Обобщение

Диабет мелитус: определение и епидемиология

Диабет мелитус (DM) е разстройство, характеризиращо се с хронична хипергликемия поради липса на секреция на инсулин, неуспех на неговото действие или и двете; следователно трайната хипергликемия при човек може да се дължи на промяна в действието на инсулина, което обикновено е придружено от намалена секреция, или само на неуспех в секрецията. DM може да бъде свързан с различни усложнения, които могат да бъдат остри (метаболитни или инфекциозни) или хронични, а те от своя страна могат да бъдат микро или макросъдови. Тези усложнения са основна причина за заболеваемост, инвалидност и смърт.

СД е достигнал епидемични размери, засягайки 5,1% от лицата между 20 и 79-годишна възраст в световен мащаб, като ДМ тип 2 (ДМ2) е отговорен за 90% от случаите (1-4). В най-развитите страни разпространението на DM2 е около 6% и този тип диабет, който преди се считаше за късно настъпил, сега се наблюдава при деца на възраст от осем години (4). Сред засегнатите кавказки юноши 4% имат диабет и 25% имат нарушен глюкозен толеранс (1,5,6). Въпреки напредъка в лечението и профилактиката, разпространението на диабета се е увеличило по-драстично от очакваното: през 1997 г. в света е имало 120 милиона души с диабет и броят се очаква да достигне 150 милиона до 2000 г .; обаче достигна 177 милиона души, което според прогнозите до 2025 г. дава оценка на 333 милиона души с ДМ. Дотогава Чили ще бъде сред десетте държави с най-голям брой случаи в света (фиг. 1).

Фигура 1. Разпространение на диабета в света: 5,1% и нараства. СЗО: Разпространение на диабета http://www.who.int/diabetes/facts/world_figures/en/. Достъп на 19 август 2005 г.

Въпреки че броят на хората, засегнати от това заболяване, се е увеличил в световен мащаб, анализът на милионите случаи, прогнозирани за 2025 г. въз основа на данни от 2000 г., показва, че Латинска Америка ще бъде една от областите с най-голям ръст, 148%, за разлика Съединените щати, където се очаква увеличение от 48% (7).

В Азия също се наблюдава значително увеличение на разпространението на диабета, но за разлика от други места, това явление не е свързано със затлъстяването, което предполага, че има генетични фактори, които предразполагат хората да страдат от това заболяване. В Китай и Япония хората, които развиват диабет, имат индекс на телесна маса (ИТМ) 22. В Чили болестта се среща при хора с ИТМ 26; Въпреки това, въпреки че разпространението на наднорменото тегло или затлъстяването в Чили достига 50% от населението, според данни от Националното здравно проучване, диабетът засяга само 4,2% от него (8-11).

Диабет мелитус: класификация

"Етиологичната" класификация на DM описва четири вида според възможните причини, които произхождат от това заболяване: диабет тип 1 (DM1), диабет тип 2 (DM2), гестационен диабет (GD) и други видове диабет (OD).

• DM1 се развива като последица от разрушаването на бета клетки, така че засегнатото лице трябва да получава инсулин като хормонозаместителна терапия.
• DM2 преминава през различни етапи, преди да бъде диагностициран; първата фаза е непоносимост към глюкоза или преддиабет. При DM2 индивидът не се нуждае от прием на инсулин, но може да се нуждае от него през цялата си еволюция.
• При DG около 40% от пациентите може да се нуждаят от приложение на инсулин по време на разстройството.
• Други специфични видове диабет може да изискват инсулин за лечение (фиг. 2).

Критерии за нормалност

Стойностите на гликемията на гладно между 70 и 100 mg/dl се разглеждат в нормалните граници, а в постпрандиални ситуации - по-ниски от 140 mg/dl при нормално хранене. Съществува междинно състояние между нормалното и диабета: стойностите на глюкозата по-високи от 126 mg/ml се считат за диабет и между 100 и 126 mg/dl на гладно диагнозата не може да бъде поставена; Това състояние се нарича нарушена непоносимост към глюкоза на гладно или гликемия. Тестът за глюкозен толеранс включва прилагане на 75 g глюкоза и изчакване два часа за събиране на кръвната проба; Ако стойността на кръвната глюкоза по това време е между 146 mg/dl и 200 mg/dl, това се нарича непоносимост към глюкоза. И двете междинни състояния са групирани в рамките на преддиабет, състояние, което в допълнение към риска от развитие на диабет е свързано с повишен сърдечно-съдов риск (Фиг. 3).

Диагностичните критерии за DM са следните:

• Случайни кръвни захари от 200 mg/dl или повече, плюс симптоми като полиурия или полифагия.
• Глюкоза в кръвта на гладно, равна или по-голяма от 126 mg/dl .
• Гликемия два часа след приема на 75 g глюкоза, равна на или над 200 mg/dl.
• Последните два изпита трябва да се повторят, без човек да прави промени в диетата си.
• Тестът за гликемия на гладно има променливост от 5% до 6%, а гликемията след натоварване - от 14%; следователно човек може да е в рамките на диагностичния диапазон за диабет при единия тест, а не при другия.

За да се направи тест за глюкозен толеранс, трябва да се имат предвид следните фактори:

• Не ограничавайте храната три дни преди изпита.
• Вземете пробата първо нещо сутрин след 8 до 12 часа на гладно, тъй като нивата на регулаторните хормони са много различни по това време и по обяд.
• Администрирайте 75 g глюкоза в 300 ml студена вода.
• Вземете проба от венозна кръв на гладно и 2 часа след натоварването.
• По време на чакането след натоварването с глюкоза пациентът трябва да остане в покой.
• На деца под 18-годишна възраст се дават 1,75 g глюкоза на килограм тегло, с максимум 75 g.

Диабет мелитус тип I

DM1 се определя като заболяване, което се появява поради разрушаването на бета клетките на панкреаса, което води до дефицит на инсулин, който може да е лек в началото, но бързо прогресира до абсолютен дефицит на хормона. В световен контекст този тип диабет има много по-ниска честота от DM2, като съставлява между 1% и 10% от диабетичното население в света. В Чили това съответства на 5% от общото диабетно население. Когато има автоимунно явление, което се случва в повечето случаи, субектът се нарича DM1A; когато при лабораторни тестове не се откриват антитела, т.е. автоимунитет не се открива, той се нарича DM1B.

Скоростта на разрушаване на бета клетките определя интензивността на клиничната картина; ако състоянието започне в по-млада възраст, интензивността ще бъде по-голяма. Острият диабетен синдром има различна продължителност между 2 и 12 седмици, въпреки че може да бъде и по-дълъг. В около 30% от случаите има етап на ремисия, при който пациентът остава стабилен и не се нуждае от инсулин или изисква много ниски дози благодарение на подобряване на функционирането на малкото бета-клетки, които все още оцеляват, което намалява глюкотоксичността. По-късно се наблюдава постепенно засилване на разстройството. Повечето пациенти с DM1 имат метаболитна нестабилност, тоест те представят хипо и хипергликемия много лесно, въпреки че това е променливо и инсулиновата чувствителност е нормална, с изключение. Някои пациенти с DM1 са със затлъстяване преди започване на лечението или след започване на лечението; от друга страна, може да има генетична тенденция, която предразполага човека към инсулинова резистентност или затлъстяване. Физическият преглед обикновено е нормален, освен когато е налице тежка диабетна кетоацидоза. Понякога може да има баланит или вулвовагинит.

Генетичната чувствителност към развитие на DM1 е свързана с антигените за хистосъвместимост HLA, DR3, DR4, DQ бета и DQ алфа. На тази генетична основа действат фактори на околната среда, които благоприятстват експресията на болестта и които могат да бъдат ендогенни или екзогенни. Сред тези фактори са: вирусни автоантитела, което обяснява връзката между вирусните епидемии и появата на нови случаи на DM1; хранителни навици, като изкуствено хранене, което може да действа като спусък за появата на DM1; стрес; ускореният растеж, който настъпва в пубертета; и замърсяване, което се изтъква като възможна причина за увеличаването на броя на новите случаи в последно време.

Не е необходимо да се измерват нивата на автоантитела, за да се постави диагнозата DM1, тъй като тя се определя от клиничната картина и еволюцията, но може да се наложи да се направи това в случаите на DM1 с късно начало. Автоантителата са маркери, но не са причина за DM1 и техните титри, честота и еволюция са променливи; те могат да се появят в незасегнатата популация и при други видове диабет. Най-често срещаните антитела са ICA, анти GAD 65 и анти IA; между 85 и 90% от пациентите с IMD имат един или повече положителни резултати. Асоциацията на автоантитела е най-добрият предиктор за DM1; анти-GAD продължават по-дълго. Заглавията могат да бъдат полезни в конкретни случаи на диагностично съмнение. Разпространението на анти-GAD антитяло варира в различните групи: между 55 и 85% от пациентите с DM1 са положителни за това антитяло по време на диагностицирането; само 0,3 до 0,6 от здрави контроли; 3 до 4% от роднини от първа степен на пациенти с DM1; 1 до 2% от тези с автоимунни ендокринни заболявания; 10 до 15% от DM2 и 10% от пациентите с GD.

Понастоящем е известно, че индивидът представя DM1, когато 90% от техните бета клетки са унищожени, но това се развива на етапи и е възможно да се открие процесът рано чрез скрининг за гликемия, което позволява да се започне ранно лечение. Не е известно обаче как протича процесът на саморазрушаване на бета клетките; Също така не е известно какво го стартира, защо веднъж част не може да бъде спряна или защо бета клетките не се регенерират. Хората, които нямат DM, имат механизъм за антиапоптоза и регенерация на бета клетки, който при хора с диабет е арестуван.

В Чили разпространението на DM1 се увеличава (12), както може да се види на фиг. 4; В резултат на това тя се превърна от страна с ниска честота в държава със средна честота в световен мащаб.

Диабет мелитус тип 2

ДМ тип 2, който е най-често срещан, обикновено се диагностицира, когато вече са настъпили редица нарушения, които биха могли да бъдат лекувани, ако бъдат изследвани преди да настъпи хипергликемия. Сред тези фактори са: повишен фибриноген; повишен PAI-1; повишен С-реактивен протеин; повишено кръвно налягане; повишени триглицериди; намаляване на HDL холестерола и гликемията в междинния диапазон. Тези фактори са много сходни с тези, открити при метаболитния синдром. Когато човекът е в диапазона на преддиабет, той има макроваскуларен риск; когато се появи хипергликемия, вече съществува риск от заболявания поради микросъдови увреждания, като ретинопатия, нефропатия и невропатия (13).

DM2 има много важен генетичен компонент, който би променил секрецията на инсулин чрез лоша регенерация на бета клетки, инсулинова резистентност или и двете. Ако към горното се добавят фактори на околната среда като затлъстяване, заседнал начин на живот, тютюнопушене и стрес, ще се появи непоносимост към глюкоза или преддиабетно състояние и в крайна сметка ще се развие DM2 (фиг. 6).

DM2 има следните характеристики:

• Инсулинова резистентност и относителен дефицит на инсулинова секреция в сравнение с глюкозна стимулация. Нивата на инсулин при човек с DM2 може да са нормални, но са недостатъчни за противодействие на хипергликемията и инсулиновата резистентност.
• DM2 се среща при пациенти със затлъстяване или пациенти с повишена коремна мастна тъкан, която може да бъде интраабдоминална или интрависцерална.
• В повечето случаи има субклинична еволюция.
• Тези пациенти са метаболитно стабилни, но могат да се проявят с усложнения или с ноциотоксичен хипермоларен синдром (SHONC) и по изключение с кетоацидоза.
• Пациентите не се нуждаят от инсулин, за да оцелеят.
• В момента случаите на DM2 се появяват при затлъстели деца и юноши.

DM2 откриване

Откриването не е оправдано в DM1. T2DM трябва да се търси при всички лица на възраст над 45 години, независимо от причината за консултацията, чрез лабораторен тест за глюкоза на гладно. Трябва също да се търси при лица с ИТМ по-голям от 25 и които имат някой от следните рискови фактори: заседнал начин на живот, анамнеза за роднина от първа степен с DM, анамнеза за макросомния или GD, принадлежаща към рискова етническа група група с артериална хипертония, HDL по-малко от 35, триглицериди над 150, синдром на поликистозните яйчници (PCOS), анамнеза за преддиабет или други състояния, свързани с инсулинова резистентност, като акантоза, наличие на сърдечно-съдови заболявания.

От гледна точка на общественото здраве, глюкозата на гладно има по-добро съотношение цена/ефективност, но тестът за толерантност към глюкозата може да открие по-голям процент от случаите; Поради тази причина се препоръчва да се извършва, когато има връзка от множество фактори и когато глюкозата на гладно е променена. Ако изследването е било нормално и има само един фактор, се препоръчва да се повтаря на всеки три години и това трябва да се прави по-често, в случай че има повече от един рисков фактор или резултатите не са се получили нормални.

При асимптоматични деца трябва да се проведе проучване, ако те са с наднормено тегло, определено като ИТМ в 85-ия процентил или по-висок за тяхната възраст и пол, или тегло над 120% от идеалното тегло, плюс два от следните фактори: фамилна анамнеза на DM при роднина от първа или втора степен; принадлежат към рискова етническа група; наличие на клинични признаци или фактори, свързани с инсулинова резистентност като акантоза, синдром на поликистозните яйчници, дислипидемия или са били малки за гестационна възраст при раждане; или развитие на гестационен диабет при майката по време на бременността на пациента. Скринингът трябва да започне на 10-годишна възраст или по-рано, ако настъпи пубертет. Ако изследването е нормално, то трябва да се повтаря на всеки три години.

Втората част на тази конференция ще опише терапевтичните оръжия, налични при диабет.

• Грижете се за вашата диета и се грижете за вашия захарен диабет
• Те откриват, че нова молекула би подобрила захарен диабет тип 2
• Захарен диабет при наднормено тегло и затлъстяване Medix
• Симптоми, причини и изследване на захарен диабет тип 1 захарен диабет
• Диета на пациента със захарен диабет тип II