Храносмилателно хранене при остър
Панкреатит
Карин Папапиетро V, Мишел Марин Е, Ема Диас G 1,
Guillermo Watkins S, Zoltan Berger F и Jaime Rappoport S.
Получено на 14 септември 2000 г. Прието в коригирана версия на 27 февруари 2001 г.
Отделение за интензивно хранене, Отделение по хирургия и гастроентерологичен център
Клинична болница към Чилийския университет.
1 Диетолог.
Острият панкреатит (АП) е противоречив субект в своя генезис, диагностика и медицинско и хирургично лечение 1-3; и неговата хранителна подкрепа не е извън обсъждането. В нашата среда пациентите с AP са подложени на продължителна храносмилателна почивка, обикновено 2 или повече седмици, 4 с предположението, че гладуването ще предотврати повторно активиране и/или влошаване на хода на заболяването. Последните проучвания демонстрират безопасността и възможността за използване на ентерално хранене (EN) при тази патология 5-7. Приносът на хранителни вещества през храносмилателния тракт позволява да се запази флората и физиологията на чревната лигавица, а също така намалява рисковете и разходите, свързани с парентералното хранене. Все още обаче не са определени обективни критерии за установяване на най-подходящото време за започване на употребата на стомашно-чревния тракт.
Целта на тази работа беше: да се оценят обективните критерии при BP, които позволяват ранно рестартиране на орално или ентерално хранене, минимизиране на рисковете от повторно активиране и избягване на ненужно удължаване на храносмилателната почивка.
МАТЕРИАЛ И МЕТОД
Проспективно, нерандомизирано проучване, проведено между 1997 и 1999 г. в хирургичния отдел на Клиничната болница на Чилийския университет.
Критерии за включване: Клинична картина, съвместима с AP, повишена амиласемия> 200% от нормалната стойност (30 до 110 U/l) и коремна компютърна томография (CT), съвместима с AP. Използване на класификацията на Балтазар (етапи А и В: без некроза или събиране, C-D и E с промени в интрагландуларната плътност, некроза и/или панкреатична или перипанкреатична течност) 8 .
Пациенти: Проучени са 31 пациенти с AP. Средна възраст 45 години (от 25 до 66 години), 17 мъже и 14 жени. Етиологичните фактори, свързани с AP, са подробно описани в Таблица 1. Извършва се ежедневно клинично проследяване, като се регистрира APACHE II резултат 9, серийна амилаземия от постъпване, на всеки 48 часа до втория контролен преглед след хранене и след това седмично според еволюция. Образна диагностика (ехотомография и КТ на корема) и проследяване на толерантността на обратната връзка.
Хранителна подкрепа: Всички пациенти са оценени по отношение на хранителния статус (субективна глобална оценка, албумин и индекс на телесна маса) и степента на катаболизъм (24-часов уринен азот в урината), за да се посочи хранителния принос според всеки отделен случай. От третия ден на хоспитализацията, парентералното хранене (централно или периферно според изискванията) се използва като първа възможност при хиперкатаболични пациенти, които не отговарят на критериите за хранене през храносмилателния тракт, което се поддържа до осигуряване на 60% от хранителните нужди чрез храносмилателния тракт, който е оценен с помощта на Харис-Бенедикт и азотен баланс 11 .
Следните критерии за повторно хранене бяха дефинирани заедно: хемодинамична стабилност, отсъствие на повръщане, намаляване на коремната болка, намаляване на амилаземията, поне 50% от първоначалната стойност и повторна поява на звуци въздушна течност.
Пероралният път е показан при липса на томографски елементи на външна компресия на горния стомашно-чревен тракт (перигастрални или дуоденални колекции). Когато те присъстваха, беше посочен ентералният път. Схемата за повторно хранене и съставът на диетата са подробно описани в Таблица 2. Болки в корема и амилаземия са наблюдавани преди и след хранене по последователен начин.
Критерии за спиране на повторното хранене: повторна поява и/или увеличаване на коремна болка, придружено от увеличаване на амилаземията, над 20% от фигурата преди започване на повторното хранене и/или повишено томографско участие на панкреаса.
Статистически анализ: За сравнение на пропорциите на дихотомични променливи между групите е използван точният тест на Fischer. За сравнение на непрекъснатите променливи между групите беше използван тестът на Ман-Уитни. Тестът на Уилкоксън е използван за сравняване на еволюцията на непрекъснатите променливи в същата група. P ³ 8 се счита за значим. Когато групирахме пациентите според класификацията на Balthazar, наблюдавахме a резултат APACHE II средно от 4 ± 3,3 за групи A и B и 4,2 ± 2,6 за групи C, D и E (p = NS). Не се наблюдава значителна разлика между средствата APACHE II за всяка от категориите Balthazar; 21 пациенти отговарят на изискванията за посочване на пероралния път, средно 8,1 ± 3,5 дни след приемане (диапазон от 3 до 15 дни). Останалите 10 пациенти са били хранени повторно ентерално, средно на 8,7 ± 4,5 дни, (диапазон от 4 до 19 дни).
Клиничната еволюция на пациентите, според начина на хранене, е подробно описана в Таблица 4. При нито един пациент не са се появили клинични или томографски признаци на реактивация на панкреатит. Един пациент се захранва перорално, има гадене и коремна болка, без повишена амилаземия. Беше инсталирана назоеюнална тръба, продължаваща с NE, с добра поносимост. Контролното CT сканиране показва едновременно появяване на перипанкреатични колекции, които се връщат в по-късни контроли.
Таблица 5 показва клиничната еволюция на пациентите, групирани според Balthazar при постъпване. По-висока честота на усложнения (абсцес и псевдокиста) се наблюдава при пациенти с по-голямо томографско участие при постъпване.
Двама пациенти са развили псевдокиста на панкреаса, единият е захранван с NE, който е лекуван ендоскопски, което позволява преминаване към перорално хранене, с добра поносимост. Другият пациент (орално повторно хранене) развива псевдокиста след изписване. Всички пациенти показват регресия на първоначалните томографски промени в останалата част на жлезата.
Еволюцията на амилаземия е подробно описана в Таблица 6. Не са наблюдавани значителни промени в нивата на амилаземия след започване на подхранването.
Не е регистрирана смъртност в настоящата поредица.
Резултатите от повторното хранене според посочените критерии предполагат, че оралният път е възможен и безопасен вариант, който не увеличава заболеваемостта, дори при някои пациенти с обширно томографско участие на панкреасната жлеза (градуси C, D и E на Балтазар), състояние, което се е случило при 25 от 31 изследвани пациенти, въпреки че 64% от тях са успели да започнат храносмилателното си хранене през устата. Не сме открили в литературата друга публикация, която постулира използването на оралния път за започване на повторно хранене, при пациенти, класифицирани като Balthazar C, D или E. Нашите резултати ни позволяват да предположим, че обективните критерии за започване на употребата на храносмилателния тракт са орално или ентерално, постулирани в настоящото проучване, са се оказали полезни и достатъчни за клинично лечение, тъй като никой от пациентите не се нуждае от спиране на обратната връзка с използваната схема.
Завършеност. В тази поредица критериите, предложени като ръководство за повторно хранене, се оказаха полезни и безопасни, томографското участие на панкреаса не е противопоказано за използването на храносмилателния тракт и че пероралното хранене е възможна алтернатива при някои пациенти с обширно томографско участие на панкреаса.
Бъдещите проучвания с по-голям брой пациенти ще позволят да се провери възпроизводимостта на тези резултати и ще подкрепят полезността на предложените критерии.
Кореспонденция на: Dra.Karin Papapietro Vallejos, отделение по хирургия. Клинична болница на Университета в Чили. Сантос Дюмон 999
Независимост, Сантяго. Телефон 7370844 факс: 7327245
ПРЕПРАТКИ
1. Feller J, Brown R, MacLaren-Toussaint G, Thompson A. Промяна на методите при лечение на тежък панкреатит. Am J Surg 1974; 127: 196-201. [Връзки]
2. Beger HG и Isenmann R. Хирургично лечение на некротизиращ панкреатит. Surg Clin Noth Am 1999; 79: 783-800. [Връзки]
3. Ranson JHC, Rifkind KM, Turner JW. Прогностични признаци и неоперативен перитонеален лаваж при остър панкреатит. Surg Gynecol Obstet 1976; 143: 209-19. [Връзки]
4. Rappoport J, Fernández J, Valenzuela A, Hernández E. Въздействие на общото парентерално хранене при остър панкреатит. Rev Chil Nutr 1989; 17: 207-13. [Връзки]
5. McClave SA, Greene LM, Snider HL, Makk LJ, Cheadle WG, Owens NA et al. Сравнение на безопасността на ранното ентерално и парентералното хранене при лек остър панкреатит. JPEN 1997; 21: 14-20. [Връзки]
6. Zazzo JF. Хранително изкуство срещу изкуството срещу родителските съставки на панкреатитите. Nutr Clin Mètabol 1994; 8: 249-54. [Връзки]
7. Zazzo JF. Nutrition des pancréatites aiguès. Глава 65, стр. 793-803. В Traité de Nutrition Artificielle de l ? adulte. Координатори Savier, Leverve, Jackues Cosnes, Philippe Erny, Michelle Hasselmann. Издания Mariette, Guena, 1998, Париж. [Връзки]
8. Balthazar EJ, Robinson DL, Megibow AJ, Ranson JHC. Остър панкреатит: стойност на CT при установяване на прогноза. Рентгенология 1990; 174: 331-6. [Връзки]
9. Уилсън С. Прогнозиране на резултата при остър панкреатит: сравнително проучване на APACHE II, клинична оценка и система за оценяване на множество фактори. Br J Surg 1990; 77: 1260-4. [Връзки]
10. Bouffard YH, Delafosse BX, Annat GJ, Viale JP; Bertrand OM, Motin JP. Разход на енергия по време на тежък остър панкреатит. JPEN 1989; 13: 26-9. [Връзки]
11. Velasco N, Papapietro K, Rappoport J et al. Променливост на калорийните разходи, измерена при остър панкреатит: възможно ли е да се получи надежден патологичен фактор за тези случаи? Rev Méd Чили 1994; 122: 48-52. [Връзки]
12. Grant JP, James S, Grabowski V, Trexler KM. Общо парентерално хранене при панкреатични заболявания. Ан Сур 1984; 200: 627-31. [Връзки]
13. Havala T, Shronts E, Cerra F. Хранителна подкрепа при остър панкреатит. Gastroenterol Clin Nort Am 18: 525-42, 1988. [Връзки]
14. Sax HC, Warner BW, Talamini MA, Hamilton FH, Bell RH, Fischer et al. Ранно общо парентерално хранене при остър панкреатит: липса на полезни ефекти. AM J Surg 1987; 153: 117-124. [Връзки]
15. Buchman AL, Moukarzel AA, Bhuta S et al. Парентералното хранене е свързано с чревни морфологични и функционални промени при хората. JPEN деветнадесет и деветдесет и пет; 19: 453-60. [Връзки]
16. Fong Y, Marano MA, Barber A. Общо парентерално хранене и почивка на червата, модифицират метаболитния отговор на ендотоксин при хората. Ан Сур, 1989; 210: 449-56. [Връзки]
17. Moore FA, Feliciano DV, Andrassy RJ et al. Ранното ентерално хранене, в сравнение с парентералното, намалява следоперативните септични усложнения: резултатите от метанализа. Ан Сур 1992; 216: 172-83. [Връзки]
18. Helton WS, Garcia R. Пероралният простагландин Е-2 предотвратява чревната атрофия по време на интравенозно хранене, но не и бактериална транслокация. Arch Surg 1993; 128: 178-84. [Връзки]
19. Hancke E, Marklein G. Бактериално замърсяване на панкреаса с чревни микроби: причина за остър гноен панкреатит. В Beger H.G. (изд.): Остър панкреатит. Берлин, Springer-Werlach 1987: 87. [Връзки]
20. Ragins H, Levenson SM, Signer R, Stamford W Seiffer E. Интрахеюналното приложение на елементарна диета при неутрално pH избягва стимулация на панкреаса. Am J Surg 1973; 126: 606-14. [Връзки]
21. Agarwal N, Pitchumoni CS, Sivaprasad AV. Оценителен тест за остър панкреатит. Am J Gastroenterol 1990: 85; 356-366. [Връзки]
22. Warshaw AL, Gongliang J. Подобрена преживяемост при 45 пациенти с панкреатичен абсцес. Ан Сур 1985; 202: 408-417. [Връзки]
23. Lumsden A, Bradley III EL. Вторична панкреатична инфекция. Surg Gynecol Obstet 1990; 170: 459-467. [Връзки]
Цялото съдържание на това списание, с изключение на случаите, когато е идентифицирано, е под лиценз Creative Commons
Бернарда Морин 488, Провиденсия,
Клетка 168, поща 55
Сантяго, Чили
Тел .: (56-2) 2753 5520