I.1. Лимфаденопатия

Изправен пред пациент, който се представя с „бучка“, заподозряна, че съответства на аденопатия, първата задача е да се опитаме да установим дали наистина е аденопатия или не. Туморите, които често могат да бъдат объркани с лимфаденопатия, са: липоми (меки и подвижни, в редки области на лимфаденопатия, като гърба), натрупване на мазнини в изгнанието и супраладуларните кости (меки, неточни граници), цервикални кисти (в средната линия) тиреоглосалната, страничната - бранхиалната), слюнчените жлези (симетрично подмандибуларно разположение) и ингвиналните хернии.

Най-честите причини за лимфаденопатия са инфекциозни (пиогени, Tbc, вируси), тумори (лимфоми и метастатични тумори) и възпалителни (саркоидоза, заболявания на съединителната тъкан и др.). Много от тях се дължат на неспецифични вирусни инфекции и са тривиални. Но някои може да имат сериозна причина, която трябва да бъде разследвана и лекувана.

Основни аспекти на историята и изследването

1. АНАМНЕЗА

Болка. Наличието на болка - спонтанна или палпация - обикновено показва инфекциозна или по-рядко възпалителна причина. Туморите обикновено са безболезнени.

Б. Треска. Типично за инфекциозни причини, но не непременно. Някои тумори, особено лимфоми, могат да бъдат придружени от треска, докато непиогенните инфекции (Tbc, HIV и др.) Често се проявяват без температура.

В. Общ синдром. Наличието на астения, анорексия, загуба на тегло предполага сериозна етиология, често туморна. Сърбежът се появява по-често при лимфоми. Изпотяване, при лимфоми и инфекции.

Г. Регионални процеси. Съществуването на рани, травми или кожни лезии (напр. Псориазис, меланоми) винаги трябва да се изследва в районите, дренирани от тази територия на лимфните възли, тъй като те могат да са причина за увеличаване на лимфните възли.

Д. Възраст. При деца и младежи преобладават инфекциозните причини и лимфомите; при възрастни възрастни, туморна.

Е. Курс във времето. Острата еволюция (дни) предполага инфекциозна причина (вирус, пиогени); подостър курс (седмици), туберкулоза, възпаление или тумор.

Ж. Контакти. Контактът с животни води до инфекциозна причина (туларемия - зайци; бруцелоза - крави, овце; котешки драскотини), както и контакт с инфекциозни пациенти (мононуклеоза, хепатит, туберкулоза и др.) Или рискови сексуални партньори.

З. Други симптоми. В анамнезата трябва да се постави специален акцент върху изследването на съществуването на симптоми, които предполагат съществуването на основни заболявания, които могат да бъдат причини за лимфаденопатия, особено тези, които се установяват на територии, дренирани от тези възли (тумори, инфекции и др.)

2. ИЗСЛЕДВАНЕ

I. Последователност. Меката или средна консистенция предполага инфекциозна, възпалителна или лимфомна причина. Много твърда консистенция, метастатичен тумор.

J. Придържане. Адхезията към дълбоки равнини или към кожата предполага инфекциозна причина или метастатичен тумор; докато протича срещу лимфом.

К. Възпалителни признаци. Зачервяването или отокът на кожата предполага инфекциозна причина.

L. Размер. Тези, по-малки от 0,5 см, може да не са признак на заболяване. Особено при слаби хора често се опипват някои малки възли. Тези с вирусна причина, банални, обикновено не надвишават 1,5 cm. По-големите предполагат „важна причина“ (туберкулоза, пиогенна инфекция, тумор и т.н.).

3. МЕСТОПОЛОЖЕНИЕ

Разположението на аденопатиите е от голяма помощ при диагностицирането, тъй като някои етиологии са склонни да произвеждат аденопатии на определени места (вж. Фигурите):

I. Генерализирани: Вирусни инфекции (фарингит, мононуклеоза, рубеола, CMV, хепатит, ХИВ), инфекции от паразити (токсоплазма), тумори (лимфоми, левкемии) или възпаления (саркоидоза, лекарствени реакции)

II. Шийка на матката: регионални инфекции, туберкулоза, лимфоми, карциноми на "главата и шията"

III. Аксиларни: инфекции на горните крайници, лимфоми, карцином на гърдата

IV. Слабини: често неспецифични. Понякога от регионални инфекции, лимфоми, ректални или гинекологични карциноми.

инфекциозна причина

Поведение

Подходът на пациентите с лимфаденопатия има първа стъпка, която е да се разграничат онези, които са тривиални и изискват само очаквана нагласа и проследяване на еволюцията, от тези, които имат сериозна причина и изискват специални изследвания и лечение.

Са считани банална лимфаденопатия и само тези, които отговарят на всички следните критерии, трябва да наблюдават развитието:

-Размер по-малък от 1,5 cm

-Липса на други симптоми и признаци на основното заболяване

-Няма прогресивен растеж

Ако, напротив, има данни, които предполагат, че това е потенциално важен процес, отношението ще зависи от местоположението и диагностичното подозрение:

1. Генерализирана лимфаденопатия. Те обикновено се дължат на вирусни/паразитни процеси или лимфоми; по-рядко до неинфекциозни възпалителни процеси. Ако историята сочи към конкретна причина, тя ще бъде разследвана; ако няма конкретни данни:

да се. Първоначалното проучване ще включва хемограма, биохимичен профил, серологично изследване (вирус на херпесна група, токсоплазма) и рентгеново изследване на гръдния кош.

б. Ако това не достигне диагнозата, във втора фаза ще бъдат завършени микробиологичната (HIV, Brucella, Mantoux), имунологичната (ANA, ревматоиден фактор) и образната диагностика (CT, особено за да се види дали има медиастинална или коремна лимфаденопатия). Почти винаги ще е необходима биопсия. Важно е това да се изследва както от хистологична, така и от микробиологична гледна точка (култура на микробактерии и гъбички).

две. Цервикална лимфаденопатия. В контекст, предполагащ локална инфекция (остро начало + треска + фарингит, или зъбни инфекции, или лезии на скалпа), може да се изчака да се види еволюцията, дори ако те са по-големи. Ако случаят не е такъв,

да се. При младите предмети те ще бъдат третирани като обобщени.

б. При субекти на възраст над 40 години също ще се извърши УНГ преглед .

° С. Във всеки случай, преди биопсията ще се обмисли FNA (полезно за изключване на метастатичен карцином и понякога при туберкулоза, но не особено полезно при лимфоми и неинфекциозни причини). Не забравяйте, че биопсиите на туберкулозна лимфаденопатия имат тенденция да развиват фистули по-късно, така че в случай на съмнение за Tbc, опитайте се да избегнете биопсия, ако е възможно.

3. Аксиларна лимфаденопатия. Ако в горния крайник няма локализирани процеси (напр. Драскотини, инфекции), ще се извърши основно аналитично изследване (хемограма, биохимичен профил) и рентгенова снимка на гръдния кош. При жените се изисква мамография, за да се изключи ракът на гърдата. След това почти винаги ще е необходимо да се пристъпи към FNA и/или биопсия.

4. Ингвинална лимфаденопатия. Ако няма локализирани процеси в долния крайник (напр. Драскотини, инфекции), първоначалното проучване ще се състои от: изследване на ректума и гениталиите, основен анализ (хемограма, биохимичен профил) и микробиологично изследване (серология на сифилис). Тогава може да се наложи да се пристъпи към FNA и/или биопсия.

Причини за лимфаденопатия

1. ИНФЕКЦИИ

да се. Бактериални: стрептококов фарингит, кожни инфекции, туберкулоза, атипични микобактерии, лимфогранулом венереум, туларемия, болест на котешки драскотини, дифтерия, коремен тиф

б. Вирусни: паротит, рубеола, морбили, EBV, CMV, хепатит В, ХИВ

° С. Протозои: токсоплазма, лайшмания

д. Спирохети: Сифилис, Лайм

и. Гъби: хистоплазма, кокцидиоиди, криптококи

да се. Хематологични: лимфоми, ХЛЛ, остри левкемии, макроглобулинемия

б. Нехематологични: карциноми, меланоми и др.

да се. Саркоидоза и други грануломатози (болест на Crohn, силикоза, берилиоза.)

б. Инфилтративни процеси: амилоидоза, липидоза

° С. Лекарствени реакции (фенитоин, карбамазепин, други)

д. Вторични за кожните лезии: псориазис и др.

и. Connectivopathies и васкулит: SLE, ревматоиден артрит, болест на Still, болест на Sjogren, дерматомиозит, Kawasaki, Chrug-Strauss, дерматомиозит

F. Лимфопролиферативни процеси и процеси с несигурно значение (хистологична диагноза, почти никога не се основава на клинични данни): ангиоимунобластна лимфаденопатия, Castelman en, Kikuchi en, възпалителен псевдотумор, Rosai-Dorfman en, автоимунна лимфопролиферативна en, хемофагоцитна лимфохистиоцитоза

ж. Ендокринни процеси: хипотиреоидизъм, Адисън.

ДОПЪЛНИТЕЛНА ИНФОРМАЦИЯ

В допълнение към общите текстове може да е полезно да се консултирате със следните статии, свободно достъпни в интернет:

• Bazemore AW et al. Лимфаденопатия и злокачествено заболяване. Am Fam Physician 2002; 66: 2103.

• Ferrer R. Лимфаденопатия: диференциална диагноза и оценка. Am Fam Physician 1998; 58: 1313.