Въведение

Хроничната обструктивна белодробна болест (ХОББ) се характеризира с постоянно, прогресивно ограничаване на въздушния поток, свързано с подчертана възпалителна реакция на дихателните пътища след излагане на вредни външни агенти, като основният рисков фактор за нейното развитие е излагането на дим от тютюна.

фаза

Следователно, когато се сблъскате с пациент с диагноза ХОББ, първата терапевтична мярка ще бъде спирането на тютюнопушенето, асоцииращо фармакологично лечение, не само въз основа на запушване на въздушния поток, но и чрез многоизмерна оценка на пациента, както се препоръчва от настоящите насоки в световен мащаб, Глобална инициатива за хронична обструктивна белодробна болест (GOLD) и национално, испанско ръководство за ХОББ (GesEPOC).

Лечение на ХОББ в стабилна фаза

Основният стълб на лечението на ХОББ при пациенти в стабилна фаза е спирането на тютюнопушенето, свързано с бронходилататори.

Целта е да се облекчат симптомите, да се подобри толерантността към физическото натоварване и здравето, да се предотврати прогресирането на заболяването, да се предотвратят обострянията и да се намали смъртността.

На Фигура 1 могат да се видят терапевтичните възможности, предложени от GesEPOC и GOLD. GOLD при пациенти с ACOS също препоръчва да се започне с дългодействащи антихолинергици (LABA) + инхалационни кортикостероиди (IC). Различните лечения, налични при пациенти с ХОББ, са изброени по-долу.

Фармакотерапия

Бронходилататори

Те са избраните лекарства при лечението на пациенти с ХОББ, за предпочитане чрез инхалационен път, като се избират между антихолинергици или бета-2 адренергични агонисти, като спасително лекарство или фоново лечение за контрол и предотвратяване прогресирането на заболяването. Таблицата изброява наличните инхалаторни лечения

Антихолинергици

Те действат, като блокират ефекта на ацетилхолин върху мускариновите рецептори.

Типичният краткодействащ мускаринов антагонист антихолинергик (SAMA), ипратропиум, действа чрез блокиране на рецепторите M2 и M3.

Дългодействащите антихолинергици (LAMA) действат селективно върху M1 и M3 рецепторите.

Тиотропиум се откроява с 24-часово време на действие със своята ефикасност и дългогодишен опит, намалявайки симптомите, обостряния и хоспитализации и повишаващо качеството на живот, което го прави референтна LAMA. Аклидиниевият бромид с ефект от 12 часа и гликопирониумът и умеклидиниумът с 24 часа имат ефект върху белодробната функция, симптоматично облекчение и обостряния, подобни на тиотропиум.

Най-честият страничен ефект на антихолинергиците е сухота в устата. Други нежелани реакции са задържане на урина, повишено вътреочно налягане и дразнене на фаринкса.

Бета-2 адренергични агонисти

Те произвеждат отпускане на гладката мускулатура на дихателните пътища чрез стимулиране на бета-2 адренергични рецептори, което води до увеличаване на цикличния AMP.

Краткодействащите бета-2 агонисти (SABA), с бронходилататорен ефект от 4-6 часа, подобряват симптомите, но употребата им при по-високи дози не показва предимства в сравнение с употребата на бета-агонисти. 2 дългодействащи бета2 агонисти (LABA ). Наличните са салбутамол и тербуталин. Те проявяват по-бързо начало на действие от ипратропиума.

LABA с продължителност на действие 12 часа (салметерол и формотерол) или 24 часа (индакатерол, вилантерол и олодатерол) показват подобрение спрямо

FEV1, диспнея, качество на живот и обостряния, без големи разлики между тях.

Най-честите нежелани реакции на бета-2 агонистите са тремор, тахикардия, периферна вазодилатация и главоболие, мускулни крампи, високо кръвно налягане, хипергликемия, хипокалиемия, кашлица, бронхоспазъм, орофарингеално дразнене и диспепсия.

И SABA, и SAMA са ефективни при бързия контрол на симптомите и подобряват толерантността към упражненията. Тези лекарства, добавени към основното лечение, са избор за лечение на симптоми при поискване.

LABA и LAMA са посочени като начална стъпка при пациенти с постоянни симптоми, които се нуждаят от редовно лечение. Поради по-продължителното си действие те постигат по-добър контрол на симптомите, качество на живот и придържане към лечението, отколкото краткосрочните бронходилататори.

Комбинирано лечение на кортикостероиди и инхалаторни бронходилататори

Употребата на инхалаторни кортикостероиди (IC) поотделно не се препоръчва и тяхната връзка с бронходилататори от типа LABA подобрява белодробната функция и качеството на живот и намалява броя на обострянията при пациенти с умерена до много тежка ХОББ. Показан е главно при пациенти със смесен фенотип и чести екзацербатори, въпреки адекватно лечение с дългодействащи бронходилататори.

Сред нежеланите реакции, описани при инхалационни стероиди, се открояват кандидоза на устната кухина и афония, които могат да бъдат намалени чрез промиване на устата след приложение. Съществува и повишен риск от пневмония.

Комбинирано лечение LAMA и LABA

Свързването на два бронходилататора е показано при пациенти с ХОББ с персистиращи симптоми, въпреки че са лекувани с един бронходилататор. Комбинираното лечение подобрява симптомите и качеството на живот и намалява нуждата от спасителни лекарства. В момента се проучва неговото въздействие върху намаляването на обострянията.

Тройна терапия (LAMA + LABA + CI)

Тежките пациенти, без симптоматичен контрол, въпреки че получават лечение с две лекарства, могат да се възползват от тройна терапия. Въпреки че настоящите проучвания са оскъдни, доказано е, че тройната терапия носи ползи за белодробната функция и качеството на живот в сравнение с двойната терапия и може да намали броя на сериозните обостряния и хоспитализации. Необходими са повече изследвания, за да се направят солидни заключения.

Инхибитори на фосфодиестераза 4: рофлумиласт

Рофлумиласт е перорално противовъзпалително лекарство, което действа чрез селективно инхибиране на фосфодиестераза 4 (IPDE4), с последващо увеличаване на цикличния AMP. Подобрява симптомите на кашлица и отхрачване и предотвратява обострянията при пациенти с тежка ХОББ; показан е особено при тежки и много тежки пациенти с хроничен бронхиален профил с чести обостряния въпреки поддържащо лечение с дългодействащи бронходилататори и при пациенти с LABA + IC с чести обостряния. Обичайната доза е 500 µg веднъж дневно. Връзката с кортикостероиди и инхалаторни бронходилататори е безопасна и не се препоръчва съвместната употреба с теофилини.

Стомашно-чревните странични ефекти (диария, гадене, повръщане и коремна болка) са най-чести, последвани от загуба на тегло.

Метилксантини

Използването му намалява през последните години предвид ниското съотношение полза/риск и по-големия полезен ефект на LABA.

Теофилинът е най-широко използваният и изследван метилксантин, но използването му остава противоречиво. Благоприятният ефект върху белодробната функция е неясен, въпреки че има някои доказателства за подобрение на FEV1 във връзка със салметерол спрямо салметерол самостоятелно. Той подобрява инспираторните мускули и при ниски дози намалява риска от обостряния, така че употребата му е показана в допълнение към инхалаторните бронходилататори и кортикостероиди, главно във фенотипа на екзацербатора с емфизем.

Теофилиновата токсичност зависи от дозата. Употребата му увеличава риска от гадене, диария, главоболие и раздразнителност, а във високи дози (плазмени концентрации от 20 mg/ml) може да причини сърдечни аритмии, гърчове, тахикардия и хипокалиемия.

Муколитици

Общите ползи от тази група лекарства при пациенти с ХОББ са ограничени. Някои проучвания показват, че лечението с високи дози N-ацетилцистеин може да намали обострянията, особено при пациенти с умерена ХОББ, така че може да играе роля при пациенти с чести обостряния. Карбоцистеин може да се добави към лечението при пациенти с профил на хроничен бронхит и с чести обостряния, с трудности при отхрачване.

Ваксинация

Ваксинация срещу грип веднъж годишно с инактивирани мъртви или живи вируси се препоръчва при пациенти с ХОББ. Намалява рискът от пневмония, обостряния и хоспитализации и следователно намалява заболеваемостта.

По отношение на пневмококовата ваксина, повечето отзиви са за полизахарида от 14 серотипа и в последно време за полизахарида от 23 (PPV23). Прегледът на Cochrane препоръчва ваксинация при пациенти на възраст над 65 години и при млади хора със сърдечно-съдова коморбидност. По същия начин, проучване, проведено при пациенти с ХОББ, показва, че намалява риска от пневмония при тези под 65-годишна възраст и с тежка ХОББ, поради което се препоръчва от основните насоки за клинична практика. PPV23 изисква реваксинация на 5 години. По отношение на конюгираната ваксина с 13 серотипа, при възрастни тя не изисква бустер доза и осигурява по-голяма имунологична памет. Тъй като ХОББ създава висок риск от инвазивно пневмококово заболяване и по-голямата част от пациентите са в напреднала възраст, GesEPOC препоръчва пневмококова ваксинация с тази конюгирана ваксина.

Заместителна терапия с алфа-1-антитрипсин (AAT)

При пациенти с белодробен емфизем с тежък дефицит на ААТ и хомозиготен PiZZ фенотип или редки дефицитни варианти е показана заместителна терапия с ААТ. За повече информация се препоръчва да се консултирате с разпоредбите на SEPAR относно споменатото лечение

Нефармакологично лечение

Прекратяване на тютюнопушенето

Лечението на ХОББ трябва да включва спиране на тютюнопушенето. Тъй като той е най-важният рисков фактор за развитието на заболяването, той е най-ефективната и рентабилна мярка при лечението на ХОББ, тъй като подобрява здравето на пациентите и намалява смъртността. Прекратяването на тютюнопушенето забавя развитието на болестта. Подходът към тютюнопушенето има две основни основи: психологическа подкрепа, знание как да се разпознаят характеристиките на пациентите с ХОББ (по-голяма физическа зависимост, висока консумация, по-малко мотивация и др.) И медикаментозно лечение на базата на заместваща терапия с никотин (пластири трансдермални, таблетки, дъвка или инхалация), бупропион и варениклин. За повече информация се препоръчва да се консултирате с наскоро публикуваното ръководство за процедурите на SEPAR относно такова лечение.

Домашна кислородна терапия

Доказано е, че лечението с допълнителен кислород увеличава преживяемостта при пациенти с ХОББ с дихателна недостатъчност.

Неговите показания при пациенти с ХОББ при оптимално лечение са в случаите на PaO2 ≤ 55 mmHg или SpO2 ≤ 88%, или PaO2 = 55-59 mm Hg в покой с SpO2 = 88-89%, когато те показват вторични признаци или симптоми на заболяване хипоксемия (вторична полиглобулия, дясна сърдечна недостатъчност, cor pulmonale, белодробна хипертония, оток, вторичен при сърдечна недостатъчност, аритмии или променен психичен статус, свързан с дихателна недостатъчност). Използването на домашна кислородна терапия се препоръчва поне 16-18 часа на ден.

Има противоречия относно започването на кислородна терапия при пациенти с нощни десатурации или десатурация при натоварване без представяне на изходна дихателна недостатъчност, което може да се има предвид в избрани случаи.

Пациентите трябва да се откажат от пушенето, ако започнат лечение с кислород, но нито едно ръководство за клинична практика не се отнася до нелекуване на пациенти с ХОББ, които продължават да пушат с кислородна терапия; във всеки случай, каквото и да е, е необходимо да се намесим при тютюнопушенето. Някои специалисти започват да добавят кислород месец след спирането на тютюнопушенето.

Дихателна рехабилитация и физическа активност

Както испанската група GesEPOC, така и GOLD препоръчват респираторна рехабилитация, тъй като подобрява диспнеята, толерантността към упражненията и качеството на живот. Доказано е, че намалява броя на хоспитализациите, тревожността и депресията, както и подобрява оцеляването и възстановяването след хоспитализация за обостряне. Трябва да се предлага на всички пациенти, независимо от степента на запушване на въздушния поток.

В момента има много видове програми за рехабилитация, които могат да се адаптират към наличните ресурси.

Неинвазивна вентилационна подкрепа

Понастоящем няма доказателства за започване на вентилационна подкрепа при пациенти със стабилна хиперкапния, но тя може да бъде оценена при пациенти с PaCO2> 55 mm Hg или дневна хиперкапния с нощни десатурации въпреки кислородната терапия или две или повече хоспитализации за тежка дихателна недостатъчност.

Хирургично лечение при ХОББ

Булектомията е показана при пациенти с гигантски були (була, заемаща> 30%) с ограничаваща диспнея, вторична спрямо спонтанни були или вторичен пневмоторакс.

Белодробната трансплантация е показана при силно подбрани пациенти с ХОББ; подобрява белодробната функция, газообмена, толерантността към упражненията и качеството на живот. За повече информация се препоръчва да се консултирате с разпоредбите на SEPAR за трансплантация на бели дробове.

Сред техниките за намаляване на обема има ендоскопски техники (еднопосочни клапи, интрабронхиално приложение на вещества, които разрушават емфиземни области и др.), Които са показали малко подобрение в белодробната функция, симптомите и толерантността към упражненията с цената на увеличаване на честота на обостряния на ХОББ и риск от пневмония. Докато не са налични повече проучвания, понастоящем използването му не се препоръчва, освен в контекста на клинични изпитвания.

Библиография

Каролина Пучаес Манчон

Пулмология на FEA
Пневмологична служба
Болница Хуан Рамон Хименес. Уелва