М. БЕЖАРАНО, д-р; ЕО. СОЛОРЗА, д-р; J.A. HERRERA, MD, SCC; R. VASQUEZ, д.м.н.

журнал

Ключови думи: Холецистит при деца, Холецистит, дължащ се на SalmoneJIa, Холецистектомия при деца.

Холециститът в детска възраст обикновено има характеристики, подобни на тези при възрастни; Следователно първото важно изискване за достигане на диагноза е винаги да се има предвид, че холециститът може да се появи и в педиатрична възраст. Представен е случаят с пациент в предучилищна възраст, който е диагностициран с остър холецистит.

Представен е преглед на литературата за детския холецистит и ролята на „Salmonella tiphy“ като етиологичен агент и е определено клиничното представяне. диагностични изследвания и лечение.

Въведение

Холециститът не е често срещан сред групата на педиатричните пациенти, но също така не може да се счита за рядко заболяване сред тях. Има някои доказателства, че честотата на холецистит при младите хора се увеличава и част от това очевидно увеличение на честотата може да се дължи на подобряване на диагностичния капацитет, заедно с тенденцията за изследване на млади пациенти (1, 2).

Холециститът в детска възраст обикновено има същите типични клинични характеристики като холецистит в зряла възраст. Ето защо първото важно изискване за достигане на правилната диагноза е винаги да се има предвид, че холециститът всъщност се среща и при педиатрични пациенти.

Представяне на 1 случай

5-годишна пациентка в предучилищна възраст, жена от град Попаян, която за първи път се консултира с Университетската болница в Сан Хосе, на 08-29-95 г., за коликираща коремна болка от 3-дневна еволюция, започнала вляво хипохондриум и след това генерализиран, придружен от треска, която отшумява с аналгетици и антипиретици (аспирин, диклофенак); в допълнение, повръщане на храна и понякога жлъчен вид. Той беше получил триметоприм-сулфаметоксазол, без подобрение в симптомите му. Той също така съобщи за самоограничена диария преди 3 седмици и представи колурия. Лична анамнеза за рецидивиращ фаринготонзилит и вирусен хепатит (не е потвърден) 1 месец преди това.

Физически преглед: Внимателен, раздразнителен, притеснителен. Тегло: 16 кг; FC:

108x '; FR: 32x '; T: 37 ° C. Антиктерична, влажна розова конюнктива, мек корем, без мазнини, с осезаем черен дроб, положителна перисталтика, отрицателна Blumberg.

Първоначална диагностика: А) Хранителна непоносимост. Б) Чревна обструкция. В) Остър апендицит. Г) Вирусен хепатит в разделителна способност.

Лечение: Нищо през устата (NVO); интравенозни течности (LEV), 1500 ml/m2/ден.

Пациентът е хоспитализиран за проучване.

На 8 часа след приема болката се намира в десния горен квадрант и се увеличава по интензивност с характеристики на колики; продължават гаденето и жлъчното повръщане. При физикален преглед се наблюдава пациент с болка, в позиция на Мохамед, мек корем, осезаем чернодробен ръб на 3 см под десния крайбрежен ръб; маса в десния горен квадрант с положителен Мърфи, отрицателен Блумберг.

Диагноза: 1) Литичен холецистит. 2) Хидрохолециста. 3) Пиоколециста. 4) Билиарна аскаридоза.

Лечение: Назогастрална сонда (NGS) за дренаж, меперидин (1 mg/kg/доза).

Сутринта на следващия ден той има температура Ултразвукът на черния дроб и жлъчните пътища показа раздут жлъчен мехур с ехогенна жлъчка; ударен камък в шийката на жлъчния мехур, жлъчния канал с нормален калибър, панкреаса и нормалните съдови структури.

Лаборатория: Хемоглобин 11,8%; хематокрит 35,6%; левкоцити 9 500 клетки; неутрофили 63%; лимфоцити 27%; протромбиново време II/I 2 секунди; частично тромбопластиново време 33/35 секунди; хемокласификация, положителна; общ билирубин 0,4 mg%; директен билирубин 0,2 mg%; алкална фосфатаза 180 mg%.

Диагноза: Салмонела холецистит vs. Холелитиаза (от хемолитична анемия).

Нови изпити: Кръвни култури и фебрилни антигени.

Предписание: Антибиотична терапия (ампицилин).

Двадесет и четири часа след приемането тя е отведена на операция, където констатациите са: разтегнат жлъчен мехур, удебелени стени, подути, фиброзни, с неприятно гнойно съдържание на жлъчна течност, без камъни. Направен е десен субкостален напречен минилапаротомичен разрез; пункция на жлъчния мехур, евакуация на течности и събиране на проби за култура; фундоцистична холецистектомия; перитонизация на леглото на жлъчния мехур, изтичане на латекс № 10 в леглото на жлъчния мехур и затваряне на коремната стена от равнини. Приблизително кървене 200 ml. Без усложнения.

Лечение: Нищо през устата, SNG, LEVa 2000 rnL/m-2/ден; цефрадин (60 mg/kg/ден); гентамицин (5 mg/kg/ден); трамадол (1 mg/kg/доза).

Нормален следоперативен курс, но беше решено да се смени цефрадин с ампицилин поради Salmonella sosepcha.

Лаборатория: Везикуларна течност грам: умерено количество левкоцити, не се наблюдават бакхарии. Култура на везикуларна течност: Enterobacter sakaskii; кръвни култури в 48 часа: отрицателни; култура на изпражненията: Escherichia coli; фебрилни антигени; тиф O отрицателен; тиф H положително 1: 160 разреждания; паратиф А отрицателен; паратиф В отрицателен; Brucella abortus отрицателен; Proteus OXI9 положителни 1:80 разреждания.

Доклад за микроскопска патология: Идентифициран е жлъчният мехур; лигавица не се наблюдава, стената е хипертрофична. Има значителен кръвоизлив и възпалителен инфилтрат, предимно Iinfoplasmacytic, който включва дори серозата. Диагноза: жлъчен мехур-холецистектомия- биопсия: хроничен и остър хеморагичен холецистит.

Пуснато е на 07-09-95. Амбулаторният контрол за детска хирургия и детска инфекциозна болест беше нормален.

Литературен преглед

Първият регистриран случай на заболяване на жлъчния мехур в детството се дължи на Джоузеф Гибсън, който през 1722 г. се е грижил за 12-годишно момче, което е имало болки в корема, треска, повръщане, жълтеница и осезаема маса в десния горен квадрант. Пациентът е починал след няколко месеца и е бил наблюдаван разтегнат жлъчен мехур при аутопсия, с камъни, както и в общия жлъчен канал. През 1928 г. Потър преглежда медицинската литература между 1722 и 1927 г. и събира 228 случая; 10 години по-късно самият той е събрал общо 432 случая, като е първият, който настоява, че заболяванията на жлъчния мехур при децата не са „по никакъв начин необичайни“; заяви, че в повечето случаи симптомите на детето са същите като при възрастни и следователно не е трудно да се установи правилно диагнозата холецистит, ако е бил включен сред диференциалните диагнози (1, 3).

Етиопатогенеза

В повечето случаи холециститът в детска възраст е свързан с един или повече предразполагащи фактори. Освен при редките пациенти с първична инфекция на жлъчния мехур, изглежда, че развитието на остър холецистит изисква остър застой или обструкция. Основни системни инфекции, инфекции на горните дихателни пътища, гастроентерит с неизвестна причина, дехидратация, травма, обширни изгаряния от трета степен, анестезия или хирургични интервенции или удари на камък в кистозния канал могат да доведат до остра дилатация на кистозния канал. Глен и Хил твърдят, че някои големи заболявания, като инфекции, са придружени от треска и дехидратация, което от своя страна води до застой на жлъчката, водещ до холецистит (1, 3-7).

Вродени аномалии или малформации като стеноза на жлъчните пътища и обща киста на жлъчните пътища, хронична хемолиза и затлъстяване бяха приети като предразполагащи фактори; те сега изглеждат по-важни от бактериалните инфекции в ерата преди антибиотиците. Няколко автори заявяват, че хемолитичната анемия е най-честата причина за камъни в жлъчката в детска възраст. Доказателствата, че инфекцията играе само вторична, а не основна роля при остър литиазисен холецистит, се основават на резултатите от бактериални култури: само при 50% от пациентите бактериите могат да бъдат изолирани от жлъчката по време на острата атака на заболяването, но след една седмица, културите са положителни при 90% от пациентите (1, 4-7).

Алитиазичният холецистит е описан във всички възрастови групи, но е по-често при кърмачета и малки деца. Древната литература настоява за важността на първичната инфекция на жлъчния мехур като основната причина за холецистит в детска възраст. Салмонелата, особено S. tiphy, е най-често срещаната група микроорганизми, които пораждат остър литиазичен холецистит, обикновено чрез хематогенни механизми за разпространение. Други бактерии, които биха могли да причинят това заболяване, са хетехемолитични стрептококи и златисти стафилококи. Острият алитиазичен холецистит също е описан като рядко усложнение на скарлатина. По-нови проучвания потвърждават случаи на инфекция на жлъчния мехур като проява на лептоспироза и паразити (1, 3, 6,8-10).

Холелитиазата, въпреки рядкостта си сред педиатричните пациенти, понастоящем се счита за най-важната причина за остър и хроничен холецистит, а камъни в жлъчката са открити при 57-93% от децата. При кърмачетата и малките деца преобладават пигментираните камъни, докато при юношите по-често се наблюдават холестероловите камъни, чисти или смесени. Основното разстройство за образуването на холестеролни камъни се състои в секрецията на анормална жлъчка ("литогенна") върху наситена с холестерол, която е в относително излишък по отношение на концентрацията на жлъчни соли и фосфолипиди. От отлагането на холестерол върху малките валежи от утаяване, може би калциев билирубинат, се образуват микрокристали, които постепенно се увеличават по размер, докато образуват микроскопски видими камъни в жлъчния мехур (l, 2,4,5, 7,11,12).

Последователността на събитията, които водят до появата на клинични прояви, не е точно известна, но са предложени някои възможни механизми: директен токсичен ефект на задържана жлъчка, съдова компресия поради повишено интралуминално налягане и вторични бактериални инфекции. Експериментите с животни показват, че запушването на кистозната води до остър холецистит, тъй като жлъчният мехур се заема от задържана и концентрирана жлъчка. Когато запушването на кистозен канал се появи в празен жлъчен мехур или жлъчният мехур се разшири с физиологичен разтвор, остра болест не възниква (1, 4, 7).

Симптоматология

Болката в корема е най-честият симптом по време на острата атака, която обикновено е придружена от гадене и повръщане. Болката обикновено е силна, с бърза интензивност1? растящ обект и може да бъде непрекъснат или периодичен (тип колики), който като цяло в началото е лошо разположен, но по-късно се намира в епигастриума, преди да се придвижи към десния горен квадрант; обаче понякога се намира в перибилибилната област, или е дифузно и трудно се намира, или се възприема от пациента само отзад (1, 4-7).

След появата на болка обикновено се появяват анорексия и повръщане (4-7). По време на острата атака обикновено има жълтеница и потъмняване на урината, но треската обикновено не е видно проявление и втрисането е рядко. При пациенти с хроничен холецистит обикновено има анамнеза за остри епизоди със сходни характеристики или анамнеза за непоносимост към мазнини през последните няколко месеца. Трябва да се отбележи, че при децата началото на атаките винаги се е появявало няколко години преди установяването на диагнозата (1, 4).

Когато няма усложнения, треската рядко надвишава 38,6 ° C. Най-честата физическа находка е коремната нежност, обикновено разположена в десния горен квадрант. Може да се установи локализирана перитонеална реакция с отскок в дясната подребрена област. Знакът на Мърфи може да бъде полезен за установяване на диагнозата. Клиничните признаци са променливи и зависят от степента на вече съществуващо възпаление. Отскокът или знакът B1umberg и генерализираната болка показват съществуването на прогресиращ възпалителен процес. Черният дроб може да е леко увеличен и болезнен. Приблизително 33% от децата имат осезаема коремна маса, която съответства на разширения жлъчен мехур или част от червата и омента, прикрепени от възпалителния процес (1, 4-7).

20% от пациентите имат жълтеница, причината като цяло не е същата при децата, както при възрастните. Камъните, вградени в общия жлъчен канал, са най-често срещаният механизъм за образуване на жълтеница, която придружава холецистит при възрастни; обратно, по-малко от половината от децата с жълтеница и холецистит имат холедохолитиаза и повечето от тях имат обструкция на жлъчните пътища в резултат на възпаление и оток на околните структури и евентуално разширени мезентериални възли, които компресират жлъчното дърво (1,6).

Лекари: Mónica Bejarano e, R-IV по обща хирургия; Кармен Е. Солорза, R-IV по педиатрия; Хорхе А. Херера, общообразователен хирург от Катедрата по хирургични науки; Родриго Васкес де К., ръководител на педиатричната служба, Университетска болница Сан Хосе, Университет дел Каука, Попаян, Колумбия.