Отказ от отговорност: Тези цитати са генерирани автоматично въз основа на информацията, която получаваме и може да не са 100% точни. Консултирайте се с официалното ръководство за стил, ако имате въпроси относно точността на форматирането.

ентерично

Изтеглете файла с цитат:

Съдържание на главата
  • ВЪВЕДЕНИЕ
  • ПРОЕКТИРАНЕ НА ИНДИВИДУАЛНИ РЕЖИМИ
  • РОДИТЕЛСКО ХРАНЕНЕ
  • ЕНТЕРИЧНО ХРАНЕНЕ
  • ГЛОБАЛНИ СЪОБРАЖЕНИЯ
  • БЛАГОДАРНОСТ
  • Пълна глава
  • Фигури
  • Картина
  • Видеоклипове
  • Допълнителни ресурси

ВЪВЕДЕНИЕ

Когато се прилага правилно, специализирана хранителна поддръжка (SNS)) има съществена, понякога жизненоважна роля в медицината. SNS има две основни цели: 1) да осигури подходящ хранителен субстрат за поддържане или възстановяване на хранителния статус на пациенти, които не могат доброволно да приемат или усвоят достатъчно количество храна; и 2) поддържане на хранителния и метаболитен статус на добре хранени пациенти, които изпитват изострени системни катаболни ефекти от тежко възпаление, нараняване или инфекция по време на трайно критично заболяване. Пациентите с трайна съществена загуба на дължина или функция на червата често се нуждаят от SNS за цял живот. Много пациенти, които се нуждаят от лечение в институции за хронични грижи, получават ентеричен SNS, почти винаги, защото доброволният им прием на храна се счита за недостатъчен или защото нарушенията на дъвченето и преглъщането създават висок риск от аспирационна пневмония.

Ентеричната SNS това е доставката на ястия в течна формула през тръба, поставена в червата. Парентералният SNS това е директното вливане на пълни смеси от кристални аминокиселини, глюкоза, триглицеридни емулсии и микроелементи в кръвта чрез централен венозен катетър или (рядко при възрастни) през периферна вена. Ентералният път е почти винаги предпочитан поради относителната му простота и безопасност, ниската му цена и ползите от поддържането на храносмилателната, абсорбиращата и имунната бариерна функция на стомашно-чревния тракт. Гъвкавите тръби за хранене с малък габарит правят поставянето относително лесно и приемливо за пациентите. Постоянните инфузионни помпи повишават надеждността на доставката на хранителни вещества. Основният недостатък на ентеричната SNS е, че са необходими много дни, за да се отговори на хранителните нужди на пациента.

За краткосрочна употреба, тръбата за хранене може да се постави през носа в стомаха, дванадесетопръстника или йеюнума. За продължителна употреба тези места могат да бъдат достигнати през коремната стена чрез ендоскопски или хирургични процедури. Основните недостатъци на храненето със сонда при остро заболяване са непоносимост към задържане на стомаха, риск от повръщане или диария. Наличието на тежка коагулопатия е относително противопоказание за поставяне на захранваща сонда. При възрастни, парентерално хранене (PN) (почти винаги изисква асептично въвеждане на централен венозен катетър със специфичен отвор. Много обстоятелства могат да забавят или забавят прогресията на ентеритния SNS, докато парентералният SNS позволява прилагането на пълна смес от субстрати лесно и Това практично предимство се компенсира от необходимостта от вливане на относително големи количества течност и реалния риск от неволно токсично прехранване.

ПОДХОД КЪМ ПАЦИЕНТА

Нужди от специализирана хранителна подкрепа

ПОКАЗАНИЯ ЗА СПЕЦИАЛИЗИРАНА ХРАНИТЕЛНА ПОДКРЕПА

PEM често се класифицира като минимален, умерен или тежък въз основа на теглото за височина (индекс на телесна маса, ИТМ,) и процента наскоро загубено телесно тегло. Както е показано в Таблица 98е-1, ИТМ (когато се коригира за необичайно натрупване на извънклетъчна течност) е суров, но полезен индикатор за тежестта на ПЕМ. Трябва обаче да се отбележи, че затлъстяването не изключва умерена или тежка ПЕМ, особено при пациенти в напреднала възраст или на легло; всъщност затлъстяването може да скрие наличието на PEM, ако не се направи специфично изследване на мускулната маса на пациента.

Решението за прилагане на SNS трябва да се основава на определения 1) че засиленото или модифицирано хранене през устата е неуспешно или е невъзможно, непрактично или нежелано; и 2) че SNS ще увеличи честотата и вероятността за възстановяване на пациента; намаляване на риска от инфекция; ще подобри изцелението; или по друг начин да съкратите престоя в болницата. В ситуации на дългосрочни грижи решението за създаване на SNS се основава на вероятността интервенцията да удължи живота или да подобри качеството на живот на пациента. Фигура 98e-1 показва алгоритъм за определяне кога да се използва SNS.

Решението да се засили оралното хранене или, ако това не успее, да се прибегне до SNS се основава на очакваните последици от интервенцията. Мнемоничното „in-in-in“ (за глад-възпаление-бездействие) служи като напомняне за трите основни фактора, които помагат да се реши дали е приемливо да се пропусне SNS за пациент с PEM.

Основните въпроси включват дали нормалният прием на храна е невъзможен за продължителен период и дали пациентът толерира продължително гладуване. Добре храненият човек може да понася около седем дни глад без вреда, дори при наличие на умерен системен отговор на възпаление (SRI).). Толерантността към продължителен глад обаче е много по-ниска при хора с вече намалена скелетна мускулна маса, било то от ПЕМ, нервно-мускулна атрофия на старостта (саркопения) или мускулна атрофия, причинена от нервно-мускулно заболяване. Излишните телесни мазнини не изключват възможността за съжителстваща мускулна атрофия от някоя от тези причини. Като цяло, неволна загуба на тегло> 10% през предходните шест месеца или съотношение тегло/височина от 20% от обичайното или индекс на възпаление

Анорексията, която винаги придружава SRI, намалява вероятността за постигане на хранителните цели на пациента чрез засилване или модифициране на диетата, консултирането или ръчното хранене. Освен това, протеиновите катаболни ефекти на SRI ускоряват загубата на скелетна мускулатура и блокират протеиновата щадяща адаптация към протеиновия и калориен глад.

Хранителен сигнал трябва да се генерира за всеки пациент в тежки и остри състояния, който остава в леглото или неактивен за продължителен период. Тези пациенти често изпитват мускулна атрофия (поради хранителни дефицити и неизползване) и анорексия, при доброволен недостатъчен прием на храна.

След вземане на решението, че SNS е подходящ, трябва да се определят пътят на приложение (ентерално или парентерално), времевата рамка и изчисляването на хранителните цели. Въпреки че ентеричната SNS е опцията по подразбиране, изборът на оптималния маршрут зависи от степента на ентерална функция и наличните технически ресурси.

Както изборът на маршрут, така и програмирането на SNS изискват оценка на текущия хранителен статус на пациента, наличието и величината на SRI и очакваната клинична еволюция. Тежката SRI се идентифицира въз основа на стандартните клинични признаци на левкоцитоза, тахикардия, тахипнея и повишена или понижена температура. Серумният албумин е остра фаза отрицателен протеин и следователно маркер за SRI. По-тежката хипоалбуминемия е ясен индикатор за по-голямата тежест на SRI, но тази ситуация почти винаги се влошава от едновременния дефицит на протеини в храната. Въпреки важността на адекватното снабдяване с протеини за пациенти с SRI, SNS без значение ще повиши концентрацията на албумин до нормални нива, докато SRI продължава.

SRI може да бъде класифициран като лек, умерен или тежък. Примерите за тежка SRI включват: 1) септицемия и други сериозни възпалителни състояния (напр. Панкреатит), изискващи прием в интензивното отделение; 2) множествена травма с рейтинг на тежестта на нараняването (оценка на тежестта на нараняването)> 20-25 или оценка за остра физиология и хронично здраве II (APACHE II)> 25; 3) Тъпо нараняване на главата с Глазгоу кома скала 40% от телесната повърхност. Има умерен SRI с по-малко тежки инфекции, възпалителни наранявания или разстройства като пневмония, неусложнена тежка операция, остра чернодробна или бъбречна травма и обостряния на улцерозен колит или регионален ентерит, които налагат хоспитализация.

Пациентите с тежка SRI се нуждаят от започване на SNS през първите дни на грижите, тъй като е малко вероятно те да консумират доброволно достатъчно количество храна през следващите седем дни. От друга страна, умерен SRI, както е често в периода след неусложнена тежка операция без поглъщане през устата, е приемлив в продължение на пет до седем дни, ако пациентът е бил добре подхранван първоначално. Хората, които очакват голяма операция, се възползват от предоперативна хранителна подмяна за пет до 10 дни, но само в присъствието на значителна PEM. Когато храненето е адекватно или SNS е непрактично предоперативно, почти винаги е показано ранното следоперативно SNS. Освен това пациентите с комбинация от умерена SRI и умерена PEM вероятно ще се възползват от ранна следоперативна SNS.

РИСКОВЕ И ПОЛЗИ ОТ СПЕЦИАЛИЗИРАНА ПОДКРЕПА ЗА ХРАНЕНЕ

Рисковете от ентерична SNS се оценяват на базата преди всичко на вниманието на пациента и способността му да преглъща; анатомията и функцията на храносмилателния тракт; и опитът на клиничния екип, който го наблюдава. Най-безопасната и евтина стратегия е да се избягва SNS, като се обръща особено внимание на пероралното хранене; лично насърчение; диетични модификации; ръчно хранене, когато е възможно; и често добавяне на орална течна добавка. Поради тази причина всички пациенти с хранителен риск трябва да бъдат оценени и наблюдавани от диетолог. Нараства интересът към използването на фармакологични дози анаболни стероиди за стимулиране на апетита и мускулния анаболизъм, когато обстоятелствата са подходящи и няма противопоказания.

Поставянето на назогастрална сонда е клинично проведена процедура, но критично болните пациенти вероятно имат нарушено изпразване на стомаха и висок риск от аспирационна пневмония. Този риск може да бъде намален чрез поставяне на върха на тръбата за хранене в йеюнума, след лигамента на Treitz, процедура, която почти винаги изисква флуороскопско или ендоскопско ръководство. Когато се планира лапароскопия за пациент с други хирургични състояния, които вероятно се нуждаят от продължителна SNS, е полезно да се постави еюналната тръба за хранене по време на операцията.

Съществен недостатък на ентеритния SNS е, че количествата протеини и калории, дадени на критично болни пациенти, рядко достигат цели през първите 7 до 14 дни след започване на SNS. Този проблем се усложнява от липсата на ентерални продукти, които осигуряват препоръчителното количество протеин от 1,5 до 2,0 g/kg, без да причиняват едновременно калорично прехранване, което може да бъде вредно.

50% от енергийните нужди за периоди дори от 10 дни. Като правило, осигуряването на хранителни протеини трябва да се увеличи

25 до 50%, когато енергийният прием се намали с това количество, тъй като отрицателният енергиен баланс намалява ефективността на задържането на хранителните протеини. За по-дълги периоди и пациенти с нормално или високо съдържание на мазнини в тялото е за предпочитане да се покрият само 75 до 80% от калоричните нужди (заедно с увеличаване на протеините), тъй като лекият енергиен дефицит подобрява стомашно-чревния толеранс, значително улеснява контрола на кръвта глюкоза и избягвайте прекомерното приложение на течности.

Основните рискове от PN са свързани с поставянето на централен венозен катетър с неговите усложнения от тромбоза и инфекция и относително големите интравенозни обеми, които се вливат. Рисковете, свързани с лекотата на неволно доставяне на излишни въглехидрати и липиди в кръвта, често са по-малко обмислени. Тези рискове включват хипергликемия, неадекватно отстраняване на липидите от кръвообращението, чернодробна стеатоза и възпаление и дори дихателна недостатъчност при пациенти с гранична белодробна функция. От друга страна, бъбречната дисфункция не намалява нуждите на индивида от протеини или аминокиселини. В случаите, когато бъбречната функция е ограничаващ фактор, трябва да се установи подходяща бъбречна заместителна терапия, заедно с SNS.

Преди това почивката на червата, използвайки PN, беше основата на лечението на много сериозни стомашно-чревни разстройства. Стойността на осигуряването на дори следи от ентерално хранене (EN). Протоколите за улесняване на най-широкото използване на ЕН включват започване в рамките на първите 24 часа след постъпване в интензивното отделение.); поддържане на позицията с изправена глава; използване на постпилорни и назоеюнални епруветки за хранене; използване на прокинетични лекарства; по-бързо увеличаване на скоростта на хранене; толерантност към по-високи стомашни остатъчни обеми; и спазване на алгоритмите, насочени към медицинския персонал за предварително хранене. Парентералният SNS обикновено се изисква само при тежка чревна дисфункция поради продължителен илеус, запушване на червата или тежък хеморагичен панкреатит.

Въпреки че SNS обикновено се прилага в болница, някои пациенти го изискват за дълги периоди от време. Home SNS изисква безопасна домашна среда, клинична стабилност и способността и желанието на пациента да научи правилни техники за самообслужване. Други важни съображения при вземането на решение дали е подходящ парентерален или домашен чревен SNS са дали прогнозата на пациента показва оцеляване за повече от няколко месеца и дали тази терапия подобрява качеството на живот на субекта.

ПОДКРЕПА ЗА ХРАНЕНЕ ЗА СПЕЦИФИЧНИ БОЛЕСТИ

1 000 ml; ограничаване на приема на въглехидрати до 10-20% глюкоза; ограничение на приема на натрий; и с изобилие от калий, магнезий и фосфор, с внимателна ежедневна оценка на състоянието на хидроелектролитите. Няма нужда да ограничавате протеините.

Индекс на телесна маса (ИТМ), мускулна маса и протеиново-калорично недохранване (PEM)