, фруктоза, тирозин, хомоцистеин, фитанова киселина (Refsum синдром)

- вродени нарушения на урейния цикъл

Фулминантен вирусен хепатит тип D

- синдром на Рей

- усложнения при бременност: остра чернодробна стеатоза на бременността, еклампсия, HELLP синдром (хемолиза, повишена активност на чернодробните ензими и тромбоцитопения)

Таблица 11-2. Промяна в начина на живот при лечението на безалкохолна мастна чернодробна болест (въз основа на насоките EASL, EASD и EASO 2016, AASLD 2018)

Намаляване на приема на калории

- Намалете приема на калории с 500-1000 ккал, за да намалите телесното тегло с 0,5-1 кг/седмица

- Цел: намаляване на телесното тегло със 7-10%

- Прилагайте дългосрочно, заедно с повишена физическа активност и когнитивно-поведенческа терапия

Диетичен състав

- Нисък или умерен прием на мазнини и умерен прием на въглехидрати

- Кетогенни диети с високо съдържание на протеини или ниско съдържание на въглехидрати

Консумация на фруктоза

Избягвайте напитки и храни, богати на фруктоза

Консумация на алкохол

Категорично поддържайте консумацията на алкохол под нивото на риска (т.е. 30 g/d при мъжете и 20 g/d при жените)

Консумация на кафе

Няма ограничения, свързани с черния дроб

Тренировки и физическа активност

- 150-200 мин/седмица аеробни упражнения с умерена интензивност в 3-5 сесии (напр. Бързо ходене, стационарно колело)

- Обучението за устойчивост също е ефективно, подобрява функционирането на опорно-двигателния апарат, оказва положително влияние върху метаболитните рискови фактори

- Високото ниво на умора, поради което активността е ограничена и се появява сънливост през деня, затруднява изпълнението на препоръчаните упражнения

мастни

Фиг. 11-1. Стратегия за диагностика и лечение на NAFLD