Този пълен текст е редактирана и преработена транскрипция на лекция, изнесена в XI курса за продължаващо обучение по вътрешни болести 2006, организиран от Медицинския отдел на болница Clnnico U. de Чили, проведена от 26 май до 30 септември 2006 г. и чиято директори бяха д-р Летисия Елгета и д-р Мигел Фодор.

епидемиология

Въведение

Тази изложба ще се занимава с епидемиологията и някои аспекти на патогенезата на астмата; ще има напомняне за клиничните и лабораторни диагностични насоки; Насоките на Глобалната инициатива срещу астмата (GINA) ще бъдат преразгледани в националния контекст и ще бъде анализиран важен аспект в лечението на това заболяване, който е качеството на живот и образованието на пациента и неговата среда. Всичко това, с цел постигане на консенсус относно дефиницията на бронхиална астма с цел по този начин да се предложи цялостна грижа за астматичния пациент, включително правилно медикаментозно лечение, адекватно качество на живот и подходящо проследяване. Идеята е да се научим да лекуваме пациенти, а не заболявания и да се опитаме да създадем мрежа на астматичния пациент.

Епидемиология

Бронхиалната астма е силно разпространено заболяване, което причинява заболеваемост и смъртност. През последните две десетилетия се наблюдава значително увеличение на тази патология, която се превърна в едно от най-често срещаните хронични заболявания в света, особено в развитите страни и при децата. Това е причина за страхотни отсъствия от училище и работа; засяга децата и възрастното население; И също така се увеличава по тежест и леталност, тоест днес има повече астматици, по-тежки астматици и последните умират повече от преди. В допълнение, болестта причинява високи разходи за здраве, тъй като в много случаи адекватното лечение на астматичния пациент трябва да се поддържа за цял живот; по този начин в развитите страни, като Испания, 1% до 2% от здравния бюджет се изразходват за програми за астма. Развиващите се страни, като Чили, се очаква да увеличат консултациите за астма, така че е важно да се има предвид, че неконтролираната астма е скъпа и че инвестициите в превантивни лекарства могат да намалят разходите за спешна помощ.

Схема на Световната асоциация за глобална астма е показана на фигура 1. (Глобална инициатива за астма), в която Чили се появява със смъртност 3,5 на 100 000 жители, което не е толкова лошо в общия контекст, но трябва да се помни, че тези данни може да са частични.

Ако се наблюдава разпространението на клиничната астма, определено като пациент, който се консултира поради кашлица, хрипове или диспнея или който е бил диагностициран с астма през последната година, в Чили цифрата е 5,1% разпространение, т.е. на всеки 100 пациенти, които се консултират, поне петима представят клиничната картина на астмата (фиг. 2).

Фигура 3 показва данни от проучването ISAAC, публикувано в списанието Лансет през 1998 г. относно глобалните вариации в разпространението на астматичните симптоми. Чили участва в това проучване с две групи: деца на възраст от шест до седем и деца на възраст от тринадесет до четиринадесет години, около 5000 деца общо. Ако погледнете отговора на въпроси, зададени в глобални проучвания, като наличието на астма някога, хрипове, събуждане поради хрипове и хрипове след тренировка, може да се види, че имаме над 10% разпространение, което означава, че от всеки сто деца до четиринадесет години поне десет имат симптоми на бронхиална астма.

В Чили между 81% и 95% от астматичното население има достъп до адекватно лечение, но не е известно колко от тези пациенти се справят добре с лечението, колко са адекватно наблюдавани или колко отговарят на целите на международните стандарти за считат, че той се третира добре, но би бил близо до 50%, което е средното за региона за Латинска Америка.

Честотата на астмата нараства в целия свят. Някои данни показват, че честотата е достигнала най-високите си нива между 1960 и 2000 г., особено в развиващите се страни, които впоследствие са се стабилизирали и че това увеличение се е случило повече в градските, отколкото в селските райони. През 1981 г. в Чили разпространението на астма при учениците е 7,5%; През 1993 г. цифрата нараства според възрастта, достигайки съответно 26%, 21% и 17% при 6, 12 и 16 годишните. Проучването ISAAC от 2000 г. показва, че в Чили разпространението е между 10% и 17% и че засяга повече децата в училищна възраст, които ще станат възрастни астматици в средносрочен или краткосрочен план.

Възможно е увеличаването на цифрите за астма да се дължи на подобряване на диагностичните техники и критерии, но някои фактори също могат да повлияят, като навик на майката да пуши: новородените от майки, пристрастени към тютюн, са имали намалена белодробна функция, повишен имуноглобулин Е нива и по-голяма бронхиална хиперреактивност, така че ако тези деца имат астматичен генотип, те са по-склонни да развият астма в детска възраст; Също така е казано, че заместването на майчиното мляко с изкуствено мляко благоприятства развитието на бронхиална астма, т.е. кърменето би имало защитен ефект; и е описано, че някои инфекции като морбили, както и BCG ваксината или хепатит А, могат да защитят човек с генотипна предразположеност срещу развитието на болестта, докато някои респираторни заболявания, като парагрипни инфекции, риновирус и респираторни синцитиален вирус, може да благоприятства експресията на астматичния генотип.

Патогенеза на астма

Не всички деца със симптоми на астма ще станат астматични юноши, нито всички от тях ще продължат с това състояние до зряла възраст. Това означава, че има няколко астматични фенотипа:

  • Някои хора имат преходни хрипове по време на детството, но няма да развият астма, тъй като това хриптене не се дължи на нетипично явление.
  • Има обаче и други, които ще имат хрипове, свързани с атопия и е вероятно да развият астма в зряла възраст.
  • Други пациенти ще развият късна астма след пет години; в 30% от случаите те ще бъдат астматични в напреднала възраст.
  • И накрая, някои пациенти ще развият астма по време на зряла възраст, от различни видове: вътрешна астма, индуцирана от ацетилсалицилова киселина или професионална.

В обобщение има няколко астматични модела; Някои ще се проявят по време на детството, други по време на юношеството, а други дори по време на зряла възраст, но предразположението към астматичност започва да се развива във вътрематочния живот, тъй като се развива имунната система на плода. Т лимфоцити помощник 2 (Th-2), тези, които след раждането могат да следват два пътя: по един от тях излагането на фактори на околната среда или морбили, хепатит или BCG ще определи, че този имунитет от тип 2 варира спрямо имунитета от тип 1, който е безвреден от гледна точка на алергично зрение; От друга страна, излагането на някакъв фактор на околната среда по време на детството ще предизвика възпалително състояние на дихателните пътища, свързано с астматични симптоми, състояние, което може да бъде разрешено по време на детството или може да продължи в зряла възраст и да бъде придружено от ремоделиращи явления на дихателните пътища и следователно, персистираща астма и бронхиална хиперреактивност (Фиг. 4).

Въпреки че няма пряка връзка между увеличаването на астмата и замърсяването на околната среда, известно е, че повишаването на нивата на сяра или азотен оксид е свързано с увеличаване на спешните посещения за пациенти с астма, че има връзка между високите нива на азотен оксид и озон и смъртност от астма и че когато нивата на азотен оксид и някои пероксиди са повишени, употребата на бронходилататори от пациентите се увеличава. Друг от аргументите, които се използват за обяснение на нарастването на честотата на астма, са промените в диетата, която на Запад се характеризира с по-малко консумация на зеленчуци и натурални продукти. В проучване беше установено, че чрез намаляване на консумацията на тези храни честотата на астма се увеличава експоненциално.

Последиците от този имунологичен процес и освобождаването на цитокини в дихателната система могат да се видят на фигура 6, в която се наблюдава нормално бронхиално дърво с бронхи, гладки мускули, лигавични жлези и алвеоларни пространства и тези структури се сравняват с тези на астматичен пациент, при който има свиване и хипертрофия на мускулатурата, хипертрофия на жлезистата тъкан, секреция на слуз в бронхите и разширяване на дисталните алвеоларни пространства. Виждайки това, се разбира, че е почти невъзможно астматикът да диша нормално. Друго следствие е ремоделирането, което се състои от структурни промени, причинени от персистиращо възпаление, което генерира фиброза на бронхиалната епителна тъкан; Когато този етап е достигнат, процесът е необратим и реакцията на пациента е лоша, дори ако се използват най-добрите лекарства.

Определение за астма

Концепцията за астма е еволюционна. До 1975 г. астмата се счита за причинена от свиване на бронхите; с появата на фибробронхоскопия и бронхоалвеоларен лаваж беше открито, че има и хронично възпаление на дихателните пътища, което генерира симптомите; По-късно напредъкът в техниките за бронхиална биопсия доведе до осъзнаването, че това, което се вярваше през 90-те години, в смисъл, че астмата е обратимо заболяване, не беше точно, тъй като някои пациенти развиха някаква степен на фиброза и ремоделиране на дихателните пътища вследствие на повтарящо се хронично възпаление, което обяснява, че с течение на времето неконтролираният астматичен пациент развива постоянна обструкция.

Днес бронхиалната астма се определя като хронично възпаление на дихателните пътища, в което участват различни клетъчни групи и техните продукти; Това хронично възпаление причинява повишена бронхиална хиперреактивност, което води до чести епизоди на хрипове, диспнея и кашлица, особено през нощта или рано сутрин. Тоест, патофизиологичната дефиниция води до клинична дефиниция. Хиперреактивността предизвиква симптомите на хрипове, кашлица и диспнея и тези епизоди обикновено са свързани с дифузно, променливо и често обратимо състояние на ограничение на въздушния поток, било то спонтанно или по време на лечение. Това е дефиницията на GINA.

За да се опрости това, бронхиалната астма може да се разглежда като възпаление, последствията от което са характерните промени в заболяването: първо, това възпаление води до бронхиална хиперреактивност, което означава, че има повишаване на нормалната реакция на бронхите към определени алергени; Този отговор определя ограничение на въздушния поток, т.е. намаляване на бронхиалния калибър; и това създава затруднения за въздушния трафик, което поражда симптомите. Възпалението винаги е налице и когато е налице, то е рисков фактор за развитие на астма.

Това заболяване е недостатъчно диагностицирано при възрастни, особено при възрастни хора; Не е необичайно пациентите да посещават хирурзи и гастроентеролози и да получават лечения за рефлукс, гастрит или някакво друго респираторно заболяване, преди да бъдат открити, че имат астма. Това се дължи на факта, че пациентите много понасят симптомите си, тъй като ограничаването на въздушния поток за тях е нормалното им състояние и мнозина не знаят какво е да имат чист дихателен път; освен това симптомите са неспецифични, така че е лесно да се объркат астматичните симптоми с настинка, грип, ринит или някаква инфекция на горните дихателни пътища. Поради това лечението може да бъде погрешно.

Добър подход е да се има предвид, че всеки пациент с хрипове, независимо дали е дете или възрастен, е астматик и трябва да бъде внимателно проучен, докато диагнозата може да бъде потвърдена или отхвърлена.