хеморагичен

Моят SciELO

Персонализирани услуги

Списание

  • SciELO Analytics
  • Google Scholar H5M5 ()

Член

  • Испански (pdf)
  • Статия в XML
  • Препратки към статии
  • Как да цитирам тази статия
  • SciELO Analytics
  • Изпратете статия по имейл

Индикатори

  • Цитирано от SciELO

Свързани връзки

  • Подобно в SciELO

Дял

Кубински вестник по медицина

печатна версия ISSN 0034-7523 Онлайн версия ISSN 1561-302X

Rev cubana med vol.49 no.3 Град Хавана юли-септември. 2010 г.

Хеморагичен асцит и кахексия при 39-годишна жена

Хеморагичен асцит и кахексия при 39-годишна жена

Cosme M. Cand Huerta; I Карлос Домингес Алварес II

I Служба за вътрешни болести.
II Патологична анатомична служба.

39-годишна жена с хеморагичен асцит и кахексия

Първо приемане: юни 2007 г.

През ноември 2005 г. тя претърпя операция за дивертикулит (Meckel) в нейната провинция на произход и на 24 дни беше оперирана за 2-милиметрова перфорация в предната стена на стомаха с фибринопурулентен перитонит.

От този момент нататък тя започна да има увеличаване на обема на корема, липса на апетит и загуба на тегло. Отрича треска, болка, диария, менструално разстройство или други водещи симптоми.

Физикалният преглед разкрива: бял пациент, 160 см височина и 36 кг тегло, индекс на телесна маса: 14, без токсични навици, лек оток на годе в долната трета на двата крака, намален везикулен шум в основата на десния бял дроб, пулс при 80/мин и кръвно налягане 110/70. Напрегнатият асцит е очевиден в корема, без да се изисква висцеромегалия и генерализирано намаляване на мускулния трофизъм.


Приложни изследвания

- Хемоглобин (Hb): 117 g/L; тромбоцити: 781 × 10 9; глюкоза: 3,8 mmol/L с креатинин 34,2. Нормална левкоцитна формула, общи протеини: 60 g/L с албумин 32,7 g/L; Холестероли: 3.68 с млечна дехидрогеназа (LDH) при 223 m/L; алкална фосфатаза (ALP): 197; серумна амилаза при 353 (до 90 U/L) и коагулограма в рамките на нормалното. Пикочна киселина: 224 mmol/L (90-416). Нормални аминотрансферази, както и билирубин и триглицериди. Левкоцити: 9,6 × 10 9/L.

- D-димер по-малко от 0,5 μg/mL (нормално).

- Еритроседиментация (ESR): 43 mm/h.

- CA-125 при 59,2 m/mL (0-35).

- VDRL: Не реагира.

- Рентгенова снимка на гръдния кош: отслабване на десния костофреничен ъгъл. Останалото беше нормално.

- Ехография на корема: Голямо количество асцитна течност. Малък черен дроб с правилни контури.

- Асцитна течност цитохимична: хеморагична.

- Глюкоза: 3,5 mmol/L.

- Амилаза: 4 907,6 U/L.

- Холестероли: 1,38 mmol/L.

- Албумин: 32,4 g/L.

- Градиент на серумен албумин/асцит: 0,3.

- Бактериологичен асцит: Отрицателен.

- ABB в асцитна течност: Кодиране 0.

- Първа асцитна цитология. Реактивна цитонамазка с множество хистиоцити, отрицателна за неопластични клетки.

- Втора асцитна цитология: серофибринозен пластир с изобилие от полиморфи и хистиоцити, клетъчни групи, силно подозрителни за злокачествено заболяване.

- Тест на Манту: 0 мм

- Цитологичен тест: Отрицателен.

- Панендоскопия: лек еритематозен хроничен пангастрит.

- КТ на корема: Обикновено проучване с подчертан асцит без чернодробни аномалии или спленомегалия

- КТ с орален и интравенозен контраст: (след евакуация откровено хеморагичен асцит) се съобщава за леко уголемена матка с видна кухина. Киста в десния яйчник с удебелена шийка с туморен вид.

- Лапароскопия: повишена белезникаво депресирана лезия в центъра на нивото на левия лоб на черния дроб, която е намалена по размер с някои депресии на белези, удебелен жлъчен мехур, нормални вътрешни гениталии и далак. Беше заключено като хронично чернодробно заболяване (взета е биопсия), възможен инфилтриран черен дроб и ненарушена следоперативна адхезия.

- Чернодробна биопсия: Няма промени със специфично патологично значение.

- Трансвагинален ултразвук: матката и левият яйчник са нормални, десният яйчник е леко увеличен с кистозно изображение от 24 mm и много фин, има няколко много малки възлови изображения, залепени на перитонеума на това ниво.

- Гинекологичен КТ (интравенозно): Тежък асцит с кистозно изображение на правилни стени и преграда вътре в проекция на десния яйчник с размери 49 × 44 × 50 mm. Няма туморна маса.

Тя беше оценена от Групата за гинекология, онкология и хранене и беше решено незабавно да се започне специализиран хранителен прием, но без конкретни диагностични насоки, като се вземат предвид резултатите от напълно нормалния гинекологичен преглед и текущите резултати.

- Ендоскопска холангиопанкреатография (ERCP): Нормално.

- Ултразвук (доплер) на порталната вена: Изображение с диаметър 5 mm, с полипоиден външен вид, прикрепен към задната стена на жлъчния мехур. Патентна вена с педален поток, както и спленопорталната ос, чийто калибър е 9 mm. Няма спленомегалия.

Втори прием: февруари 2008 г.

- Hb: 90 g/L, тромбоцити: 606 × 10 9, левкози: 8 × 10 9, асцитна течност с неизброими червени кръвни клетки и 3 кръста Pandy.

- Амилаза: 1005 U/L.

- Карциноембрионален антиген (CEA) и алфа фетопротеин (AFP): Нормално.

- Серумна амилаза: 420.


Останалата част от хемохимията не се различава значително от първото приемане.

- Абдоминална ехография: Умерен асцит с изобилие от клетъчни елементи. Нодуларно удебеляване на висцералния перитонеум (карциноза?). Няма гинекологични промени.

- Цитологична асцитна течност: Удължена, съставена от хронични възпалителни елементи и реактивни мезотелиални клетки.

- ABB в асцитна течност: Кодиране 0.

- КТ на корема с орален контраст: Асцит, без промени в панкреаса или метастатични лезии в черния дроб. Нормален далак.

- КТ на корема (с интравенозен контраст): Широко нодуларно удебеляване в левия париетален перитонеум.

Решава се диагностична процедура.

Основният диагностичен проблем се крие в конфронтацията с хеморагичен асцит от почти 3 години еволюция с възпалителен модел, предвид градиента на серумния асцит на албумин (GSAA), с несъмнена оперативна стойност в този случай. 1 Друг елемент, който кара да се мисли за тежък възпалителен процес е високият брой на тромбоцитите, въпреки че стойностите на ESR не са били релевантни. Ултразвуковото изследване на порталната вена, плюс стойността на GSAA от 0,3, коремната томография и чернодробната биопсия ни позволиха да заключим, че това не е портална хипертония от всякакъв вид.

В практическата среда на специалността има 3 често срещани причини за хеморагичен асцит: перитонеална туберкулоза, карциноматоза и остър панкреатит. Първият не се поддържа поради липса на предшестващи, белодробни радиологични лезии, тъй като пациентът винаги отрича, че има дихателна симптоматика, поради няколко проучвания с кодиране 0 в търсене на киселинно-бързи бацили, отрицателен тест на Манту и липса на грануломатоза при чернодробна биопсия. Определянето на аденозин-дезаминаза в асцитна течност, пуринов ензим, който катализира превръщането на аденозин в йозин и който се отделя от макрофагите и лимфоцитите по време на клетъчния имунен отговор, би било идеално, неговото евтино, минимално инвазивно, бързо и достъпно определяне В съчетание с високата си чувствителност и специфичност, той придоби голяма популярност днес. 2.3

Перитонеалната карциноза е трудна за разглеждане при такава продължителна еволюция на асцит, повтаряща се цитология, която не поддържа засяване на тумори, а по-скоро хроничен реактивен процес на перитонеума, 4 маркерът CA-125 незначително повишен за подозрение за рак на яйчниците, цитологичен тест отрицателен, лапароскопия плюс трансвагинален ултразвук и КТ за гинекологичен рак и рак на жлъчния мехур.

Извършена е видеолапароскопия, аспирирани са 5000 ml хеморагична течност и тазовият перитонеум е удебелен, подобен на тумор; взета е голяма проба за хистологично изследване. Гинекологичните органи не са били видими и не са открити други лезии в червата или черния дроб. Перитонеалната биопсия разкрива умерено атипичен колонен епител, с малко митоза в цялата изпратена проба, свързана с интензивна перитонеална ендосалпингиоза.


Патологична диагноза Интензивна перитонеална ендосалпингиоза (Фиг. 1, 2 и 3).

Тези фигури показват колонен епител с папиларна подредба и наличие на реснички.

Считан за субект като тубален еквивалент на ендометриоза, започва ежемесечно лечение с 3,6 mg госерелин (Zoladex), хипоталамусен инхибитор на освобождаването на гонадотропин и след втората доза пациентът остава без симптоми.

По време на петдесетата годишна среща на Американското събрание за плодовитост, проведена в Сан Антонио, Тексас, през ноември 1994 г., бяха представени серия от 51 лапароскопии за хронична тазова болка, от които 6 (11,7%) представиха ендосалпингиоза и в резултат веднъж, от тези 6 случая, 4 са свързани с ендометриоза. 14 В Университета в Бостън, Масачузетс, през 1998 г. са прегледани 2028 лапароскопии и са открити 18 случая на ендосалпингиоза, чието представяне е болка в таза или е случайна находка. 15 Въпреки това, през 2000 г., Hesseling изследва 1170 жени в пременопауза лапароскопски за една година и открива хистологични доказателства за ендосалпингиоза при 7,3%. 16.

Впоследствие проучването, проведено в университета в Мюнстер през 2002 г., стигна до заключението, че ендосалпингиозата е основно случайна находка, свързана с хронично болезнено заболяване на таза. Този доклад разглежда 13 случая, диагностицирани за 6 години и открива 5 (38%) с болка и свързана ендометриоза. 17

От 1997 до 2002 г. в болница Мелбърн, Австралия са открити 45 пациенти с диагноза ендосалпингиоза, болката е най-честата проява (7 от случаите показват придружаваща ендометриоза). 18.

И накрая, Martín и други, през 2006 г., настояват за рядкостта на субекта, която се обсъжда тук с 6%, както и за връзката с ендометриозата.

При пациента, изследван тук, ние не проверихме известната честота на хронична тазова болка, а по-скоро хеморагичен асцит, който не се среща във цялата прегледана литература. Що се отнася до възможността за асоциирана ендометриоза, макар и възможна, не можахме да я проверим микроскопски или дори да я подозираме в десния яйчник (която беше кистозна) и че не беше доказана по време на лапароскопия.

1. Mauer K, Manzione NC. Полезност на разликата между серумно-асцитния албумин в сепаратиновия транссудатив от wxydative асцит. Dig Dis Sci. 1988; 33: 1208.

2. Ferrer J. Плеврална туберкулоза. Eur Respir J. 1997; 10: 942.

3. Платен M, Flores Ll, ​​Pai N, Hulbard A, Riley LW, Colford JM. Диагностична точност на теста за амплификация на нуклеирова киселина за туберкулозен менюгит. Lancet Infect Dis. 2003; 3; 633.

4. Runyan B, Hoefs JC, Morgan TR. Анализ на асцитна течност и асцит, свързан със злокачествено заболяване. Хепатология. 1988; 8: 1104.

5. Tiest NW, Huang WY, Rauh DF, Shuey DF. Лабораторен тест в диференциалната диагноза на хиперамиласемия. Clin Chem.1986; 32: 301.

6. Jensen DM, Rayse VI, Newell J. Използване на амилазни изоензими при лабораторна оценка на хиперамиласемия. Dig Dis Sci. 1987; 32: 561.

7. Тоскес ПП. Биохимичен тест при паркретична болест Curr op Gastro. 1991; 7: 709.

8. Giudice LC, Kao LC. Ендометриоза Лансет. 2004; 364: 1789.

9. Brosens I. Преоткрита ендометриоза? Hum Игра. 2004; 19: 1679.

10. Wu Y, Kajdacsy-Balla A, Strawn E. Транскрипционни характеристики на разликите между еутопика и ектопичен ендометриум. Ендокринология. 2006; 147: 232.

11. Шарп-Тимс KL, Кокс. Паракринна регулация на експресията на матрична металопротеиназа при ендометриоза. Ann Ny Acad Sci.2002; 955: 147.

12. Тейлър Р.Н., Лебович Д.И., Мюлер д-р. Ангиогенни фактори при ендометриоза. Ann Ny Acad Sci.2002; 955: 89.

13. Beliard A, Noel A, Foidart JM. Намаляване на апоптозата и разпространението при ендометрии. Плодороден стерил. 2004; 82: 80.

14. Keltz MD, Kliman H, Arici AM, Olive DL. Ендосалпингиоза, открита при лапароскопия за хронична тазова болка. Плодороден стерил. 1995; 64 (3): 482-5.

15. Laufer MR, Heerema AE, Parsons KE, Barbien RL. Ендосалпингиоза: Клинично представяне и проследяване. Gynecol Obst Invest. 1998; 46 (3): 195-8.

16. Hesseling MH, Dewilde RL. Ендосалпингиоза при лапароскопия. J Min инвазивен гинекол. 2000; 7: 215-9.

17. Heinie J, Gottschaek I, Cirkel U, Diallo R. Ендосалпингиоза. Подценена причина за хронична тазова болка или случайна находка? Ретроспективно проучване на 16 случая. Eur J Ovstet Gynecol Reprod Biol. 2202; 103 (1); 75-8.

18. CS ONG N, Maher PJ, Pyman JM, Readman E, Gordon S. Ендосалпингиоза, неразпознато състояние: доклад и преглед на литературата. Гинеколна хирургия. 2004; 1: 11-4.

19. Мартин DC, Webb TL, Lazarus EJ. Хистологичното потвърждение на ендометриозата може да не е клинично полезно. J Minim Invasive Gynecol. 2006; 13: 597.

Получено: 16 февруари 2010 г.
Одобрен: 23 февруари 2010 г.

Д-р Косме М. Кан Хуерта. Клинична хирургична болница "Hermanos Ameijeiras", Служба за вътрешни болести, Сан Лазаро № 701 между Беласкоаин и Маркес Гонсалес, Centro Habana, Хавана, Куба. CP 10300.

Цялото съдържание на това списание, с изключение на случаите, когато е идентифицирано, е под лиценз Creative Commons