терапевтичен

В
В 		В

Моят SciELO

Персонализирани услуги

Списание

  • SciELO Analytics
  • Google Scholar H5M5 ()

Член

Индикатори

  • Цитирано от SciELO
  • Достъп

Свързани връзки

  • Цитирано от Google
  • Подобно в SciELO
  • Подобно в Google

Дял

Испански вестник за храносмилателни заболявания

версия В отпечатана ISSN 1130-0108

Rev. esp. болен копае.V обр.96В бр.1В МадридВ януариВ 2004

Храносмилателна система. Фондация за болница Alcorcán. Мадрид

Ключови думи: Коелстаза. Ултрасонография. Холангио-панкреатография. Пруритус. Урсодезоксиголова киселина.

ВЪВЕДЕНИЕ

Холестазата е дефект в жлъчната екскреция, понякога придружен от клинични симптоми и признаци като сърбеж и жълтеница и биохимични нарушения като повишена алкална фосфатаза (FA) (1).

Прави се разлика между интрахепатална и екстрахепатална холестаза, в зависимост от това къде се намира изменението на жлъчния поток. В първия случай местоположението може да бъде разположено навсякъде между цитоплазмата на хепатоцитите и жлъчните пътища със среден калибър (100-400 µm). При екстрахепатална холестаза обструктивната лезия се открива в големите жлъчни пътища. В повечето случаи това се дължи на литиаза или панкреасно-жлъчни тумори, включително ампуломи или хиларна аденопатия (1).

ПРИЧИНИ ЗА ИНТРАХЕПТИЧНА ХОЛЕСТАЗА

1. Група от тези причини е включена в наименованието на синдроми на изчезващите жлъчни пътища. Най-често срещаните са (фиг. 1):

В. автоимунен холангит описва специфична група пациенти, при които има клинични и биохимични критерии за холестаза и хистология, съвместими с PBC, но с отрицателни AMA антитела. ANA и/или ASMA антитела присъстват в до 95% от случаите, а антителата са описани срещу подтип карбоанхидраза (CA-II), ензим, присъстващ в епитела на жлъчния канал на пациентите (7,8) . Трябва да се прави диференциална диагноза със синдроми на припокриване (CBP/HAI и CEP/HAI).

Г. The идиопатична дуктопения за възрастни засяга предимно млади възрастни. Има клинични и биохимични данни за холестазата и констатацията при чернодробна биопсия на изчезване на жлъчката, септалните и междуребрените канали в повече от 50% от порталните пътища (9,10).

Д. отхвърляне на присадката след чернодробна трансплантация (12).

G. Приблизително 10% от пациентите с лимфом развиват жълтеница, вторична на дуктопения и перидуктална фиброза (13).

2. В много случаи холестазата е свързана с чернодробни токсини или метаболитни нарушения:

Б. Холестаза на бременността. Има два вида нарушения по време на бременност, свързани с холестаза: хиперемезис гравидарум и интрахепатална холестаза на бременността (16).

° С. Общо парентерално хранене. Механизмът, по който TPN може да причини холестаза, е множество: прилагането на концентрирани разтвори на глюкоза и аминокиселини намалява жлъчния поток; гладуването намалява отделянето на жлъчни киселини; бактериален свръхрастеж; и възможното съжителство на инфекции и лекарствена токсичност (11).

А. В вирусен хепатит удължената холестаза от HAV, HBV и CMV са свързани. До 20% от трансплантираните пациенти с хроничен хепатит В развиват прогресивна холестаза, която прогресира до чернодробна недостатъчност, наречена фиброзиращ холестатичен хепатит (17).

Б. Холестазата може да бъде доминираща черта и при двете автоимунен хепатит, както при алкохолен хепатит.

5. Повтаряща се доброкачествена интрахепатална холестаза. Това е рядко заболяване, характеризиращо се с повтарящи се епизоди на холестаза, разделени от асимптоматични периоди. Между 10-15% от пациентите имат фамилна анамнеза и тя изглежда е наследена рецесивно (18).

КЛИНИЧНА СОЗНАТА НА ХОЛЕСТАЗА

ДИАГНОСТИЧНО СЪОТНОШЕНИЕ КЪМ ХОЛЕСТИЧНА БОЛЕСТ

Ако AMA са отрицателни, ще се посочи CPRM или ERCP, за да се изключи съществуването на CEP (4).

УПРАВЛЕНИЕ НА ТЕРАПИЯТА НА ХОЛЕСТАЗА

ЛЕЧЕНИЕ НА ПЕРУРИТ

Фенобарбитал се използва при единични нощни дози, увеличаващи се до максимум 100 mg. Поради своя седативен ефект, той не трябва да се прилага през деня или на пациенти с чернодробна енцефалопатия. Клиничните изпитвания включват малък брой пациенти и тяхната ефикасност отстъпва на рифампицин (32). Следователно използването му понастоящем не може да бъде препоръчано.

Ензимният индуктор флумецинол, в доза от 600 mg/ден в продължение на три седмици, показва малка полза от плацебо при лечението на сърбеж на холестаза (33).

Опиоидни антагонисти като налоксон i.v. (0,2 µg/kg/минута x 24 часа), перорален налмефен (60-120 mg/ден) и перорален налтрексон (50 mg/ден) облекчават сърбежа на холестазата (30-32). Тези резултати показват, че пероралното приложение на налмефен може да бъде ефективно, въпреки че няма контролирани клинични проучвания, които да потвърдят тази възможност.

Трансплантацията на черен дроб е показана в случаи на дезактивиране на сърбеж, който не реагира на други мерки, води до бързо разрешаване на сърбежа и лекува основното заболяване (17).

ЛЕЧЕНИЕ НА МАЛАБОРСОРЦИЯ

ЛЕЧЕНИЕ НА ОСТЕОПЕНИЯ И ЛИПОСОЛБУТНИ ВИТАМИНИ

ЛЕЧЕНИЕ НА ОСТЕОПЕНИЯ

ПРОМЯНА НА ЛИПИДНИЯ МЕТАБОЛИЗЪМ

ЛЕЧЕНИЕ НА ХЕПАТОЦЕЛИНАРНА НЕУСТОЙЧИВОСТ

Пациенти с напреднали холестатични заболявания, в циротичен стадий, могат да развият симптоми и признаци на чернодробна недостатъчност, като асцит, спонтанен бактериален перитонит, чернодробна енцефалопатия, кървене от варикоза на хранопровода. Управлението е подобно на това, използвано при други етиологии на чернодробната недостатъчност.

ЛЕЧЕНИЕ НА АСТЕНИЯ

СПЕЦИФИЧНИ ЛЕЧЕНИЯ ЗА НАЙ-ЧЕСТИТЕ ХОЛЕСТИЧНИ САНДРОМИ

Трансплантацията на черен дроб е показана при пациенти с PBC с билирубин> 6 mg/dl, признаци на портална хипертония (асцит, енцефалопатия, стомашно-чревно кървене) или които развиват хепатокарцином (40).

При автоимунен холангит UDCA води до биохимично подобрение (макар и без ефект върху оцеляването) (47). Някои от тези пациенти с автоимунен холангит се припокриват с автоимунен хепатит и се подобряват биохимично със стероиди (самостоятелно или с азатиоприн). Не са описани маркери, които да различават отговорилите на UDCA или имуносупресията, така че лечението се основава на хистологични находки (49-53). В напреднали случаи има възможност за чернодробна трансплантация.

По отношение на идиопатичната дуктопения за възрастни, въпреки че UDCA може да подобри биохимията, няма достатъчно проучвания, които да я препоръчат (54). В останалата част от холестазата трябва да се започне специфично лечение, като имуносупресори при GVHD и при отхвърляне на чернодробна трансплантация, химиотерапия при болест на Ходжкин и отнемане на потенциално хепатотоксичното лекарство при холестаза от фармакологичен произход (55).

БИБЛИОГРАФИЯ

2. Каплан ММ. Първична билиарна цироза. N Engl J Med 1996; 335: 1570-80. [Връзки]

4. Reshef R, Sbeit W, Lachter L. Енигмата на хроничната холестаза при възрастни. IMAJ 2002; 4: 449-53. [Връзки]

5. Лудвиг Дж. Първичен склерозиращ холангит с малък канал. Semin Liver Dis 1991; 11: 11-7. [Връзки]

6. Ъгъл P, Lindor KD. Първичен склерозиращ холангит. Хепатология 1999; 30: 325-32. [Връзки]

7. Lacerda MA, Ludwig J, Dickson ER, Jorgensen RA, Lindor KD. Антимитохондриална антитела-отрицателна първична билиарна цироза. Am J Gastroenterol 1995; 90: 247-9. [Връзки]

8. Gordon SC, Quattrociocchi-Longe ™, Khan BA, Kodali VP, Chen J, Silverman AL, et al. Антитела срещу карбоанхидраза при пациенти с имунни холангиопатии. Гастроентерология 1995; 108: 1802-9. [Връзки]

9. Moreno A, Carreà ± o V, Cano A, Gonzà Idlez C. Идиопатична билиарна дуктопения при възрастни без симптоми на чернодробно заболяване. N Engl J Med 1997; 336: 835-8. [Връзки]

10. Ludwig J. Идиопатична дуктопения за зряла възраст: актуализация. Mayo Clin Proc 1998; 73: 285-91. [Връзки]

11. Mc Gill JM, Kwiatkowski AP. Холестатични чернодробни заболявания при възрастни. Am J Gastroenterol 1998; 93: 684-91. [Връзки]

12. Demetris AJ. Имунен холангит: отхвърляне на чернодробен алографт и заболяване присадка срещу гостоприемник. Mayo Clin Proc 1998; 73: 367-79. [Връзки]

13. Perera DR, Greene ML, Fenster LF. Холестаза, свързана с екстрабилиарна болест на Ходжкин. Доклад за три случая и преглед на четири други. Гастроентерология 1974; 67: 680-5. [Връзки]

14. Ishak KG, Zimmerman HJ. Морфологичен спектър на индуцирано от лекарството чернодробно заболяване. Gastroenterol Clin North Am 1995; 24: 759-86. [Връзки]

15. De Leve LD, Kaplowitz N. Механизми на лекарствено-индуцирано чернодробно заболяване. Gastroenterol Clin North Am 1995; 24: 787-810. [Връзки]

16. Lammert F, Marschall HU, Glantz A, Matern S. Интрахепатална холестаза на бременността: молекулярна патогенеза, диагностика и лечение. J Hepatol 2000; 33: 1012-21. [Връзки]

17. Mason AL, Wick M, White HM, Benner KG, Lee RG, Regenstein F, et al. Повишена експресия на хепатоцити при транскрипция на вируса на хепатит В при пациенти с характеристики на фиброзиращ холестатичен хепатит. Гастроентерология 1993; 105: 237-44. [Връзки]

18. Riely CA. Фамилни интрахепатални холестатични синдроми. Semin Liver Dis 1987; 7: 119-33. [Връзки]

19. Kim WR, Ludwig J, Lindor KD. Различни форми на холестатични заболявания, включващи малки жлъчни пътища при възрастни. Am J Gastroenterol 2000; 95: 1130-8. [Връзки]

21. Springer J, Cauch-Dudek K, O'Rourke K, Wanless IR, Heathcote EJ. Безсимптомна първична билиарна цироза: изследване на нейната естествена история и прогноза. Am J Gastroenterol 1999; 94: 47-53. [Връзки]

22. Poupon R, Chazouilleres O, Poupon RE. Хронични холестатични заболявания. J Hepatol 2000; 32 (Suppl 1): 129-40. [Връзки]

23. Aithal GP, Rawlins MD, Day CP. Клинична диагностична скала: полезен инструмент за оценка на съмнения за хепатотоксични нежелани лекарствени реакции. J Hepatol 2000; 33: 949-52. [Връзки]

24. Datta DV, Sherlock S. Холестирамин за дългосрочно облекчаване на сърбежа, усложняващ интрахепаталната холестаза. Гастроентерология 1966; 50: 323-32. [Връзки]

25. Jschoenfield L, Sjovall J, Perman E. Жлъчни киселини върху кожата на пациенти с сърбежни хепатобилиарни заболявания. Природа 1967; 213: 93-8. [Връзки]

26. Ghent CN, Bloomer JR, Klatskin G. Повишаване на нивата на жлъчните киселини в кожната тъкан при холестаза при човека: Връзка със серумните нива и сърбежа. Гастроентерология 1977; 73: 1125-30. [Връзки]

27. Гент CN. Пруритусът на холестазата е свързан с ефектите върху въздействието на жлъчните соли върху черния дроб, а не върху кожата. Am J Gastroenterol 1987; 82: 117-8. [Връзки]

28. Джоунс Е.А., Бергаса Н.В. Пруритусът на холестазата и опиоидната система. JAMA 1992; 268: 3359-62. [Връзки]

29. Джоунс Е, Бергаса Н. Пруритусът на холестазата. Хепатология 1999; 29: 1003-6. [Връзки]

30. Bergasa NV, Alling DW, Talbot TL, et al. Ефекти от инфузиите на налоксон при пациенти с пруритус на холестаза. Двойно сляпо, рандомизирано, контролирано проучване. Ann Intern Med 1995; 123: 161-7. [Връзки]

31. Bergasa NV, Schmitt JM, Talbot TL, et al. Отворено изпитване на перорална терапия с налмефен за сърбеж на холестаза. Хепатология 1998; 27: 679-84. [Връзки]

32. Terg R, Coronel E, Sorda J, et al. Ефикасност и безопасност на перорално лечение с налтрексон при сърбеж на холестаза, кръстосано, двойно сляпо, плацебо контролирано проучване. J Hepatol 2002; 37: 717-22. [Връзки]

33. Ghent CN, Carruthers SG. Лечение на сърбеж при първична билиарна цироза с рифампин. Резултати от двойно-сляпо, кръстосано, рандомизирано проучване. Гастроентерология 1988; 94: 488-93. [Връзки]

34. Podesta A, López P, Terg R, Villamil F, Flores D, Mastai R, et al. Лечение на сърбеж на първична билиарна цироза с рифампицин. Dig Dis Sci 1991; 36: 216-20. [Връзки]

35. Bachs L, Pares A, Elena M, Piera C, Rodes J. Сравнение на рифампицин с фенобарбитон за лечение на сърбеж при билиарна цироза. Lancet 1989; 1: 574-6. [Връзки]

36. Търнър IB, MD Rawlins, Wood P, James OF. Флумецинол за лечение на сърбеж, свързан с първична билиарна цироза. Aliment Pharmacol Ther 1994; 8: 337-42. [Връзки]

37. Raderer M, M,jller C, Scheithauer W. Ondansetron за сърбеж поради холестаза. N Engl J Med 1994; 330: 1540. [Връзки]

38. Schwörer H, Ramadori G. Подобряване на холестатичния пруритус от ондансетрон. Lancet 1993; 341: 1277 (Писмо). [Връзки]

39. Muller C, Pongratz S, Pidlich J, Penner E, Kaider A, Schemper M, et al. Лечение на сърбеж при хронично чернодробно заболяване с 5-хидрокситриптаминов рецептор антагонист тип 3 ондансетрон: рандомизирано, плацебо контролирано, двойно-сляпо кръстосано проучване. Eur J Gastroenterol Hepatol 1998; 10: 865-70. [Връзки]

40. Neuberger J. Трансплантация на черен дроб за холестатична чернодробна болест. Curr Treat Options Gastroenterol 2003; 6: 113-21. [Връзки]

41. GuaГ abens N, Pares A, Monegal A, Peris P, Pons F, GЃlvarez L, et al. Етидронат срещу флуорид за лечение на остеопения при първична билиарна цироза: предварителни резултати след 2 години. Гастроентерология 1997; 113: 219-24. [Връзки]

42. Lindor KD, Jorgensen RA, Tiegs RD, Khosla S, Dickson ER. Етидронат за остеопороза при първична билиарна цироза: рандомизирано проучване. J Hepatol 2000; 33: 878-82. [Връзки]

43. Двойки A, Guaà ± abens N, Ros I, Pons F, GЃlvarez L, CaballerÃa L, et al. Алендронат срещу етидронат за пациенти с остеопения с първична билиарна цироза: резултати след двугодишно лечение. J Hepatol 2001; 34 (Доп. 1): 19. [Връзки]

44. Le Gars L, Grandpierre C, Chazouilleres O, Berenbaum F, Poupon R. Костна загуба при първична билиарна цироза: липса на асоциация със тежестта на чернодробно заболяване. Ставен костен гръбнак 2002; 69: 195-200. [Връзки]

45. Theal JJ, Toosi MN, Girlan LM, et al. Ondansetron подобрява умората при пациенти с първична билиарна цироза (резюме). Хепатология 2002; 36: 296 А. [Връзки]

46. ​​Goulis J, Leandro G, Burroughs AK. Рандомизирани контролирани проучвания на терапия с Ursodeoxycolic acid за първична билиарна цироза. Мета-анализ. Lancet 1999; 354: 1053-60. [Връзки]

47. Gluud C, Christensen E. Урсодезоксиколова киселина за първична билиарна цироза. (Кокранов преглед). Кокранова база данни Syst. Rev 2002; (1): CD000551. [Връзки]

48. Pares A, CaballeráL, Rodes J, Bruguera M, Rodrigo L, Garcá-Plaza A, et al. Дългосрочни ефекти на урсодезоксихолевата киселина при първична билиарна цироза: резултати от двойно-сляпо контролирано мултицентрично проучване. UDCA-Кооперативна група от Испанската асоциация за изследване на черния дроб. J Hepatol 2000; 32: 561-6. [Връзки]

49. Kim WR, Ludwig J, Lindor KD. Различни форми на холестазни заболявания, включващи малки жлъчни пътища при възрастни. Am J от Gastroenterol 2000; 95: 1130-8. [Връзки]

50. Ben Ari Z, Dhilon AP, Sherlock S. Автоимунна холангиопатия: части от спектъра на автоимунния хепатит. Хепатология 1993; 18: 10-5. [Връзки]

51. Gisbert JP, Jones EA, Pajares JM, Moreno-Otero R. Преглед на статията: има ли оптимален терапевтичен режим за антимитохондриална антитела-отрицателна първична билиарна цироза (автоимунен холангит). Aliment Pharmacol Ther 2003; 17: 17-27. [Връзки]

52. Reshef R, Sbit W, Laxhter J. Енигмата на хроничната холестаза при възрастни. IMAJ 2002; 4: 449-53. [Връзки]

53. Sánchez-Pobre P, GonzÃЎlez C, Paz E, Colina F, Castellano G, Muà ± oz-YagÃe T, et al. Хроничен хепатит С и автоимунен холангит: казус и преглед на литературата. Dig Dis Sci 2002; 47 (6): 1224-9. [Връзки]

55. Qureshi WA. Интрахепатални холестатични синдроми: патогенеза, клинични характеристики и управление. Dig Dis 1999; 17: 49-59. [Връзки]

В Цялото съдържание на това списание, с изключение на случаите, когато е идентифицирано, е под лиценз Creative Commons