Вижте статиите и съдържанието, публикувани в този носител, както и електронните резюмета на научни списания към момента на публикуване

Бъдете информирани по всяко време благодарение на сигнали и новини

Достъп до ексклузивни промоции за абонаменти, стартиране и акредитирани курсове

Мисията на гастроентерологията и хепатологията е да обхване широк спектър от теми, свързани с гастроентерологията и хепатологията, включително най-новите постижения в патологията на храносмилателния тракт, възпалителните заболявания на червата, черния дроб, панкреаса и жлъчните пътища, като незаменим инструмент за гастроентеролозите, хепатолози, хирурзи, интернисти и общопрактикуващи лекари, предлагащи изчерпателни прегледи и актуализации по теми, свързани със специалността.

В допълнение към строго подбраните ръкописи със систематичен външен научен преглед, които се публикуват в изследователските раздели (изследователски статии, научни писма, статия и писма до редактора), списанието публикува и клинични насоки и консенсусни документи на основните общества. . Това е официалното списание на Испанската асоциация по гастроентерология (AEG), Испанската асоциация за изследване на черния дроб (AEEH) и Испанската работна група по болестта на Crohn и язвен колит (GETECCU) Публикацията е включена в Medline/Pubmed, в Разширен индекс за научно цитиране и в SCOPUS.

Индексирано в:

SCIE/Journal of Citation Reports, Index Medicus/Medline, Excerpta Medica/EMBASE, SCOPUS, CANCERLIT, IBECS

Следвай ни в:

Импакт факторът измерва средния брой цитати, получени за една година за произведения, публикувани в публикацията през предходните две години.

CiteScore измерва средния брой цитати, получени за публикувана статия. Прочетете още

SJR е престижна метрика, базирана на идеята, че всички цитати не са равни. SJR използва алгоритъм, подобен на ранга на страницата на Google; е количествена и качествена мярка за въздействието на дадена публикация.

SNIP дава възможност за сравнение на въздействието на списанията от различни предметни области, коригирайки разликите в вероятността да бъдат цитирани, които съществуват между списанията на различни теми.

холестаза

Интрахепаталната холестаза на бременността (МКБ) е гестационно чернодробно заболяване, характеризиращо се с пруритус и холестаза. Обикновено се появява през втория или третия триместър и отзвучава след раждането. Първото описание на връзката между бременността и холестазата е направено от Ahlfeld 1 през 1883 г. и по-късно от Eppinger 2 през 1937 г. Въпреки това, през 50-те години на миналия век започват да се появяват публикации, описващи подробно характеристиките. Клиники на този обект. Предложени са различни имена за назоваване на това заболяване: жълтеница в края на бременността, повтаряща се жълтеница на бременността или акушерска холестаза. Терминът CIE е най-използваният в момента. Въпреки интензивните клинични и експериментални изследвания, извършени за разпознаване на механизмите, участващи в неговата патогенеза, то остава неизвестно.

Честотата на ICD варира в зависимост от изследваната географска област, варираща от нива до 1-2/10 000 бременности в САЩ, Азия и Австралия, до 10-200/10 000 бременности в Европа 3,4. Тези вариации могат да отразяват различията в чувствителността между различните етнически групи. Най-високата честота е установена в Чили и Боливия, с 5-15% от бременностите, особено сред индианците аураканци (24%), както и в Скандинавия и балтийските страни (1-2%) 4-6. В някои страни, като Швеция и Чили, дори е описано сезонно влияние с по-високи нива през месец ноември. Всичко това предполага влиянието на непознати фактори на околната среда 5,7. ICD се появява при жени от всички възрасти, както първородени, така и многоплодни, особено при многоплодна бременност, и може да се повтори при по-късна бременност.

Съществува определен фамилен компонент: 12 пъти по-голям риск от развитие на заболяването е описан при сестрите на засегнатите пациенти 8 .

Етиопатогенезата на МКБ все още не е напълно изяснена. Семейната асоциация на болестта и нейната променлива честота в различни географски региони ефективно предполагат взаимодействието на генетични и екологични фактори.

Фиг. 1. Транспортери, участващи в каналикулярното образуване на жлъчка. Каналикуларната мембрана вляво представлява ABC транспортери, чиято функция е добре установена. На дясната каналикуларна мембрана са представени хетеродимерите на ABCG5 и ABCG8. (От Oude Elferink.)

- Естрогени. Те са известна причина за холестаза както в клинични, така и в експериментални условия и тяхната патогенна роля при ICD е много вероятна. ICD се появява главно през третия триместър, когато серумните концентрации на естроген достигат най-високите си нива. От друга страна, този обект е по-чест при двойна или многоплодна бременност, които са свързани с по-високи нива на циркулиращ естроген в сравнение с неплодната бременност 26. Освен това е показано, че холестазата може да бъде предизвикана експериментално чрез прилагането на естрогени, главно етинил естрадиол, при небременни жени, които преди това са страдали от МКБ по време на бременност. Някои пациенти могат да бъдат по-податливи на холестатичните ефекти на естрогените или да имат специфични генетично обусловени дефекти в метаболизма на естрогена 25 .

ТАБЛИЦА I. Транспортери, участващи в първичното образуване на жлъчка

- Прогестерон. МКБ може също да бъде свързана с промени в метаболизма на прогестерона и приложението му може да бъде рисков фактор за това заболяване 29-31. Някои генетично предразположени пациенти с ICD имат повишени нива на сулфатирани метаболити на прогестерона, вероятно свързани с по-голям процес на редукция поради променен метаболизъм. Тези метаболити могат да наситят чернодробните транспортни системи, използвани за жлъчната екскреция на тези съединения. Едно проучване показва, че пероралното приложение на прогестерон (900-1200 mg/ден) през третия триместър на бременността е свързано с висока концентрация на жлъчни киселини и аланин аминотрансфераза (ALT) 31. В друго проучване на Back et al 32, което включва 50 френски жени с МКБ, е показано, че 64% (32 пациенти) са били лекувани с орален прогестерон за предотвратяване на преждевременно раждане. Резултатите от тези проучвания показват, че лечението с прогестерон трябва да се избягва при жени с предишна анамнеза за МКБ и лекарството трябва да се оттегли незабавно, ако се появи холестаза по време на бременност.

Някои характеристики на ICD предполагат, че в допълнение към генетичните фактори, трябва да има един или повече екзогенни или фактори на околната среда, участващи в заболяването. По този начин, въпреки че рецидивът на МКБ е често явление при многородени жени (45-70%), то не се появява систематично 30,33. Освен това, въпреки че рискът от рецидив е по-висок при пациенти, които са представили заболяването при първата си бременност, при някои жени разстройството може да се появи след асимптоматична бременност 34. От друга страна, клиничната и биохимична експресия на ICD може да варира по време на една и съща бременност и може да варира при следващи бременности 35,36. И накрая, както бе споменато, сезонните вариации са описани в честотата на МКБ в Швеция и Финландия, по-често през зимните месеци 7,37, и спад в това се наблюдава през последните години в Швеция и Чили 7,33 .

Други включени фактори

В скорошно проучване Reyes et al 38 оценява възможното влияние на хранителните фактори върху патофизиологията на ICD и описва дефицита на селен като възможен кофактор в развитието на това заболяване. Същата чилийска група съвсем наскоро публикува проучване, в което повишаването на чревната пропускливост се описва като друг възможен патогенен фактор 39. Авторите оценяват чревната пропускливост при 20 бременни жени с МКБ, като определят отделянето на захароза с урината и съотношението лактулоза/манитол в урината след стандартно перорално натоварване; и го сравниха с този на 22 нормални бременни жени и 29 небременни жени. Чревната пропускливост е била значително по-висока при бременни жени с МКБ, отколкото в останалите групи (p КЛИНИЧНИ ПРОЯВИ

Основният симптом на ICD е сърбежът, който може да предшества лабораторни отклонения 40. Като цяло се появява през третия триместър на бременността, след 30 седмица, но понякога може да започне и по-рано, дори на 6 41,42 седмица. Сърбежът засяга главно дланите на ръцете и стъпалата, въпреки че може да се разпространи в багажника, крайниците, клепачите и дори в тежки случаи да засегне и устната кухина. Освен това се влошава през нощта, влошавайки качеството на съня. Коремна болка в десния горен квадрант, гадене и повръщане са редки. По същия начин енцефалопатията и други стигми на чернодробна недостатъчност са необичайни и тяхното присъствие трябва да предупреждава хората за други причини за чернодробно заболяване. Физикалният преглед е неспецифичен, но понякога може да покаже драскотини от сърбеж. Жълтеницата се появява в 10-15% от случаите 30, появява се около 2 седмици след появата на сърбеж и отзвучава бързо между един и 40 дни след раждането. Изолираната жълтеница, без сърбеж, е рядка и изисква бързо изключване от друга етиология.

Лабораторни данни

Концентрациите на общите жлъчни киселини на гладно - измерени по ензимен метод - се повишават при ICD в сравнение с тези, установени при жена с нормална или небременна бременност (> 10 µmol/l) и може да са първата и единствена аналитична аномалия 32,33,43. Холевата киселина се увеличава по-силно от другите хенодеоксихолеви киселини и това определя увеличаване на съотношението холова киселина/хенодеоксихолева киселина в сравнение с това, установено при бременни жени без МКБ 44. Всъщност най-чувствителните предиктори преди появата на симптомите са повишена стойност на серумна холева киселина или съотношение на холова киселина/хенодеоксихолова киселина> 1 45. Съотношението глицин/таурин е намалено. Други неспецифични лабораторни находки са аномалии, които отразяват холестазата. Общият билирубин е умерено увеличен (46. В този случай е необходимо да се обмисли диференциалната диагноза с остър вирусен хепатит или исхемичен хепатит, вторичен за острия синдром на Budd-Chiari. И накрая, протромбиновото време, макар и обикновено нормално, може да бъде променено от витамин К дефицит поради холестаза или използването на хелатори на жлъчна киселина, като холестирамин 47 .

Повечето жени се диагностицират през втория или третия триместър на бременността. Диагнозата на ICD се основава на наличието на сърбеж, свързан с високи нива на жлъчни киселини (> 10 µmol/l) и/или трансаминази, и липсата на заболявания, които могат да причинят подобни симптоми. Кардиналният симптом на сърбеж помага да се разграничи ICD от други видове чернодробни заболявания, които могат да покажат подобни лабораторни находки (като HELLP синдром или прееклампсия). Освен това пълното изчезване на сърбежа и биохимичните промени след раждането е от решаващо значение за установяване на диагнозата на МКБ. Коремната ехография разкрива нормален чернодробен паренхим и неразширен жлъчен канал. Биопсията на черния дроб е необходима само в редки случаи за потвърждаване на диагнозата. Най-честите хистопатологични находки са наличието на жлъчен пигмент в хепатоцитите и каналикулите, особено в центробуларната област, с малка възпалителна инфилтрация в порталните пространства и хиперплазия на клетките на Küpffer.

Диференциалната диагноза трябва да се прави особено при остър вирусен и лекарствен хепатит с холестатичен компонент. В случаи без жълтеница трябва да се изключат други причини за първичен кожен сърбеж, като гестационен херпес, импетиго херпетиформис, папулозен дерматит по време на бременност и сърбежен фоликулит, за които консултацията с дерматолог е от съществено значение 48 .

ЕВОЛЮЦИЯ Прогноза за майката

Тежестта на сърбежа и биохимичните промени могат да варират през последните гестационни седмици. Ако холестазата е тежка, може да има стеаторея, която причинява дефицит на витамин К поради малабсорбция на мастноразтворими витамини. Това може да се влоши от прилагането на анионообменни смоли, като холестирамин. Този факт е важен поради риска от кръвоизлив след раждането, който предполага и изисква корекция на хипопротромбинемия. Прогнозата за майката е добра при МКБ. Сърбежът се подобрява веднага след раждането и обикновено изчезва напълно в рамките на няколко дни, въпреки че по изключение може да продължи още няколко седмици. Биохимичните промени също се нормализират за по-малко от месец след раждането 35,36. МКБ не противопоказа на кърменето. Майки, които са претърпели ICD, могат да представят повтаряща се холестаза с различна тежест при следващи бременности в до 60-70% от случаите. Рискът от холелитиаза поради холестеролни камъни е 2-7 пъти по-висок. 3,5,49

ЛЕЧЕНИЕ Медицинско лечение

Кореспонденция: S. Lorente. Отделение за гастроентерология и хепатология. Болница Сан Хорхе де Уеска. Avda.Martínez de Velasco, 36. 20004 Huesca. Испания. Имейл: [email protected]

Получено 1-31-2007; приети за публикация 1-16-2007.