1. Причинител: гъби от вида Candida spp., По-често Candida albicans, също C. glabrata (преди Torulopsis glabrata), C. krusei, C. Gilliermondii, C. parapsilosis, C. tropicalis, C. pseudotropicalis, C. lusitaniae, C. dubliniensis .

гъбични

2. Резервоар и пътища на предаване: C. albicans е широко разпространен в природата; присъства в почвата, болничната среда, животните, предметите и храната. Candida spp. това е сапрофит, който обитава човешкото тяло и присъства в кожата, в храносмилателния тракт и в женските полови органи. Повечето инфекции с Candida със сигурност са ендогенни по произход, но е възможно и предаване от човек на човек.

3. Рискови фактори за инфекция: намаленият брой на неутрофилите (главно имуносупресивни състояния) или промени в тяхната функция (инхибиране на дегранулацията [напр. Чрез сулфонамиди] или фагоцитоза [напр. От тетрациклини, аминогликозиди]) увеличава риска от развитие на системна инфекция. Рискови фактори за системна кандидоза са: антибактериално лечение, химиотерапия, механична белодробна вентилация, имуносупресивно лечение (включително кортикостероидна терапия), неопластично заболяване (особено на хемопоетичната система), неутропения, хирургични интервенции на коремната кухина и гръдния кош, вътресъдови катетри и Long срочни катетри на пикочния мехур, парентерално хранене, обширни изгаряния, новородени и деца с ниско тегло при раждане, ХИВ инфекции с нисък брой CD4 + лимфоцити, интравенозна употреба на наркотици, цироза на черния дроб.

4. Инкубационен период и предаваемост: той е с различна продължителност и зависи от различни фактори, включително имунния статус на пациента, рисковите фактори, свързани с тази инфекция, външната среда и местната предразположеност.

КЛИНИЧНА КАРТИНА И ЕСТЕСТВЕНА ИСТОРИЯ Върх

Кандидемия (наличие на дрожди в кръвта) може да възникне без метастази във вътрешни органи, кандидемия с метастази във вътрешните органи или висцерална кандидоза без кандидемия.

1. Кандидемия: наличие на дрожди в кръвта.

2. Кандидоза на сърдечно-съдовата система: ендокардит (→ глава 2.13), миокардит, перикардит и инфекция на съдовото легло (обикновено свързано с катетри или съдови протези).

3. Кандидоза на дихателната система → гл. 3.13.3.6.

4. Кандидоза на отделителната система → Глава. 14.8.9.

5. Кандидоза на ставите, костите и мозъка → глава. 16.13.

6. Кандидоза на ЦНС → Глава. 18.6.1.

7. Кандидоза на други органи: перитонеум, черен дроб, далак, панкреас, жлъчен мехур, щитовидна жлеза, очна ябълка.

8. Дисеминирана кандидоза: тя се определя чрез засягане на различни органи (микроабсцеси), най-често бъбреците, мозъка, сърцето, окото, по-рядко белите дробове, храносмилателната система, кожата и жлезите с вътрешна секреция.

1. Идентификация на етиологичния агент

1) Директна подготовка и култура: кръвните култури са от съществено значение за диагнозата, в случай на дисеминирана кандидоза те са положителни само в 50-70%, което затруднява диагностиката. В случай на изолиране на Candida spp. кръв, кръвта трябва да се вземе отново след 24 часа. При кандидемия или при тежка висцерална кандидоза определете чувствителността към азоли (препоръчително е определяне на чувствителност към ехинокандини при хора, лекувани преди това с тези лекарства, при неутропенични пациенти и при инфекция с C. glabrata или C. parapsilosis). При кандидемия кръвните култури трябва да се повтарят, докато се получат отрицателни резултати.

2) Серологични тестове: тестове за откриване на антигена и антителата срещу Candida spp. Те не са общодостъпни и техните резултати трябва да се тълкуват с повишено внимание, тъй като тежката дисеминирана инфекция не може да бъде разграничена със сигурност от замърсяването.

3) Хистологично изследване: това е най-надеждният метод за диагностициране на дисеминирана кандидоза.

4) Молекулярно изследване (PCR): полезно при очна форма.

1) Образни и ендоскопски тестове: зависят от местоположението на инфекцията.

2) Офталмоскопия: изображението, видяно в задната част на окото, е характерно. В случай на инфекция на очната ябълка с неизвестна етиология е показана диагностична аспирация на стъкловидното тяло. Всички пациенти с потвърдена кандидемия (особено тези, които принадлежат към рискова група) трябва да преминат офталмологичен преглед през първата седмица от лечението.

При избора на метод на лечение трябва да се вземат предвид рисковите фактори, клиничната форма, съпътстващата неутропения и видовете Candida spp. В случай на съмнение за кандидоза при хора с рискови фактори, трябва да се прилага емпирично лечение, докато инфекцията бъде потвърдена или изключена. В случай на потвърждаване на инфекция от друг вид, различен от C. albicans, се препоръчва предишната употреба на флуконазол или тежка форма на заболяването, употребата на лекарства от групата на ехинокандин или амфотерицин В (липиден препарат [LFAmB]) или конвенционален [AmB]).

Кандидемия при хора без неутропения

1. Лечение по избор. Ехинокандини: каспофунгин на всеки 24 часа, първата доза е 70 mg, следващите 50 mg; или 100 mg микафунгин на всеки 24 часа; или анидулафунгин: първата доза е 200 mg, следващата 100 mg на всеки 12 часа.

2. Алтернативно лечение:

1) флуконазол в начална доза от 800 mg (12 mg/kg), последван от поддържаща доза от 400 mg (6 mg/kg)/ден; помислете за употребата на това лекарство, ако ходът на заболяването не е тежък и е потвърдена инфекция с щам, податлив на флуконазол

2) AmBLC в дози 3-5 mg/kg/d: в случай на непоносимост или липса на наличност на ехинокандини и резистентност към други групи противогъбични лекарства.

3. Продължителност на фармакотерапията: продължете лечението в продължение на 14 дни след получаване на отрицателен резултат от кръвната култура, ако няма инвазивна кандидоза. При пациенти със стабилна клинична картина, с идентифициране на щам, чувствителен към флуконазол, след 5-7 дни лечение с ехинокандини или AmBLC, преминете към флуконазол. При щамове на C. glabrata, чувствителни към флуконазол или вориконазол, при поддържащо лечение прилагайте вориконазол в доза 400 mg (6 mg/kg) на всеки 12 часа или флуконазол в доза 800 mg (12 mg/kg)/ден. При поддържащо лечение на C. krusei кандидемия → вориконазол в стандартна доза.

4. Отстраняване на вътресъдовия катетър: ако не представлява риск за пациента.

Кандидемия при пациенти с неутропения

1. Лечение по избор. Ехинокандини: каспофунгин на всеки 24 часа, първата доза е 70 mg, следващите 50 mg; или микафунгин 100 mg на всеки 24 часа; или анидулафунгин: първата доза от 200 mg, следващите 100 mg на всеки 12 часа.

2. Алтернативно лечение:

1) AmBLC 3-5 mg/kg/d

2) флуконазол (ако пациентът не е бил лекуван преди това с това лекарство) начална доза от 800 mg (12 mg/kg), след това 400 mg (6 mg/kg/ден) или вориконазол при начална доза от 400 mg (6 mg/kg) на всеки 12 h през първия ден, след това 200 mg (3 mg/kg) на всеки 12 h; при инфекция с C. krusei е за предпочитане да се използват ехинокандини, AmBLC или вориконазол.

3. Продължителност на лекарствената терапия: 14 дни след получаване на отрицателна кръвна култура и клинично подобрение, ако няма инвазивна кандидоза.

4. Допълнително лечение:

1) гранулоцит стимулиращ фактор (G-CSF) при пациенти с хронична кандидемия

2) отстраняване на вътресъдовия катетър: да се разглежда индивидуално (при хора с неутропения кандидемията често се причинява от други рискови фактори).

Подозрение за кандидоза при пациенти без неутропения: емпирично лечение

Помислете за тежка клинична картина, с рискови фактори за дисеминирана кандидемия, без определена причина за треска.

1. Лечение по избор. Ехинокандини: каспофунгин на всеки 24 часа, първата доза от 70 mg, следващите 50 mg; или микафунгин в доза от 100 mg на всеки 24 часа; или анидулафунгин: първата доза от 200 mg, следващите 100 mg на всеки 12 часа.

2. Алтернативно лечение:

1) флуконазол в доза 800 mg (12 mg/kg), след това 400 mg (6 mg/kg)/дневно (при пациенти, които преди това не са лекувани с азоли; не се прилага при пациенти, колонизирани от щамове, устойчиви на азол)

2) AmBLC при дози 3-5 mg/kg/d.

3. Продължителност на лекарствената терапия: 2 седмици; при пациенти без потвърдена гъбична инфекция, при които клиничната картина не се е подобрила в продължение на 4-5 дни, помислете за прекратяване на лечението.

Подозрение за кандидоза при пациенти с неутропения: емпирично лечение

Лечението трябва да започне, когато температурата продължава 4 дни въпреки антибиотичната терапия.

1. Избрано лечение: AmBLC 3-5 mg/kg/d, каспофунгин (доза на насищане 70 mg, след това 50 mg/d) или вориконазол при начална доза 400 mg (6 mg/kg) на всеки 12 часа, след това 200 mg (3 mg/kg) на всеки 12 часа.

2. Алтернативни лечения: флуконазол в начална доза 800 mg (12 mg/kg), след това 400 mg (6 mg/kg)/ден, или итраконазол 200 mg (3 mg/kg) на всеки 12 часа.

Хронична дисеминирана кандидоза, хепатоспленична кандидоза

1. Лечение по избор. Започване на лечението: AmBLC 3-5 mg/kg/ден или ехинокандини (каспофунгин на всеки 24 часа, първата доза от 70 mg, следващите 50 mg; или микафунгин в доза от 100 mg на всеки 24 часа; или анидулафунгин: първата доза 200 mg, следващите 100 mg на всеки 12 часа) в продължение на няколко седмици, след това продължете с флуконазол в доза 400 mg (6 mg/kg) PO, ако резистентността не е проверена.

2. Продължителност на лекарствената терапия: неопределена, обикновено няколко месеца, докато промените регресират. Продължете, докато имуносупресията продължава, включително по време на химиотерапия и HSCT .

3. Допълнително лечение: при пациенти с хронична треска обмислете използването на НСПВС или глюкокортикоиди в продължение на 1-2 седмици.

1. Избрано лечение: AmBLC 3-5 mg/kg/d (с 25 mg/kg флуцитозин на всеки 6 часа или без флуцитозин) или ехинокандини (150 mg/d каспофунгин, 150 mg/d микафунгин или 200 mg/г анидулафунгин). Лечението може да продължи с флуконазол 400-800 mg (6-12 mg/kg)/ден, при условие че чувствителността е потвърдена. При пациенти със стабилни клинични симптоми след ремисия на кандидемията, а също и в случай на инфекция от щам, устойчив на флуконазол, е препоръчително да се използва вориконазол в доза 200-300 mg (3-4 mg/kg) на всеки 12 часа или позаконазол 300 mg на всеки 24 часа PO, при условие че чувствителността е потвърдена.

2. Хирургично лечение: подмяна на клапана.

3. Продължителност на лечението: ≥6 седмици след хирургично лечение или за по-дълъг период от време в случай на перивалуларен абсцес или други усложнения; при пациенти с противопоказания за смяна на клапата → хронично лечение с флуконазол (400-800 mg/d) в случай на чувствителни щамове на Candida spp .

В случай на инфекция на изкуствената клапа → лечение като при инфекция на естествената клапа; продължете лечението с флуконазол в дози 400-800 mg/ден, за да предотвратите рецидиви на инфекцията.

Миокардит или гъбичен перикардит

1. Фармакологично лечение: AmBLC 3-5 mg/kg/d, флуконазол 400-800 mg/d (6-12 mg/kg/d) или ехинокандини.

2. Хирургично лечение: помислете за перикардиотомия.

3. Продължителност на лекарствената терапия: обикновено няколко месеца.

1. Фармакологично лечение: AmBLC в дози 3-5 mg/kg/d или флуконазол в дози 400-800 mg/d (6-12 mg/kg/d), или ехинокандини (каспофунгин или микафунгин в дози от 150 mg/d, или анидулафунгин в доза 200 mg/d). При инфекции, дължащи се на щамове, чувствителни към азол, след получаване на отговор на първичното лечение, обмислете да продължите с флуконазол 400-800 mg/d (6-12 mg/kg).

2. Хирургично лечение: препоръчва се, ако е възможно.

3. Продължителност на лекарствената терапия: продължете лечението в продължение на 14 дни след получаване на отрицателен резултат от кръвната култура.

Гъбична инфекция на пейсмейкър, ICD или VAD

1. Избрано лечение: AmBLC в доза 3-5 mg/kg/d (с флуцитозин в доза 25 mg/kg на всеки 6 часа или без флуцитозин) или ехинокандини (каспофунгин или микафунгин в доза 150 mg/d, или анидулафунгин, първата доза от 200 mg/d). Лечението може да продължи с флуконазол 400-800 mg (6-12 mg/kg)/ден, стига да е потвърдена неговата чувствителност. При пациенти със стабилни клинични симптоми след ремисия на кандидемия, а също и в случай на инфекция от щам, устойчив на флуконазол, се препоръчва вориконазол 200-300 mg (3-4 mg/kg) на всеки 12 часа или позаконазол 300 mg всеки., при условие че чувствителността е потвърдена.

2. Продължителност на фармакотерапията: 4 седмици след отстраняване на апарата в случай на джобна инфекция; ≥6 седмици след подмяна на електрода; в случай на VAD: хронично лечение с флуконазол по време на употреба на VAD.

3. Хирургично лечение: подмяна на стимулатор, ICD.

Симптоматичен гъбичен цистит

Отстраняване на катетъра на пикочния мехур.

1. Избрано лечение: щамове, податливи на флуконазол → 200 mg (3 mg/kg)/ден флуконазол за 14 дни; Щамове на C. glabrata, устойчиви на флуконазол → AmB 0,3-0,6 mg/kg за 1-7 дни или 25 mg/kg флуцитозин на всеки 6 часа в продължение на 7-10 дни; C. krusei инфекция → AmB 0,3-0,6 mg/kg за 1-7 дни.

2. Алтернативно лечение: интравезикално приложение на AmB (50 mg/l стерилна вода/ден) само в случай на видове, присъщи на флуконазол (C. glabrata, C. krusei и други); продължителност на лечението: 5 дни.

1. Избрано лечение: щамове, податливи на флуконазол → флуконазол в доза от 200-400 mg (3-6 mg/kg)/ден в продължение на 14 дни; Щамове на C. glabrata, устойчиви на флуконазол → AmB 0,3-0,6 mg/kg за 1-7 дни в монотерапия или с флуцитозин 25 mg/kg на всеки 6 часа, или флуцитозин в монотерапия в продължение на 14 дни; C. krusei инфекция → AmB 0,3-0,6 mg/kg за 1-7 дни.

2. Хирургично лечение: корекция на уринарната обструкция; в случай на наличие на стентове или нефростомични тръби, помислете за тяхното отстраняване.

Кандидоза на пикочните пътища с наличие на гъбични отлагания

1. Фармакологично лечение: същото като при пиелонефрит; В допълнение, промивка с нефростомна тръба: AmB 25-50 mg в 200-500 ml стерилен разтвор.

2. Хирургично лечение: механично отстраняване на отлаганията .

1. Избрано лечение:

1) флуконазол 400 mg (6 mg/kg)/ден в продължение на 6-12 месеца

2) ехинокандини (каспофунгин в доза 50-70 mg/ден; или микафунгин 100 mg на всеки 24 часа; или анидулафунгин в доза 100 mg/ден) за ≥2 седмици, след това флуконазол в доза 400 mg (6 mg/kg)/d в продължение на 6-12 месеца.

2. Алтернативно лечение: AmBLC 3-5 mg/kg/d за ≥2 седмици, след което продължете с флуконазол в продължение на 6-12 месеца.

3. Хирургично лечение: често необходимо почистване/резекция на инфектирана кост.

Кандидоза на ЦНС

При кандидоза на органите или дисеминирана кандидоза прогнозата е запазена. При кандидоза на черния дроб или далака рискът от смърт е много голям.

Профилактичната употреба на противогъбични лекарства е противоречива. Може да се разгледа в:

1) алогенни рецептори на хемопоетични стволови клетки (флуконазол, позаконазол, микафунгин)

2) пациенти, лекувани в интензивно лечение, особено след операции (флуконазол)

3) пациенти с неутропения, причинена от химиотерапия, докато броят на гранулоцитите се увеличи

4) ХИВ-инфектирани хора, които имат повтарящи се микози и нисък брой CD4 лимфоцити + .