КРАТКА КОМУНИКАЦИЯ

кървене

Клиничен метод при изследване на пациент със склонност към кървене: история и физически преглед

Клиничен метод при изследване на пациент със склонност към кървене: анамнеза и физикален преглед

Д-р Дуния Кастило Гонсалес

Институт по хематология и имунология. Хавана Куба.

Кървенето е една от основните причини за консултация в ежедневната медицинска практика на хематолога. Има различни хеморагични прояви и те не винаги са причинени от нарушения на хемостазата; Поради тази причина правилното прилагане на клиничния метод е от съществено значение за правилното насочване на тези пациенти. Хората с нарушения на хемостазата често имат продължително, повтарящо се и обикновено прекомерно кървене. Този преглед представя някои съображения, които трябва да се вземат предвид, когато се сблъскаме с такъв тип случаи, когато ефективен разпит с прецизен физически преглед може да доведе до диагностично впечатление, което ще позволи да се насочат допълнителни изследвания и да се използват рационално.

Ключови думи: тенденция към кървене, хемостаза, клиничен метод, кървене.

Кървенето е една от водещите причини за консултация в ежедневната медицинска практика на хематолога. Различните хеморагични прояви не винаги са причинени от нарушения на хемостазата. Правилното прилагане на клиничния метод е от съществено значение за правилното ориентиране на тези пациенти. Хората с нарушения на хемостазата често имат продължително, повтарящо се и обикновено прекомерно кървене. В този преглед ние представяме някои съображения, които трябва да се имат предвид, когато се сблъскаме с такъв тип пациенти, където ефективното интервю с подходящ физически преглед може да доведе до диагностично впечатление, което ще ни позволи да насочим по-нататъшни изследвания и да ги използваме разумно.

Ключови думи: тенденция към кървене, хемостаза, клиничен метод, кървене.

ВЪВЕДЕНИЕ

Преди двадесет и пет века Хипократ и членовете на неговото училище считат клиничното наблюдение на пациента от голямо значение и създават клиничния метод. Тази систематична процедура включва в първите си моменти четири основни аспекта, които с развитието на медицината през XIX век добавят пети етап. Тези фази са: формулировка симптоми, когато пациентът се позовава на своите заболявания; информация, което съответства на медицинската част, където се извършва внимателен разпит и подробен физически преглед; тогава лекарят формулира a хипотеза или диагностично впечатление, което го подсилва в стадия на контрастен, чрез допълнителни изпити, за да завърши с проверка на първоначалната хипотеза или отхвърлянето й. 1.2

Няма противопоставяне между лабораторията и клиниката; и двете се допълват, без да искат да максимизират нито едното, нито другото. Но без съмнение, когато се установят адекватни взаимоотношения лекар-пациент, при внимателно използване на ресурсите на медицинската семиология е възможно да се формулират хипотези, които са много близки до реалността. Професор Фернандес Сакасас заявява, че „... изявлението на диагнозата представлява кулминацията на редица психични процеси, които отличават експертния лекар. Диагностиката е основен елемент във веригата от дейности, който предполага добра медицинска помощ. Ако това е неправилно, това най-вероятно ще доведе до грешно поведение или решения, не без риск ”. 3

Тази комуникация разглежда ключови аспекти, които трябва да се вземат предвид, когато лекарят е изправен пред пациент със склонност към кървене.

Хеморагичните прояви при пациенти с разстройства на хемостазата обикновено са продължителни, повтарящи се и като цяло прекомерни и са известни като склонност към кървене или диатеза, така че следва, че не всички случаи с хеморагични снимки, които се наблюдават в ежедневната медицинска практика, са вторични за дефект в хемостатичната система.

Когато се сблъскате с пациент със склонност към кървене, от съществено значение е да се вземе предвид внимателната скорошна и отдалечена анамнеза, от съществено значение е да се изследват семейната и личната история, да се извърши подробен физически преглед, да се изключат локални или органични причини за кървене, и накрая, препоръчайте лабораторни изследвания, които позволяват да се установи диференциална диагноза с подобни обекти.

Ето няколко основни въпроса, които не бива да се пропускат при разпит на пациент със склонност към кървене (фигура).

- Дали е истинско кървене? Някои хора, които се лекуват от хеморагични събития, са вторични по отношение на насилието в семейството или са причинени от себе си.

- В кой момент от живота се е появило това състояние, възниква ли от първите години от живота, в продължение на няколко години или е от скорошно начало? Има образувания, които се появяват от раждането, като някои наследствени коагулопатии; недостатъците на фибриноген, фактори V и XIII обикновено се проявяват по време на падане на пъпа на пъпа; други, като хемофилия, се проявяват рано, ако раждането е било дистокично, под формата на кефалогематома, синини на шията или интрацеребрален кръвоизлив. В противен случай първите прояви на болестта се наблюдават, когато детето започне да се движи вътре в креватчето, когато започне да пълзи или да прави първите си стъпки; времето ще бъде спрямо тежестта на заболяването. 4

Ако се появи кървене през първите седмици от постнаталния стадий, трябва да се изключи хеморагична болест на новороденото, така че е необходимо да попитате за профилактичното приложение на витамин К.

- Пациентът има ли някакво заболяване, което може да бъде свързано с влошаване на хемостатичната система? Има някои заболявания, като колаген, щитовидна жлеза, чревни възпалителни, инфекциозни, наред с други, които обикновено имат клинични прояви като големи хематоми, епистаксис, гингиворагия. 5

- Чрез еволюцията на хеморагичните прояви, Придобит процес ли е или наследствен? Трябва да се помни, че наследствените заболявания, поради разнообразния клиничен израз, в много случаи се проявяват по мек начин през целия живот, което не мотивира да отиде при специалист, докато не се изрази напълно, например когато пациентът се подложи на хирургична процедура, по време на менархе или поради друга агресивна клинична ситуация

Във връзка с този аспект е важно да се знае дали други членове на семейството страдат от същите или подобни симптоми, тъй като той ни насочва към наследственото предаване на разстройството. В медицинската практика има пациенти с лична и фамилна анамнеза за менорагия и само чрез член на семейството със същите симптоми, но различно възприемане на факта, беше възможно да се знае, че има много членове на семейството, страдащи от болест на von Willebrand или нарушения на функцията на тромбоцитите и никога не са били диагностицирани. Обаче отрицателната фамилна анамнеза не изключва наследствено разстройство.

- Ако разстройството преобладава при двата пола или е отличително за двата пола. Например хемофилията, с изключение на някои клинични ситуации, е изключително за мъжете. Останалите наследствени коагулапатии имат автозомно модел на наследяване, така че можем да намерим пациенти от двата пола.

По отношение на хеморагичното събитие или събития, които мотивират първоначалната консултация, е необходимо да се посочи моментът на поява, спонтанна или лека или тежка посттравма, след хирургическа интервенция, след екзодонтия след раждането, свързана с някаква храна, лекарство, ваксинация или околната среда noxa. Трябва да се уточни дали кървенето е локално или системно; Като цяло, при локализирано кървене, като свързано с операции, без анамнеза или друго място, хирургичните състояния трябва да бъдат изследвани, преди да се търсят други причини. 6

- Как се подобряват или влошават посочените симптоми? Честотата на поява, други съпътстващи признаци или симптоми. Трябва да се изследват различните режими на кървене (епистаксис, гингиворагия, кожно-лигавични прояви, менорагия, мускулно кървене (мускулни хематоми) или вътреставно кървене (хемартроза), хематурия, храносмилателно кървене, вътремозъчно кървене, наред с други. забавяне на зарастването на рани Установено е, че епистаксисът при деца между 3 - 8 годишна възраст може да бъде отражение на някои заболявания, които не са свързани с хемостазата.

Ако са им необходими трансфузии на кръвни съставки за контролиране на кървенето или системна употреба на перорални антианемични лекарства за хронична анемия. Историята на употребата на лекарства е много ценна, тъй като има много лекарства, които влияят върху функцията на тромбоцитите или причиняват различна степен на тромбоцитопения или увреждане на съдовете чрез различни етиопатогенни механизми. Анемията може да бъде симптом, тясно свързан с хронична загуба на кръв.

ФИЗИЧЕСКИ ПРЕГЛЕД

Важно е да се извърши общ и апаратен физикален преглед в търсене на стигмати на други съпътстващи системни заболявания, като хепатомегалия, спленомегалия, лимфаденопатия, жълтеница и паякообразни вени, сред най-честите. По отношение на пурпурните прояви, трябва да се уточни дали те са сърбежни, както обикновено лезиите, причинени от съдово лилаво, ако са повдигнати, ако изчезнат с натиска vitro или ако останат. От съществено значение е да се провери зоната, в която се намира споменатото нараняване; например в повечето случаи със синдром на Шьонлайн-Хенох лезиите обикновено не се появяват в горната част на багажника или половината тяло. Трябва да се провери устната и носната лигавица. При наследствената хеморагична телеангиектазия типичните лезии на паяковите вени са често срещани на езика, устните и носа. Наличието на хипереластичност на кожата и свръхразтегливост на ставите са съществени елементи за диагностицирането на синдрома на Ehlers-Danlos или някакъв свързан диагностичен вариант. 4.7.8

Има кървави лезии на белези поради нарушения на затварянето на рани, както се случва при пациенти с намаляване на фактор XIII, които заедно с анамнезата за кървене по време на падането на пъпната връв и многократните аборти, правят диагнозата на този дефицит почти точна.

Много пъти стомашно-чревният и урогениталният тракт и носните проходи, наред с други структури, трябва да бъдат изследвани чрез образни изследвания, за да се изключат органичните лезии. По принцип пациентите с нарушения на хемостазата не се проявяват с кървене от органични структури, а по-скоро имат локален задействащ фактор.

След като лекуващият лекар е разработил задълбочена анамнеза и физически преглед, той или тя трябва да посочи допълнителна подкрепа за диагностичното им впечатление. Като цяло, след извършване на това медицинско упражнение, диагностичното съмнение вероятно ще бъде потвърдено с изследванията, които трябва да се извършат. Дори при тези заболявания с подобни подобни клинични прояви не бива да се пренебрегва практиката на клиничния метод.

БИБЛИОГРАФСКА ЛИТЕРАТУРА

1. Morales Peralta E. Анамнеза и физикален преглед при клинично генетично изследване на наследствената глухота. Rev Cubana Pediatr [списание в Интернет]. 2004 юни [цитирано 2014 г. 05 ноември]; 76 (2). Достъпно на: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-75312004000200005&lng=es.

2. Морено-Родригес М. ¿Допълнителен анализ vs. Клиничен метод? Списание Habanera за медицински науки [списание в Интернет]. 2014 г. [цитирано 2014 г. на 5 ноември]; 13 (5). Достъпно на: http://www.revhabanera.sld.cu/index.php/rhab/article/view/506.

3. Fernández Sacasas JA. E Clinical Method е научният метод на клиничната наука. Rev Cubana Public Health. 2012; 38 (3): 422-37.

4. От Loughery TG. Хемостаза и тромбоза. 2-ро изд. Джорджтаун: Landes Bioscience; 2004.

5. Closed Closed E, López Olmeda C, Gómez Rodríguez BM, Bouzas Senande E, Moreno Jiménez G. Скрининг за хеморагични процеси: относно случай на придобит дефицит на фактор VIII на коагулацията. FMC 2003; 10 (8): 549-55.

6. Даси МА. Подход към диагностиката и лечението на хеморагична диатеза при деца. VII Курс по тромбоза и хемостаза | КНИГА ЗА ПРЕЗЕНТАЦИИ; 2012. (Библиография в интернет)
Достъпно на: http://cursotrombosisyhemostasia.com/pdf2012/13.%20Aproximacion.pdf (достъп до 20 юли 2014 г.)

7. Martínez-Murillo C, Collazo Jaloma J. Как трябва да се изследва пациентът с кръвоизлив? В: Martínez-Murillo C. Лаборатория за хемостаза, тромбоза и коагулация. Практическо ръководство. 2-ро изд. Мексико DF: Отдел за пресата; 2012. стр.45-52.

8. Rocha E, Panizo C, Lecumberri R, Pérez Salazar M, Sánchez Antón P, Zarza J. Диагностично ръководство за хеморагична диатеза. Хематология. (Ed. Esp) 2002; 87 (1): 16-27.

Получено: 9 януари 2015 г.
Прието: 9 март 2015 г.