Вижте статиите и съдържанието, публикувани в този носител, както и електронните резюмета на научни списания към момента на публикуване

Бъдете информирани по всяко време благодарение на сигнали и новини

Достъп до ексклузивни промоции за абонаменти, стартиране и акредитирани курсове

Angiología, двумесечно научно списание, издавано от 1949 г., е официалният орган на Испанското дружество по ангиология и съдова хирургия.
Отразявайки нашата медицинско-хирургична специалност, той е посветен на изучаването на съдови заболявания, включително всички аспекти на съдовата медицина, неинвазивна диагностика, традиционно артериално и венозно хирургично лечение, както и минимално инвазивно и/или ендоваскуларно.
Публикува оригинали, рецензионни статии и продължаващо образование, научни писма и изображения, писма до редактора, коментирани резюмета и специални произведения; спазвайки системата за двойно сляпо партньорско оценяване.
Ангиологията приема и рецензии за публикуване, статии на испански с произход както от Испания, така и от страни от Латинска Америка.

Индексирано в:

IBECS, IME, Embase/Excerpta Medica, биологичен резюме, Scopus, Science Direct и индекси за цитиране на възникващи източници (ESCI)

Следвай ни в:

CiteScore измерва средния брой цитати, получени за публикувана статия. Прочетете още

SJR е престижна метрика, базирана на идеята, че всички цитати не са равни. SJR използва алгоритъм, подобен на ранга на страницата на Google; е количествена и качествена мярка за въздействието на дадена публикация.

SNIP дава възможност за сравнение на въздействието на списанията от различни предметни области, коригирайки разликите в вероятността да бъдат цитирани, които съществуват между списанията на различни теми.

  • Обобщение
  • Ключови думи
  • Ендоваскуларно лечение на симптоматични плаващи тромби в гръдната аорта
  • Ключови думи
  • Въведение
  • Обобщение
  • Ключови думи
  • Ендоваскуларно лечение на симптоматични плаващи тромби в гръдната аорта
  • Ключови думи
  • Въведение
  • Клиничен случай
  • Дискусия
  • Библиография

ендоваскуларно

Наличието на тромби в гръдната аорта е рядка патология, която като цяло произхожда от атеросклеротични лезии, язви или аортни дилатации и представлява източник на висцерални, церебрални или периферни емболии [1]. Тъй като Tunik et al [2] описват случаите на трима пациенти с плаващ стенен тромб, изпъкнал от атеросклеротични плаки през 1990 г., са публикувани все повече случаи, които показват значителна корелация между атеросклеротичната патология на гръдната аорта и емболичните събития. Знанието кое е най-доброто лечение за тази патология продължава да бъде спорен въпрос. Конвенционалното лечение на тези лезии включва хирургична тромбоендертеректомия, със или без заместване с протезен материал и/или системна антикоагулация [1, 3]. През последните години обаче се насърчават ендоваскуларните лечения с очевидно намаляване на периоперативната заболеваемост и смъртност. По-долу е описан случаят на плаващ стенови тромб в гръдната аорта, причиняващ висцерална и периферна емболия, успешно подложен на ендоваскуларно лечение.

52-годишна жена, пушачка от 1,5 опаковки на ден, без друга релевантна анамнеза, насочена от друга болница, където дойде за дифузна болка в корема, гадене и повръщане в продължение на 24 часа еволюция. На лабораторни тестове той представи левкоцитоза и повишен С-реактивен протеин. Сканиране на коремна компютърна томография (КТ), поискано по подозрение за мезентериална исхемия, разкрива следните констатации: дефект на пълнене в лявата обща илиачна артерия, предполагащ тромбоза или емболия; ляв бъбрек намален по размер, с трапецовидни области с по-малко васкуларизация; Десен бъбрек с малки нефрогенни изменения, съответстващи на бъбречни инфаркти, и дефект на пълнене се визуализира в долната част на низходящата гръдна аорта, която в горната си част има тръбна морфология, предполагаща тромб. Проведена е трансезофагеална ехокардиограма, при която в низходящата гръдна аорта, на 27 mm от зъбната дъга, е наблюдавано изображение, съвместимо с 7 × 23 mm подвижен тромб, без аномалии в аортната стена или наличие на интракавитарни тромби.

При пристигането си в нашата болница пациентът представи болки в корема, с мек корем, без признаци на перитонеално дразнене и със запазени звуци въздушно-течна. Той представи дясна феморопоплитална и лява илиачна обструкция, с двустранен индекс на глезен/ръка от 0,4. Пациентът съобщава, че е претърпял картина на болка в лумбалната област вляво, излъчваща се в долния крайник 15 дни по-рано с трудности при амбулация; картината беше утихнала с мускулен релаксант и противовъзпалителни лекарства. Той не е имал видими симптоми на прекъсната клаудикация. Той също не е показал хематурия, мелена или ректално кървене.

Започва лечение с антикоагулант в терапевтични дози и абсолютна диета, докато коремната болка изчезне и лабораторните стойности се нормализират, след което толерансът се възстановява без усложнения.

Като се има предвид, че с предишна КТ не беше възможно да се направят адекватни измервания на местоположението на тромба или да се наблюдават възможни неопластични промени в района на неговото заселване, беше проведена магнитно-резонансна ангиография (MR-ангиография), при която се наблюдава плаващ тромб в низходящата гръдна аорта, дълга 3 см, разположена върху атеросклеротична плоча (фиг. 1). Артериографията не разкрива дефекти на пълнене в гръдната аорта; по същия начин се наблюдава запушване на лявата бъбречна артерия и лявата илиачна артерия. В десния долен крайник пациентът представи оклузия на повърхностната бедрена артерия на ниво Хънтър, с реканализация на нивото на първата част на подколенната артерия и ново запушване на нея, за да бъде реканализирана по-късно поради обезпечение в перонеална артерия и тибиалис отзад. В левия долен крайник се наблюдава реканализация във външната илиачна артерия, като съдовете остават патентни до стъпалото, макар и с малък калибър (фиг. 2).

Магнитно-резонансна ангиография на низходяща гръдна аорта с плаващ стенографски тромб.

Артериография с запушване на лявата бъбречна артерия и лявата обща илиачна артерия.

С диагностицирането на множество емболии на произход в аортния тромб беше решено да се изключи гръдният аортен сегмент чрез освобождаване на 32 × 112 mm ендопротеза (Relay ®, Bolton Medical Spain). Тъй като диаметърът на илиачните артерии е по-малък от 0,7 cm, е извършена средна лапаротомия за достъп до нивото на коремната аорта с помощта на 8-мм протеза (Cardial, Dialine II Prosthesis, Bard). След освобождаване на стента, протезата за достъп се използва за извършване на ляв аортофеморален байпас. При интраоперативната контролна артериография не са наблюдавани изображения на течове или дефекти на пълнене в гръдната аорта, с патентни висцерални артерии (с изключение на лявата бъбречна артерия, предварително запушена). След операцията пациентката остава безсимптомна, хемодинамично стабилна и без променени лабораторни стойности, възстановявайки пулса на левия крак.

Следоперативната КТ ангиография потвърждава изключването на тромба. Пациентът е изписан с антитромбоцитно лечение; шест месеца след интервенцията тя е била безсимптомна (фиг. 3).

Контролирайте компютърна томография ангиография на шест месеца, потвърждаваща изключването на аортния тромб, без данни за изтичане.

Честотата на плаващ тромб в гръдната аорта при пациенти с емболия е между 0,8% и 9% в зависимост от вида на изследваното събитие и извършените тестове [3]. Те са по-чести в аортната дъга, с пристрастие към аортния провлак [4]. Фактори, които биха могли да допринесат за образуването на аортен тромб, биха били патологии на аортната стена, като атеросклеротични лезии, аневризми, различни форми на артериални париетални лезии и хиперкоагулация [5]. Повечето случаи се диагностицират след емболично събитие.

Използването на трансезофагеална ехокардиография с високочестотни сонди осигурява отлична пространствена разделителна способност и революционизира изобразяването на лезии в гръдната аорта, позволявайки подробна визуализация на интимната повърхност [4, 6] и изображения в реално време на тромб за подвижност. Използването му позволява откриване на атеросклеротични лезии и тромби в гръдната аорта при 26-27% от пациентите с емболни епизоди [1, 3]. Въпреки че CT ни предоставя добри изображения, чувствителността му към тази патология изглежда е по-ниска от тази на трансезофагеалната ехокардиография [3, 6]. В нашия случай подозрението, повдигнато с КТ, беше потвърдено от трансезофагеална ехокардиография. ЯМР ангиографията може да бъде по-чувствителна при диагностицирането на тази патология; турбулентният поток обаче може да увеличи риска от генериране на фалшиви положителни резултати [4, 6]. Както и в други случаи, описани в литературата, артериографията не беше полезна в нашия случай за откриване на мястото на имплантиране на аортния тромб. Има дори автори, които не препоръчват използването му поради риск от разхлабване или фрагментиране на тромба [4].

Естествената история на тези наранявания е рецидив на емболизация, така че е важно да започнете лечение, за да премахнете тромба и да изключите нараняването от кръвния поток. Лечението продължава да бъде спорен въпрос, тъй като има само ретроспективни проучвания, а публикуваните клинични случаи са изолирани. Няколко лечения са използвани с променлив успех при лечението на аортен тромб, включително антикоагулантна терапия [4], тромболиза, тромболиза, аспирация, балонен катетър тромбектомия [7], отворена хирургия (тромбектомия, тромбоендартеректомия, заместване с аортен стент) [5, 8, 9] и през последните години изключване на тромба от аортен стент [10–14].

Choukroun et al [4] предлагат започване на антикоагулантна терапия с хепарин в продължение на две седмици. След този период трансезофагеалната ехокардиограма ще се повтори; ако тромбът е изчезнал, ще започне хронична терапия с орална антикоагулация; Ако се наблюдава намаляване на размера на тромба, лечението с хепарин ще продължи и ако лечението с хепарин не постигне желания резултат, ще се обмисли хирургично лечение въз основа на риска. Други автори обаче препоръчват агресивно първоначално хирургично лечение. Goueffic et al [9] публикува серия от 38 пациенти, подложени на открита операция, с 29% периоперативна заболеваемост и 2,6% смъртност; тези автори препоръчват операция само в случаи на повтаряща се емболия. В нашия случай се започна антикоагулация и се взе решение за ендоваскуларно лечение за изключване на лезията; в допълнение, предоперативната трансезофагеална ехокардиограма наблюдава устойчивостта на тромба въпреки антикоагулантното лечение.

Трансезофагеалната ехокардиографска балонна тромбектомия е минимално инвазивна техника [7], въпреки че носи висок риск от висцерална и илиачна емболия по време на мобилизация на тромби. По същия начин рецидивът е най-големият проблем след ефективно лечение на плаващ аортен тромб, дори въпреки антикоагулацията, което подкрепя необходимостта от поддържане на антикоагулантно лечение за дълги периоди след тромболиза или тромбектомия, както и необходимостта от последващи клинични и образни техники [4 ].

Ендоваскуларното лечение не само изключва тромба, но също така обхваща аортната стена, като по този начин се лекува основната причина и се избягват възможни рецидиви. Shames et al [15] описва поредица от осем пациенти, подложени на ендоваскуларно лечение, за да се изключи тромбът, с добри резултати и без данни за рецидив на емболия след 12 месеца.

Въвеждането на водачи, катетри и ендопротезата би довело до известен риск от освобождаване на тромба. Следователно, използването на балони за аортна оклузия е предложено в опит да се намали рискът, въпреки че ефикасността му е съмнителна. Някои автори препоръчват рутинна висцерална и периферна артериография след освобождаване на стента, за да се открият възможни емболии [10]. В нашия случай, след освобождаването на аортната ендопротеза, беше извършена висцерална и периферна артериография, без признаци на нови емболични събития поради наблюдаваната процедура.

Наличието на плаващи тромби в гръдната аорта е рядка патология, за която няма стандартизирано лечение поради липсата на контролирани сравнителни проучвания предвид ограничения брой случаи. Ендоваскуларното лечение на тези лезии представлява нова ефективна и безопасна алтернатива за лечение, с по-ниска периоперативна заболеваемост и смъртност в сравнение с конвенционалната отворена хирургия.