Служба за детска хирургия, Стара гражданска болница в Гвадалахара "Фрай Антонио Алкалде", Катедра по репродуктивни клиники

чуждестранни

Човешки растеж и детско развитие, CUCS, Университет в Гуадалахара.

* Автор-кореспондент: Яновски Рейес Гилермо
Служба за детска хирургия, Стара гражданска болница в Гуадалахара
"Fray Antonio Alcalde", отдел по репродуктивни клиники
Електронна поща: [имейл защитен]

Резюме

Ключови думи

аспирация, чужди тела, дихателни пътища, педиатрия

Определение за патология

Чуждото тяло идва от латинското "ekstajno" и се определя като нещо чуждо на природата на нещо ([2). Наличие на чужди тела, аспирирани в ларинкса, трахеята и бронхите или погълнати в хранопровода. Това е потенциално фатално събитие ([1])

Наличието на чужди тела представлява инцидент, който обикновено се появява като внезапно събитие при предишно здраво дете с проява на тежки дихателни затруднения, които дори могат да доведат до смърт. ([3])

Това първоначално събитие може да бъде незабелязано от родителите и да има асимптоматично време на латентност, което по-късно се усложнява от лезии, които увеличават заболеваемостта и смъртността [3])

Разпространение

Аспирацията или поглъщането на чужди тела е много честа причина за заболеваемост и смъртност при децата, особено при деца под 2-годишна възраст. През 2000 г. това е причината за 160 смъртни случая и повече от 17 000 посещения в спешна помощ за деца под 14-годишна възраст в САЩ. Смъртта от асфиксия, причинена от аспирация на чуждо тяло, е четвъртата най-честа причина за случайна смърт в Съединените щати. Въпреки че всеки на всяка възраст е изложен на риск от случайно вдишване или поглъщане на чужди тела, децата на възраст между 12 месеца и пет години са по-рискова група. Приблизително 80% от епизодите се наблюдават при деца под 3-годишна възраст, с пикова честота между първите 2 години от живота [1]

Преди 20 век аспирацията на чужди тела е имала смъртност от 24%, но с развитието на техниките за бронхоскопия смъртността намалява драстично [1]

Етиология и рискови фактори

Аспирираните материали се класифицират като органични и неорганични. Първите са най-често срещаните, като фъстъци, боб, царевица, орехи и шам фъстък. От неорганичните, различни метални и пластмасови предмети [3])

Известно е, че популацията, изложена на най-голям риск от случайно вдишване или поглъщане на чужди тела, са деца на възраст между 2 и 5 години, тъй като на тази възраст те са склонни жадно да изследват света. Незрелостта на зъбните редици и липсата на кътници затрудняват правилното дъвчене на определени храни, свързани с все още неподходящата координация на нервно-мускулната система, която се намесва в процеса на преглъщане и защита на дихателните пътища. Въпреки че засяга двата пола, мъжкият пол е по-засегнат със съотношение 2: 1, вероятно поради повишена физическа активност, която ги заобикаля и инстинктивно въвежда предмети в устата им [2].)

Повечето чужди тела при деца са разположени в бронхите, чуждите тела в ларинкса и трахеята са по-редки. Когато обаче става въпрос за големи предмети, с остри или неправилни ръбове, те по-често се настаняват в ларинкса. Това е особено често при деца под 1-годишна възраст. В сравнение с бронхиалните чужди тела, ларинготрахеалните тела са свързани с по-висока заболеваемост и смъртност [1].)

Клинична картина

Представянето на клиничната картина на чужди тела в дихателните пътища зависи от това дали е станало свидетел на събитието, възрастта на детето, вида на аспирирания обект, времето, изминало от събитието, и местоположението на чуждото тяло. Представяне и диагностика през първите 24 часа след аспирацията се среща в приблизително 50–75% от случаите [2].

Децата с тежък респираторен дистрес, цианоза, променен психически статус имат истинска спешна медицинска помощ, която изисква ранно откриване, поддържане на живота и отстраняване на чуждото тяло чрез твърда бронхоскопия [1].)

Класическата триада на хрипове, кашлица и намалено дишане не присъства универсално [1])

Клиничната картина на аспирацията на чуждо тяло има три клинични етапа, които могат да варират във времето и тежестта. След първоначалното събитие на аспирация на чуждо тяло, пациентът изпитва усещане за задушаване, пароксизми на кашлица, невъзможност да говори, гадене и потенциално пълна обструкция на дихателните пътища [1, 2].)

След като защитните рефлекси са уморени и чуждото тяло се настани, пациентът изпитва преходно подобрение, което често води до късна или погрешна диагноза (поради „разрешаването“ на симптомите). Това съответства на безсимптомния или безшумен период. На третия етап се появяват симптоми на потенциални усложнения, които могат да се проявят между минути до месеци след епизода. Те включват кашлица, треска, хемоптиза, пневмония, абсцеси, ателектаза, хемоторакс, пневмоторакс, перфорация, медиастинит, бронхокутанна фистула и дори смърт [1, 2].

Диагностични критерии

Ключовият аспект при диагностицирането на чуждо тяло в аеродигестивния тракт е пълна и подробна история. Задушаване, засвидетелствано от друго лице (обикновено родители или друг възрастен), определено като внезапна поява на кашлица и/или диспнея и/или цианоза при предишно здраво дете, има чувствителност от 76-92% за диагностика на чуждо тяло в дихателните пътища никога не трябва да се подценява, дори при липса на дихателни симптоми [1, 2].)

Неглобуларни чужди тела на ларинкса, частично преграждащи дихателните пътища, налични с дисфония, битонална кашлица, двуфазен стридор и от време на време болка.

Отложена диагноза се поставя при пациенти, които се проявяват със симптоми дни или седмици след аспирацията, обикновено с неспецифични симптоми на инфекция, дистална от чуждото тяло. Те обикновено се проявяват с висока температура и симптоми на пневмония, при липса на анамнеза за аспирация, поради което не се подозира чуждо тяло. Тези пациенти се подобряват с антибиотична терапия, но инфилтратите на рентгенографията на гръдния кош не се разрешават и рецидивите на пневмония са чести.

Други фактори, които допринасят за късна диагноза, са погрешното тълкуване на симптомите като доказателство в подкрепа на диагнозата de novo пневмония, астма, обостряне на астма или бронхиолит.

Клинична диагноза

а) Има три силно предполагащи признака на чуждо тяло на трахеята:

1) „Звуковият шамар“ се открива чрез внимателно изслушване на пациента, докато той диша или кашля с отворена уста, чувайки удара на чуждото тяло по стените на трахеята.

2) „Осезаем удар“ е еквивалент на тактилната тръпка от сърдечни шумове, при която при поставяне на пръст върху дихателната тръба се усеща ударът на чуждото тяло при движение вътре в него.

3) "Астматоидно хрипове" е хрипове, които се чуват директно или със стетоскопа на нивото на трахеята и почти не се откриват в гърдите.

б) Ако се открие стридор, той може да бъде двуфазен, ако чуждото тяло е в екстраторакалния трахея или експираторен, ако е в интраторакалния трахея.

в) Дисфонията не е толкова честа, както при локализацията на ларинкса и тежестта на дихателния дистрес зависи от размера на чуждото тяло и способността му да се съобрази с анатомията на трахеята.

г) Обструкцията на дихателните пътища може да бъде пълна и спешната трахеостомия може да бъде напълно безполезна. По този начин големи, кръгли или сферични обекти могат да бъдат потенциално смъртоносни.

д) Бронхиалните чужди тела се проявяват с кашлица, стридор и/или хрипове при издишване, намален прием на въздух към засегнатия бял дроб и дихателен дистрес, който се различава по тежест. Чуждото тяло често има тенденция да мигрира или да се движи, така че пациентът трябва да бъде изслушван многократно.

е) Чужди тела, заседнали в хранопровода, могат да се проявят с различни симптоми: гадене, хиперсаливация, повръщане, хематемеза, коремна болка, непоносимост към оралния път и одинофагия. Понякога чуждо тяло в хранопровода може да причини външно компресиране на трахеята и да причини дихателни симптоми, които могат да се интерпретират като чуждо тяло в дихателните пътища.

Образна диагностика

Рутинното проучване е РА или АР и рентгенография на гръдния кош в страни. Ако има съмнение за чуждо тяло в хипофаринкса, ларинкса или трахеята, PA или AP и страничните изгледи на шията са полезни. Често се изискват проекции в инспирация, принудително издишване, в страничен декубитус или включително корема. Флуороскопските изследвания могат да бъдат полезни за динамична оценка на дихателните пътища [3, 6], но радиацията е значително по-висока.

Известно е, че практически всеки обект може да бъде видим, независимо от неговата радиопрозрачност или радиопропускливост, ако е заобиколен от въздух. Контрастът между обекта и околната тъкан определя неговата видимост. Материали като стъкло или алуминий имат плътност, подобна на костната. Плътността и дебелината влияят еднакво на видимостта; тънко алуминиево фолио може да се открие по-лесно отстрани, отколкото отпред.

Диагнозата на чуждо тяло не трябва да се основава само на рентгенографски критерии, с изключение на очевидно рентгеноконтрастни материали. Чувствителността и специфичността на рентгеновите лъчи при диагностицирането на чужди тела варират в литературата. Нормалната рентгенова снимка на гръдния кош не изключва диагнозата аспирация на чуждо тяло. В ретроспективна поредица от 1068 случая на деца с аспирирани чужди тела, рентгенови снимки в нормални граници са открити в почти 2/3 от случаите.

Чуждите тела причиняват определени реакции в околната тъкан, които позволяват да се направи извод за тяхното присъствие, въпреки че то не се вижда. Когато чуждо тяло се помещава в изходен бронх, чуждото тяло действа като байпасен клапан, позволявайки на въздуха да влезе вдъхновено, когато бронхите се разширят, но не и да го напусне във фазата на издишване, когато се свиват. Този експираторен колапс води до улавяне на въздуха.

Рентгенографиите ще бъдат нормални при вдишване, но при издишване ще се наблюдава хиперинфлация от засегнатата страна, с контралатерално отклонение на медиастинума (знак на Холцкнехт). Когато запушването е тежко или ако пациентът се изследва дни до седмици след аспирацията, както влизането, така и излизането на въздуха ще бъдат ограничени, като се наблюдава колапс или ателектатичен бял дроб.

Усложнения и първоначална прогноза

Усложненията са свързани с естеството на чуждото тяло и забавянето на диагнозата и отстраняването му, може да варира от бронхиална стеноза, повтарящи се инфекции, разрушаване на белодробна тъкан, абсцес на белия дроб, бронхиектазии, бронхопулмонална фистула, усложнения, вторични за хипоксия като мозъчно увреждане ., припадъци и смърт [2].)

Когато има пълна обструкция на дихателните пътища (невъзможност за говорене или кашлица), трябва да се извършват компресии на гръдния кош и удари в гърба, ако става дума за бебе и маневра на Heimlich при по-възрастни пациенти. От друга страна, тези маневри не трябва да се извършват, когато детето е в състояние да говори или кашля, тъй като това може да премине от частична пречка до пълна пречка.

Предупредителни знаци, тези, които показват тежестта на заболяването

Силен задух, който може да доведе до смърт, дисфония, невъзможност да се говори или кашлица, гадене, хиперсаливация, повръщане, хематемеза, коремна болка, непоносимост към оралния път и одинофагия.

Когато се постави ранна диагноза на чуждо тяло по дихателните пътища, обикновено са нанесени малки увреждания на дихателните пътища и белодробния паренхим. Колкото по-дълго се задържа чуждото тяло, толкова по-вероятно има усложнения (ателектаза, следоструктивна пневмония, медиастинит, бронхокутанна фистула и дори смърт). Чуждо тяло, причиняващо повтаряща се или хронична дистална инфекция, може да доведе до образуване на бронхиектазии. Това усложнение трябва да се лекува след отстраняване на чуждото тяло. Културите, получени по време на бронхоскопия, показват кой е антибиотикът за избор за лечение на заразени области на бронхиектазии.

Диференциална диагностика

Трябва да се прави диференциална диагноза с инфекциозни патологии като пневмония, астма, обостряния на астмата, бронхиолит [1])

Параклинични изпити

Не се препоръчва да се вземат кръвни продукти на непълнолетния със съмнение за аспирация на чуждо тяло в дихателните пътища. Други проучвания, като компютърна томография и ядрено-магнитен резонанс, рядко допринасят за диагнозата, изискват сътрудничество на пациента (което е трудно за постигане при малки деца) и забавят диагностиката и лечението [1].

План за управление

Определете диагностичната сигурност, изключете наличието на усложнения, установете тежестта на състоянието и обмислете различни терапевтични алтернативи.

Тези три аспекта винаги трябва да се вземат предвид

• Положителна медицинска история за аспирация/поглъщане на чуждо тяло

• Положителен или силно подозрителен физически преглед

Избраното лечение е бърза ендоскопска екстракция, осигуряваща най-добрите условия за безопасност на пациента. Освен ако пациентът има пълна обструкция на дихателните пътища, операцията може да бъде отложена, докато решението за отвеждането на пациента в операционната не бъде обсъдено задълбочено с необходимия персонал. Хирургическите инструменти трябва да бъдат прегледани предварително и трябва да бъдат на разположение в същата операционна зала [1, 2, 3].)

Трахеобронхиалното дърво трябва да се изследва във всички случаи, при които се подозира аспирация на чуждо тяло. Заболеваемостта и смъртността се увеличават, ако бронхоскопската оценка се забави [1, 2, 3].)

За да се отведе пациент на операция, се вземат предвид два от трите аспекта: (поне два трябва да са положителни)

• Положителна анамнеза за аспирация/поглъщане на чуждо тяло

• Положителен или силно подозрителен физически преглед

Ако има два положителни критерия от трима, пациентът трябва да бъде отведен на твърда бронхоскопия, която е избраното диагностично и терапевтично средство.Според Американското торакално общество Б. При повечето обстоятелства отстраняването на чужди тела и абнормна тъкан трябва с помощта на твърд бронхоскоп ”[1, 2, 3])

Твърдата бронхоскопия позволява контрол на дихателните пътища, адекватна визуализация, манипулация на обекта с различни форцепси и управление на лигавично кървене [1, 2, 3]) Торакотомия понякога се посочва в редки случаи, при които чужди тела се идентифицират, но не могат да бъдат отстранени или се екстрахира с твърда бронхоскопия [1, 2, 3].

Отстраняването на чужди тела трябва да се извършва от опитен оператор. Отлепването на чужди тела или фрагменти от тях към изходния бронх или контралатералния бял дроб е летално усложнение, ако първоначално ангажираният бронх остане запушен от възпаление или остатъчно чуждо тяло [1, 2, 3].

След отстраняване на чуждото тяло, трахеобронхиалното дърво трябва да бъде оценено за други чужди кожи или остатъчни фрагменти. Ако чуждото тяло е задържано достатъчно дълго, за да причини инфекция, трябва да се вземат грамова проба и култура през бронхоскопа, за да се насочи управлението на антибиотиците. Ако клиничните и рентгенографски симптоми продължават след отстраняване на чуждото тяло и овладяване на инфекцията, бронхоскопията трябва да се повтори в търсене на остатъчни фрагменти или друго първоначално неидентифицирано чуждо тяло [1, 2, 3].

Сложност и място на грижа

Пациентът със снимка на чужди тела в горния аеродигестивен тракт, приет от спешната служба, се оценява в триаж (метод за спешна медицина и медицина за бедствия за подбор и класификация на пациентите въз основа на приоритетите на грижите, привилегировал възможността за оцеляване, според терапевтични нужди и налични ресурси, следователно се опитва да избегне забавянето на грижите за пациента, което би влошило прогнозата им поради забавянето на грижите им.), откъдето те са изпратени за оценка и спешно управление от педиатрията или оториноларингологията в зависимост от тежестта на състояние, управлението може да продължи в нашата институция или в друга, ако имат техническа и медицинска помощ [1, 3].

Специфична защита

Не позволявайте боравене с малки предмети или семена на деца под петгодишна възраст, избягвайте внезапни призиви за внимание, особено когато предметите се носят към устата, тъй като това насърчава дихателната координация с плач и дълбоко вдъхновение от чуждото тяло. Избягвайте да боравите с балони, дори при по-големи деца [3].

Образованието на родителите е важно, за да се избягват предмети и храни, които представляват по-голям риск. Дизайнът на играчки и други продукти за деца, както и тяхното законодателство, конституция, ще представлява допълнителна стъпка за предотвратяване на тези произшествия [3].