От Шарън Бегли

отслабване

НЮ ЙОРК (Ройтерс) - Кристина Ябони не е била със затлъстяване, за да отговори на критериите за бариатрична хирургия, за да помогне за управлението на диабет тип 2.

Дори шест години лекарства и опити за по-здравословен живот не успяха в стремежа й да намали кръвната си глюкоза, оставяйки я ужасена, че е на път, който може да доведе до бъбречна недостатъчност и ампутации, чести последици от неконтролиран диабет.

Но 45-годишната съпруга, майка на две деца и ръководител на човешки ресурси в голяма компания, най-накрая получи своя шанс.

През 2009 г. се запознава с д-р Франсиско Рубино от Медицинския център Weill Cornell в Ню Йорк. Експертът току-що получи одобрение за изследване на експериментална хирургия при диабетици с нормално или почти нормално съотношение тегло-височина или индекс на телесна маса (ИТМ).

Ябони беше сред първите си тестови субекти.

Три години по-късно жената е отслабнала с около 22 килограма, за да постигне здравословно тегло от почти 66 килограма и има нормално кръвно налягане без нужда от лекарства. Това не е най-изненадващо: загубата на тегло е краят на бариатричната хирургия и често намалява налягането. Най-забележителното е, че Ябони вече няма диабет.

Въпреки че тя не е първата пациентка с диабет - което може да бъде предизвикано от затлъстяване, което се излекува с операция за отслабване -, рядкост е да се постигне с ИТМ под известния праг на затлъстяването от 35 точки или повече.

Това е нивото, на което Американската диабетна асоциация казва, че операцията ще бъде „разгледана“ и на което Medicare и някои частни застрахователи го покриват.

Също така, диабетът на Ябони изчезна месеци преди тя да загуби по-голямата част от загубеното тегло.

Опитът му поражда интригуваща възможност: някои форми на бариатрична хирургия лекуват диабет, без да карат пациентите да отслабват.

Вместо това, пренасочвайки част от храносмилателната система, би било възможно да се променят сигналите, които червата изпращат към мозъка и които той изпраща към черния дроб, променяйки основните причини за диабета.

Ако се потвърди, бариатричната хирургия би помогнала на хора с диабет тип 2, които са с по-малко затлъстяване, наднормено тегло или дори със здравословно тегло. И също така би бил ефективен срещу нелечимия в момента тип 1 или „младежкия“ диабет.

„Всички учебници казват, че диабетът е хроничен, необратим и прогресиращ“, каза Рубино. "Но имаме хиляди пациенти, които някога са имали диабет, а сега не го имат", добави той.

Бариатричните хирурзи са склонни да обявяват победи срещу диабета твърде рано, преди мащабни дългосрочни данни да го докажат.

"Доказателствата за успеха на бариатричната хирургия при пациенти с ИТМ под 35 не са много силни", каза Леонид Порецки, директор на Института по диабет "Фридман" в Медицинския център "Бет Израел" в Ню Йорк.

"Повечето проучвания са много малки и не са добре контролирани", добави той.

Американската диабетна асоциация оценява доказателствата, че бариатричната хирургия може да излекува диабета като "Е", което е най-ниската от четирите степени. Той счита данните за пациенти с ИТМ под 35 „недостатъчни“ и казва, че процедурата не може да бъде препоръчана, освен като част от разследване.

Непосредствените рискове от бариатрична хирургия са ниски, включително 0,3% животозастрашаващ риск в рамките на 30 дни след процедурата.

Но малка част от пациентите развиват инфекции, изтичащи от стомаха към коремната кухина и хранителни дефицити (с по-малко черва за усвояване на витамини и минерали, възможността за остеопороза и анемия се увеличава).

Въпреки тези рискове хирургическата възможност предизвиква голям интерес, тъй като необходимостта от лечение на диабет е станала почти отчаяна.

При диабет тип 1 панкреасът не произвежда достатъчно инсулин, хормон, който пренася глюкоза от храната до клетките. При диабет тип 2 клетките стават устойчиви на инсулин.

И в двата случая глюкозата остава в кръвта, уврежда клетките и кръвоносните съдове, понякога достатъчно силно, за да причини слепота, бъбречна недостатъчност или гангрена, което може да изисква ампутация на крайниците.

През 2010 г. 8,3% от възрастните в световен мащаб са имали диабет тип 2 (11,3% в Съединените щати), което е довело до преки медицински разходи в размер на 376 млрд. Долара (116 млрд. Долара в САЩ).

До 2030 г. се очаква глобалната заболеваемост да се увеличи до 9,9%, отчасти поради нарастването на процента на затлъстяване и разходите да се изкачат до 490 милиарда долара.

Възможността бариатричната хирургия да излекува диабета възникна преди почти десетилетие. Дългосрочно проучване на хиляди пациенти в Швеция през 2004 г. показва, че както байпасът, така и стомашната лента подобряват диабета при много субекти.

Проучване от 2008 г. на 55 пациенти със затлъстяване разкрива, че 73% от тези, които са претърпели стомашната лента, са видели как диабетът им изчезва след две години, в сравнение с 13% от тези, които са следвали стандартна медицинска терапия, като лекарства, диета и упражнения.

През 2009 г. хирурзите от университета в Минесота са анализирали 621 предимно малки проучвания на бариатрична хирургия при пациенти със затлъстял диабет. Заключението им, публикувано в American Journal of Medicine, е, че 78 процента вече не се нуждаят от лекарства за контрол на кръвната си захар и са излекувани.

Но повечето от пациентите във всички тези проучвания са били със затлъстяване, много болезнени (средният ИТМ е 48). Подобрението в контрола на глюкозата може да бъде следствие от загубата на тегло на пациентите, която е била средно 38 килограма.

КЛЮЧОВЕ ЗА МИНАЛОТО

За Рубино в тези случаи се случваше нещо друго.

Като изследовател на диабета в болница Mount Sinai в Ню Йорк, през 1999 г. един ден той преглежда медицинската литература за насоки как най-добре да се извърши бариатрична хирургия на мъж с ИТМ 80 и намери документи от 50-те и по-рано, които съобщават за пептични язвени операции, които са излекували диабет.

Хирургията на язва премахва част от стомаха и преструктурира връзката с червата, точно като стомашния байпас.

Малко експерти по диабета са знаели за тези стари статии, тъй като те са публикувани в хирургически списания, които ендокринолозите рядко четат.

По този начин Рубино стига до други текстове, които описват операции на храносмилателния тракт, излекували диабет, нещо, което - според медицинските учебници - е немислимо.

"В рамките на две седмици след операцията, а понякога и по-рано, тези пациенти са били без инсулин, лекарства за диабет и са имали нормални нива на глюкоза в кръвта", каза Рубино. „Това беше твърде рано, за да се обясни със загуба на тегло“, добави той.

Експертът започна да следва идеята, че хирургията може да подобри диабета директно, а не чрез загуба на тегло.

Ученият модифицира популярната стомашна байпас хирургия, наречена Roux-en-Y, за да тества идеята си при диабетични лабораторни мишки.

При класическата операция стомахът е редуциран, за да може да съхранява по-малко храна. Хирургичните порязвания пречат на останалата част от стомаха и горната част на тънките черва, дванадесетопръстника, да получават храна. Вместо това стомахът се изпразва директно в долната част на тънките черва, йеюнума.

При вариацията на Rubino, наречена дуоденален йеюнален байпас (BDY), стомахът остава непокътнат, а останалата част от процедурата е същата.

Плъховете, които Рубино оперира в началото на 2000 г., бяха излекувани от диабет много по-бързо, отколкото загубата на тегло. Това беше първото строго доказателство от добре контролирано проучване, че чревната хирургия има антидиабетен ефект.

През 2006 г. Рубино беше готов да премине от животни към хора. Двама пациенти с ИТМ 29 и 30 са подложени на процедурата. Нивата на кръвната им захар се нормализирали в рамките на дни, въпреки че не отслабнали.

В последното си проучване, публикувано през март в New England Journal of Medicine, Рубино и колеги от Католическия университет в Рим извършиха стандартната процедура за байпас на стомаха или процедура, подобна на BDY при хора с диабет тип 2. След две години 15 от 20-те байпас пациенти и 19 от 20 с BDY вече не са имали диабет.

Интересното е, че въпреки че пациентите са свалили няколко килограма, не е имало връзка между загубата на тегло и кръвната глюкоза, ключовият показател за диабета.

"Бариатричната хирургия е по-ефективна при диабет, отколкото при затлъстяване", каза Рубино. „Пациентите не отслабват, но вече нямат диабет“, добави той.

ОТ ЧЕРВЕТО ДО МОЗГА

Изследвания от университета в Торонто, публикувани този месец в онлайн изданието на списанието Nature Medicine, най-накрая ще обяснят защо. Изследването изследва ефектите на байпасната операция върху плъхове с диабет тип 1, който се счита дори за по-труден за лечение от тип 2.

Обикновено йеюнумът получава само една усвоена маса, тъй като хранителните вещества вече са абсорбирани в дванадесетопръстника, обясни авторът Тони Лам.

Прескачането на дванадесетопръстника позволява на йеюнума да получи приток на хранителни вещества за първи път, каза Лам. По този начин йеюнумът изпраща сигнал "Имам глюкоза!" към мозъка. Мозъкът интерпретира това като сигнал за излишък на глюкоза и нарежда на черния дроб да намали производството на глюкоза. Резултат: плъховете вече нямат диабет.

„Мисля, че подобни механизми се извършват в хирургията за диабет тип 2“, каза Лам. „Това засилва идеята за използване на операция за лечение на диабет, независимо от загубата на тегло“, добави той.

Преди година Рубино започна първото голямо проучване за пациенти с диабет тип 2 с ИТМ под 26, което е точката, в която започва наднорменото тегло и под което някой се счита за „нормално тегло“.

Разходите за байпас хирургия се покриват от безвъзмездна финансова помощ от Covidien Plc, която произвежда лапароскопски инструменти и други хирургически консумативи. Експертът има за цел да включи поне 50 пациенти и да ги проследява в продължение на пет години. Досега той работеше на 20.