, Д-р,

  • Медицински колеж Сидни Кимел в университета Томас Джеферсън
  • Немур/Алфред И. Дюпонска детска болница

дехидратация

  • Аудио (0)
  • Калкулатори (1)
  • Изображения (0)
  • 3D модели (0)
  • Маси (3)
  • Видео (0)

Дехидратацията продължава да бъде основна причина за заболеваемост и смъртност при кърмачета и малки деца по целия свят. Дехидратацията е симптом или признак на друго разстройство, най-често диария. Кърмачетата са особено податливи на неблагоприятните ефекти на дехидратацията поради по-високите им нужди от базална течност (от по-висок метаболизъм), по-големи загуби от изпарение (от по-висока телесна повърхност към съотношението на обема) и неспособност да комуникират с жажда или получаване на течности.

Етиология

Дехидратацията е резултат от

Повишена загуба на течности

Намален прием на течности

Най-честият източник на повишена загуба на течности е храносмилателният тракт - от повръщане или диария (например, гастроентерит). Други източници са бъбречни (напр. Диабетна кетоацидоза), кожни (напр. Прекомерно изпотяване, изгаряния) и изтичане в трето пространство (напр. До чревния лумен при чревна обструкция или илеус).

Намаленият прием на течности е често срещан по време на леки заболявания, като фарингит, или по време на сериозни заболявания от всякакъв вид. Намаленият прием на течности е особено проблематичен, когато детето повръща или когато треска, тахипнея или и двете увеличават нечувствителните загуби. Това може да е и знак за изоставяне.

Патофизиология

Всички видове загубени течности съдържат електролити в различни концентрации, така че и те се губят до известна степен. Точното количество и вид загуба на електролит варира в зависимост от причината (напр. Значителни количества бикарбонат могат да бъдат загубени при диария, но не и при повръщане). Изгубената течност обаче винаги съдържа по-ниска концентрация на натрий от плазмата. Следователно, при липса на каквото и да е заместване на течности, серумният натрий е повишен (хипернатриемия).

Хипернатриемията кара водата да преминава от вътреклетъчното и интерстициалното пространство към вътресъдовото пространство, като помага, поне временно, да поддържа съдовия обем. При заместване на хипотонична течност (напр. С чешмяна вода) серумният натрий може да се нормализира, но може и да намалее (хипонатриемия). Хипонатриемията води до изместване на част от течността извън интраваскуларното пространство в интерстициума за сметка на съдовия обем.

Знаци и симптоми

Симптомите и признаците на дехидратация варират в зависимост от степента на дефицит (вж. Клинични корелати на дехидратацията) и от нивото на серумния натрий. Поради изместване на течността извън интерстициума в съдовото пространство, деца с хипернатриемия се появи по-болни (например с много сухи лигавици, пастообразен вид на кожата) за определена степен на загуба на вода, отколкото деца с хипонатриемия. Децата с хипернатриемия обаче имат по-добра хемодинамика (напр. По-малко тахикардия и по-добро отделяне на урина) от децата с хипонатриемия, при които течността се е изместила извън на съдовото пространство. Дехидратираните деца с хипонатриемия могат да изглеждат само леко дехидратирани, но всъщност са по-близки до хипотонията и сърдечно-съдовия колапс, отколкото децата с подобна дехидратация, но високи или нормални концентрации на натрий.

Клинични корелати на дехидратацията

Дефицит на течности в mL/kg (процент от телесното тегло) *

Типично минимални находки, но могат да имат леко суха устна лигавица, повишена жажда и леко намалено отделяне на урина

Суха устна лигавица, тахикардия, олигурия или анурия, летаргия, хлътнали очи и фонтанели, загуба на тургор на кожата

Както при умерения, по-бърз и нишковиден пулс, отсъствие на сълзи, цианоза, тахипнея, забавено капилярно зареждане, хипотония, петниста кожа, кома

* Не са установени стандартни оценки за деца между ранна и юношеска възраст. В тези възрастови групи клиницистите трябва да изчислят стойности между тези на кърмачета и юноши въз основа на тяхната клинична преценка.

† Тези резултати са за пациенти със серумно ниво на натрий в нормални граници; клиничните прояви могат да се различават при хипернатриемия и хипонатриемия.

Диагноза

По принцип дехидратацията се определя, както следва:

Леко: няма хемодинамични промени (около 5% от телесното тегло при кърмачета и 3% при юноши)

Умерена: тахикардия (около 10% от телесното тегло при кърмачета и 6% при юноши)

Тежка: хипотония с нарушена перфузия (приблизително 15% от телесното тегло при кърмачета и 9% при юноши)

Използването на комбинация от симптоми и признаци обаче за оценка на дехидратацията е по-точен метод, отколкото използването на единичен сигнал.

Друг начин за оценка на степента на дехидратация при остро дехидратирани деца е чрез промяна на телесното тегло; всяка краткосрочна загуба на тегло> 1%/ден се предполага, че представлява дефицит на течности. Този метод обаче зависи от познаването на точно, скорошно тегло преди заболяването. Родителските оценки обикновено са неадекватни; грешка от 1 кг при 10 кг дете определя 10% грешка в изчисления процент на дехидратация, разликата между лека и тежка дехидратация.

Лабораторните тестове обикновено са запазени за деца с умерени или тежки състояния, при които електролитните нарушения (напр. Хипернатриемия, хипокалиемия, ацидоза или метаболитна алкалоза) са по-чести и за деца, които се нуждаят от IV течна терапия. Други лабораторни аномалии при дехидратация са относителна полицитемия в резултат на хемоконцентрация, повишен азот в уреята в кръвта и повишена плътност на урината.

Лечение

Подмяна на течности (през устата, ако е възможно)

Най-добре е да се подходи към лечението на дехидратация, като се разгледа отделно следното:

Изисквания за подмяна на вода

Изисквания за поддръжка

Обемът (напр. Количество течност), съставът и скоростта на попълване се различават за всеки. Формулите и оценките, използвани за определяне на терапевтични параметри, осигуряват отправна точка, но лечението изисква непрекъснато проследяване на жизнените показатели, клиничния външен вид, отделянето на урина, теглото и понякога серумни концентрации на електролити.

Американската педиатрична академия и СЗО препоръчват орална заместителна терапия за лека и умерена дехидратация. Децата с тежка дехидратация (напр. Доказателства за нарушение на кръвообращението) трябва да получават IV течности. Деца, които не могат или не желаят да пият, или такива с повтарящо се повръщане, могат да приемат течности през устата в малки, чести обеми, интравенозно или през назогастрална сонда (вж. Орална рехидратация: разтвори).

Възраждане

Пациентите с признаци на хипоперфузия трябва да получават заместване на течности с болуси на изотонична течност (напр. 0,9% физиологичен разтвор или лактатен разтвор на Рингер). Целта е да се възстанови достатъчен обем на кръвта за възстановяване на кръвното налягане и перфузия. Фазата на попълване трябва да намали умерената или тежка дехидратация до дефицит от около 8% от телесното тегло. Ако дехидратацията е умерена, 20 ml/kg (2% от телесното тегло) се прилага интравенозно за 20-30 минути, намалявайки дефицита с 10 до 8%. Ако дехидратацията е тежка, може да са необходими 3 болуса от 20 ml/kg (6% от телесната вода). Крайната точка на фазата на реанимация с течности или крайната точка се достига, когато периферната перфузия и кръвното налягане са възстановени и сърдечната честота се нормализира (при афебрилно дете).

Попълване на дефицита

Общият обем на дефицита се изчислява клинично, както е описано по-горе. Дефицитът на Na обикновено е около 60 mEq/L (60 mmol/L) дефицит на течности, а дефицитът на калий обикновено е около 30 mEq/L (30 mmol/L) дефицит на течност. Фазата на реанимация трябва да е намалила умерена или тежка дехидратация до дефицит от около 8% от телесното тегло; Този оставащ дефицит може да бъде заменен чрез осигуряване на 10 ml/kg/час (1% от телесното тегло/час) за 8 часа. Тъй като 0,45% физиологичен разтвор има 77 mEq натрий на литър (77 mmol/L), това обикновено е подходяща течност, особено при деца с диария, тъй като съдържанието на електролит в диарията обикновено е 50 до 100 mEq/L (50 до 100 mmol/L-виж Очакван дефицит на електролит въз основа на причината); може да се използва и физиологичен разтвор (0,9%). Заместването на калий (обикновено чрез добавяне на 20 до 40 mEq [20 до 40 mmol/L] калий на литър приложена течност) не трябва да започва, докато не се установи адекватно отделяне на урина.

Дехидратация при новородени със значителна хипернатриемия (напр. Серумен натрий> 160 mEq/L [> 160 mmol/L]) или хипонатриемия (напр. Серумен натрий 120 mEq/L [

Едновременни загуби

Обемът на едновременните загуби (напр. Измерване на изхода на назогастралната сонда, катетри, изпражнения) трябва да се измерва директно или да се изчислява (напр. 10 ml/kg за изпражнения с диария). Замяната трябва да бъде милилитър по милилитър на подходящи интервали в зависимост от скоростта и големината на загубата. Едновременните загуби на електролит могат да бъдат изчислени въз основа на източника или причината (вж. Прогнозен дефицит на електролит по причина). Загубите на електролит в урината варират в зависимост от приема и болестния процес, но е възможно да се измери дали електролитните нарушения не реагират на заместваща терапия.

Изисквания за поддръжка

Основните метаболитни нужди на хидроелектролитите също трябва да бъдат взети под внимание. Изискванията за поддръжка са свързани с метаболизма и се влияят от телесната температура. Нечувствителните загуби (загуба на свободна вода чрез изпаряване от кожата и дихателните пътища) представляват около една трета от общата поддържаща вода (малко повече при бебета и по-малко при юноши и възрастни).

Рядко обемът трябва да бъде точно определен, но като цяло трябва да се опитате да доставите обем вода, който не изисква бъбреците да концентрират или разреждат значително урината. Най-често срещаната оценка е формулата на Holliday-Segar, която използва теглото на пациента за изчисляване на метаболитния изход в kcal/24 часа, което е приблизително необходимо за течности в mL/24 часа (вижте формулата на Holliday-Segar за изчисляване на нуждите от поддържаща течност на базата на теглото) . По-сложни изчисления се изискват рядко (например тези, които използват телесна повърхност).

Тези обеми поддържаща течност могат да се прилагат в отделна едновременна инфузия, така че скоростта на инфузия да може да се регулира за попълване на дефицити и съпътстващи загуби и независимо да се регулира скоростта на поддържащата инфузия.

Изходните оценки също се влияят от треска (всяка степен> 37,8 ° C предполага 12% увеличение), хипотермия и активност (напр. Повишаване с хипертиреоидизъм или епилептичен статус, намаляване на кома).

Традиционният подход за изчисляване на състава на поддържащите течности също се основава на формулата на Holliday-Segar. Според тази формула пациентите се нуждаят

Натрий: 3 mEq/100 kcal/24 часа (3 mEq/100 ml/24 часа)

Калий: 2 mEq/100 kcal/24 часа (2 mEq/100 ml/24 часа)

(Забележка: 2 до 3 mEq/100 ml представлява 20 до 30 mEq/L [20 до 30 mmol/L].)

Това изчисление показва, че поддържащата течност трябва да се състои от 0,2 до 0,3% физиологичен разтвор с 20 mEq/L (20 mmol/L) калий в 5% разтвор на декстроза. Други електролити (напр. Магнезий, калций) не се добавят рутинно. Обикновено серумната осмоларност контролира освобождаването на ADH от момент на момент. Ако степента на дехидратация при дете е достатъчно тежка, антидиуретичният хормон (ADH) се освобождава в отговор на съдовия обем, а не на осмоларността (не-осмотично освобождаване на ADH). Съвременната литература предполага, че хоспитализираните дехидратирани деца, получаващи 0,2% физиологичен разтвор за поддържащи течности, понякога развиват хипонатриемия. Това развитие вероятно се дължи на освобождаването на ADH, свързано с обема, както и на значителни количества ADH, секретирани спрямо стимули (напр. Стрес, повръщане, дехидратация, хипогликемия). ADH причинява по-голямо задържане на свободна вода. Ятрогенната хипонатриемия може да бъде по-голям проблем за най-тежко болните деца и тези, хоспитализирани след операция, по време на която стресът играе основна роля.

Поради тази възможност за ятрогенна хипонатриемия, много центрове използват по-изотонична течност като 0,45% или 0,9% физиологичен разтвор за поддържане при дехидратирани деца. Тази промяна също така носи предимството, че позволява използването на същата течност да замести текущите загуби и нуждите от поддръжка на доставката, опростявайки администрацията. Въпреки че подходящата течност остава противоречива, всички клиницисти са единодушни, че важният момент е да се следи отблизо дехидратираните пациенти, получаващи интравенозни течности, дори с проследяване на нивата на серумния електролит.