Вижте статиите и съдържанието, публикувани в този носител, както и електронните резюмета на научни списания към момента на публикуване
Бъдете информирани по всяко време благодарение на сигнали и новини
Достъп до ексклузивни промоции за абонаменти, стартиране и акредитирани курсове
Продължава публикацията като Ендокринология, диабет и хранене. Повече информация
Индексирано в:
Index Medicus/MEDLINE, Excerpta Medica/EMBASE, SCOPUS, Разширен индекс за научно цитиране, Доклади за цитиране на списания/Science Edition, IBECS
Следвай ни в:
Импакт факторът измерва средния брой цитати, получени за една година за произведения, публикувани в публикацията през предходните две години.
SJR е престижна метрика, базирана на идеята, че всички цитати не са равни. SJR използва алгоритъм, подобен на ранга на страницата на Google; е количествена и качествена мярка за въздействието на дадена публикация.
SNIP дава възможност за сравнение на въздействието на списанията от различни предметни области, коригирайки разликите в вероятността да бъдат цитирани, които съществуват между списанията на различни теми.
- Обобщение
- Ключови думи
- Резюме
- Ключови думи
- Исторически аспекти на безалкохолната чернодробна стеатоза
- Обобщение
- Ключови думи
- Резюме
- Ключови думи
- Исторически аспекти на безалкохолната чернодробна стеатоза
- епидемиология
- Хистологични и патофизиологични характеристики на състоянието.
- Клиника по чернодробна стеатоза при затлъстели юноши
- Диагноза
- Клинична еволюция при юноши
- Текущо лечение при юноши
- Конфликт на интереси
- Библиография
Чернодробната стеатоза, известна също като безалкохолен мастен черен дроб, представлява патологична клинична единица, характеризираща се с натрупване на мастен компонент на чернодробно ниво, обстоятелство, което задължително предполага развитие на чернодробно влошаване под формата на възпаление и фиброза, хистологични характеристики подобни на тези с произход от алкохолен хепатит. Понастоящем е известно, че затлъстяването е най-честата причина за проста чернодробна стеатоза сред популацията на подрастващите и юношите с последващия риск, който това означава за здравето на нашето младежко население. Целта на настоящата работа е да предложи актуализация на концепциите, патофизиологията и клиничното лечение на толкова сериозно усложнение, колкото чернодробната стеатоза, вследствие на състоянията на затлъстяването в ранна възраст.
Чернодробната стеатоза, наричана още безалкохолен мастен черен дроб, се характеризира с патологично натрупване на мазнини в черния дроб, което води до увреждане на черния дроб под формата на възпаление и фиброза. Тези хистологични характеристики са подобни на тези при алкохолен хепатит. Известно е, че затлъстяването е най-честата причина за простата стеатоза в популацията преди юноши и юноши с последващ сериозен риск за здравето. Целта на това проучване е да предостави актуализация на концепциите, патофизиологията и клиничното управление на чернодробната стеатоза, вторична при затлъстяването в ранна възраст.
Чернодробната стеатоза, известна днес като неалкохолен мастен черен дроб, е описана за първи път през 1980 г. при възрастни пациенти от Ludwig J et al. Лудвиг, патолог в клиниката Майо, описва клиникопатологично състояние, чиито хистологични находки съответстват на тези при алкохолен хепатит, но без консумация на алкохол. Фокусирайки се върху детството, първото описание на тази клинична картина датира от 1983 г. от Moran JR et al.2 .
Високото му разпространение сред подрастващото и юношеското население в развитите страни е определило, че то се счита за основната, ако не и първата причина за хронично чернодробно заболяване, винаги под ръка със затлъстяването 14,15. Въпреки че, въпреки това, трябва да се каже, че безалкохолната чернодробна стеатоза не представлява патология, свързана изключително със затлъстяването, но се появява и при пациенти с диагноза хронично недохранване, липодистрофия, инфекция от вируса на човешката имунна недостатъчност и т.н. 16 .
Хистологични и патофизиологични характеристики на състоянието.
При педиатрични пациенти хистологията на неалкохолен мастен черен дроб (NAFLD)/неалкохолен стеатохепатит (NASH) представлява, за разлика от възрастните, по-висока степен на стеатоза, възпаление и портална фиброза и по-ниска степен на балониране на хепатоцитите и цирозата 17. Патологичните лезии обаче се класифицират според два протокола от проучването, от една страна, класификацията, предложена от Комитета по клинична патология на NASH (The Pathology Committee of NASH Clinical Research Network) 18, в която е групирана всичките му характеристики както за възрастни, така и за деца обхващащ целия спектър от наранявания. Втората класификация произтича от изследването на Schwichmmer et al (2005) 19, в което авторите описват два вида неалкохолен стеатохепатит. Тази класификация включва тип 1 или възрастен, характеризиращ се с наличие на стеатоза, балониране на хепатоцити и перисинусоидална фиброза и тип 2 или детство, при което пациентите обикновено имат стеатоза, възпаление и портална фиброза, по-чести при мъжете, отколкото при жените и при пациенти от азиатски, индиански и испаноморски произход.
CCL2: хемокини CC-лиганд-2; СК-18: цитокератин 18; HA: хиалуронова киселина;
IL-1-β: интерлевкин 1 бета; IL-6: интерлевкин 6; CRP: С-реактивен протеин;
ROS: свободни радикали на кислород; TNF-α: тумор некротизиращ фактор алфа.
Основни биомаркери и процеси, участващи в развитието на чернодробна стеатоза. Адаптирано от: Wieckowska A et al (справка 36).
CCL2: хемокини CC-лиганд-2; СК-18: цитокератин 18; HA: хиалуронова киселина;
IL-1-β: интерлевкин 1 бета; IL-6: интерлевкин 6; CRP: С-реактивен протеин;
ROS: свободни радикали на кислород; TNF-α: тумор некротизиращ фактор алфа.
Освен това по-голямата част от пациентите с чернодробна стеатоза показват затлъстяване с преобладаващо централно затлъстяване, свързано със състояния на хиперинсулинизъм, резистентност към действието на инсулина и хипертриглицеридемия, всички фактори, участващи в развитието на метаболитния синдром 24,25. Iacobellis и сътр. 26 в своето проучване с педиатрични пациенти, биопсирани на чернодробно ниво, установяват връзка между чернодробната стеатоза и процентилните стойности на индекса на телесна маса, но в този случай само за субектите с резултати по-високи от 85-ия персентил на споменатия индекс.
В генезиса на това разстройство са идентифицирани други молекули, сред които можем да подчертаем адипонектин, чиито плазмени нива изглеждат обратно пропорционални на появата на чернодробна стеатоза при затлъстели деца. Тоест, ниските нива на адипонектин са свързани с тежки некроинфламаторни явления, като по този начин допринасят за развитието на чернодробна стеатоза в детска и младежка възраст 28. Следователно и като се вземат предвид резултатите от тези проучвания, трябва да се има предвид защитната роля на адипонектина при появата на чернодробна стеатоза. Въпреки това, като се има предвид, че само определени индивиди с еднакви диетични условия и начин на живот имат стеатоза, това ни кара да мислим, че ние разглеждаме, в допълнение към вече споменатото, и други фактори в техния генезис като някои чревни бактериални ендотоксини, хормони и определена степен Изглежда, че генетиката участва в развитието на този патологичен процес 30 .
Клиника по чернодробна стеатоза при затлъстели юноши
При юношеската популация с чернодробна стеатоза клиничният опит е ограничен 31. Обичайният модел на представяне през този период често е този на мъж със затлъстяване, което от своя страна е придружено от повишаване на някои чернодробни ензими като аланин-аминотрансфераза (ALT), в допълнение към хипертриглицеридемия, акантоза нигриканс и без специфични симптоми, които се диагностицират с тяхното заболяване чрез скрининг или също чрез извършване на евентуална коремна ехография 32. Въпреки честия си асимптоматичен клиничен ход, някои пациенти ще проявят специфични симптоми като дифузна болка в корема, разположена в десния горен квадрант, астения или общо неразположение. Въпреки това, откриването на хепатомегалия при изследване е рядко, докато излишните мазнини на централно и перивисцерално ниво затрудняват оценяването му. .
Сред най-очевидните характеристики сред подрастващите с чернодробна стеатоза се откроява наличието на промени в нивата на някои трансаминази. За ALT вашите кръвни стойности могат да варират от 100 до 200 IU. По отношение на нивата на ензима аспартат-аминотрансфераза (AST), те могат да варират между 60 и 100 IU 35,36 .
От своя страна, Fishbein M et al 37 демонстрират съществуването на пряко пропорционална връзка между повишаването на нивата на трансаминазите и други чернодробни ензими (AST, ALT, гама-глутамил-трансфераза и алкална фосфатаза) и степента на афектация на черния дроб.
Също толкова интересно е да се проведе биохимично проучване, за да се оценят нивата на триглицеридите, общия холестерол и техните фракции, както и да се извърши орално претоварване с глюкоза, за да се изключат възможни промени в метаболизма на въглеводородите и по този начин да се оцени възможното съществуване на резистентност инсулин 38 .
За неговата диагностика обаче ще се използват образни методи, а ултразвукът на корема ще бъде най-широко използваната процедура. Неговото значение като диагностичен метод се крие в чувствителността да покаже нарастването на ехогенността, причинено от мастна инфилтрация на това ниво 39. Въпреки че трябва да се каже, че неговата ефективност непременно ще бъде обусловена от предишното съществуване на определена степен на мастна инфилтрация, т.е. ще бъде възможно да се открие чернодробна стеатоза само ако има инфилтративен мастен компонент, по-голям от 33% по отношение на хепатоцитния паренхим.
Алтернативни техники за изображения са магнитно-резонансната томография и компютърната аксиална томография. В случай на резонанс, той показва по-голяма точност за откриване на споменатия процес 40,41. Сега най-точната процедура за диагностициране на този процес в момента е чернодробната биопсия, тъй като тя не само потвърждава диагнозата, но и установява тежестта на стеатозата и би изключила всеки друг процес, причиняващ чернодробна стеатоза 42 .
Понастоящем има други методи, използвани за диагностика на стеатоза като FibroScan 43 и други неинвазивни серумни методи като FibroMax 44, използвани за скрининг на фиброза, стеатоза и стеатохепатит при пациенти с метаболитни рискови фактори, всички те обаче с по-голяма диагностична несигурност. В бъдеще със сигурност ще се използват методи, базирани на геномни и протеомични техники 45, но днес чернодробната биопсия остава златният стандарт за диагностика на чернодробна стеатоза 46 .
Клинична еволюция при юноши
Обикновено тези юноши, които имат проста чернодробна стеатоза, са склонни да се развиват благоприятно, без хистологично прогресиране до тежест 47. Въпреки че е вярно, че тази еволюция до голяма степен ще зависи от степента на съществуващото чернодробно участие, така че пациентите с по-голяма степен на мастна инфилтрация могат да прогресират в своята еволюция, дегенерирайки в чернодробна цироза 48. Въпреки рядкостта на тези възрасти, случаите на чернодробна цироза са описани 49,50. По отношение на възможната последваща поява на хепатокарцином, не са описани случаи сред педиатрични пациенти с неалкохолна чернодробна стеатоза 51 .
Текущо лечение при юноши
Понастоящем няма консенсус относно лечението при затлъстели юноши с чернодробна стеатоза 52. По този начин лечението му в общи линии ще се фокусира върху поредица от мерки, насочени към намаляване на натрупването на мазнини в черния дроб. По същия начин допринасяйте за намаляване на оксидативния стрес, за да предотвратите развитието на фиброза на това ниво, което в противен случай би могло да доведе до цироза 53. При този тип пациенти един от стълбовете на лечението непременно ще премине през намаляване на теглото. За това е необходимо да се установи диета с нисък калоричен и гликемичен индекс, за да се избегнат ситуации на постпрандиална хипергликемия 54,55. Спазването на посочената диета ще осигури намаляване с около 5% на теглото през първите три месеца, което от друга страна би гарантирало нормализиране на нивата на трансаминазите 56 .
Посещавайки корекцията на оксидативния стрес, досега са използвани няколко лекарства. Сред тях си струва да се подчертае уродеоксихолевата киселина, която при дози от 10-15 mg/kg/ден действа като цитопротективно средство. Използването му сред педиатрични пациенти обаче не е показало благоприятни резултати 57 .
Метформин е друга възможност за лечение и, когато е подходящо, за педиатрични пациенти с екзогенно затлъстяване. Според данни, получени от клиничното изпитване, разработено от Schwimmer JB et al 58, приложението му в доза от 500 mg, два пъти дневно в продължение на 6 месеца, действа чрез намаляване на хиперинсулинемията и чернодробната инсулинова резистентност. В допълнение се наблюдава и значително намаляване на нивата на ALT, което се изразява в намаляване на чернодробното участие при лица, лекувани с това лекарство, в дозите и през посочения по-горе период.
Друг мощен антиоксидант е витамин Е. Употребата му е проверена от няколко клинични проучвания, прилагани в дози 400-1 200 IU/ден за периоди между 2 и 4 месеца 59. Резултатите са благоприятни, показващи намаляване на концентрациите на трансаминази. Това обстоятелство мотивира, че употребата му може да се разглежда като ефективна терапевтична алтернатива в онези случаи, в които диетичното лечение не е ефективно поради прогресивно несъответствие на пациента.
И накрая, в терапевтичния подход при подрастващия пациент, чиято чернодробна стеатоза еволюира до цироза, има чернодробна трансплантация. Въпреки постиженията, постигнати в тази хирургична техника, приложението й при педиатрични пациенти с мастен черен дроб е все още много ограничено, като не надвишава 1% 55. Освен това трябва да се има предвид, че някои от починалите чернодробни донори може вече да показват чернодробна стеатоза, по-голяма от 40% по време на смъртта, което прави тази терапевтична възможност още по-трудна 60 .
Въз основа на всичко гореизложено е важно болестта да се открие по-рано, като по този начин се избягва прогресирането й до усложненията. В същото време е важно да се информират родителите за клиничния ход на заболяването, като се обясни значението и ползата от намаляването на теглото за техните деца като по-незабавно действие.
От друга страна, би било необходимо също така да се приложат програми за ранно откриване на чернодробна стеатоза в звената за семейна медицина, тъй като те представляват областта на първи контакт с пациента, особено при пациенти с тежко затлъстяване.
И накрая, промените в начина на живот на затлъстелите индивиди със и без чернодробна стеатоза трябва да бъдат установени рано, като се установят реални краткосрочни и дългосрочни цели.
Конфликт на интереси
Авторите декларират, че нямат конфликт на интереси.