M.C. Garrido Laguna a, M. Bosh Racero b, S. López Mesa c и M. Beteta Almagro b
3-та година резидентен лекар по семейна и обществена медицина. Здравен център Лас Лагунас. Михас Коста. Малага. b Постоянен лекар на 3-та година по Семейна и обществена медицина. Здравен център Arroyo de la Miel. Беналмадена. c Постоянен лекар на 3-та година по Семейна и обществена медицина. Здравен център Албаризас. Марбела.
Описание на случая: 34-годишна пациентка, която съобщава за болка в долните крайници с изтръпване и топлина от слабините до краката, увеличава се в изправяне и я събужда от сън. През последния месец, повече болка, която не се контролира с аналгезия у дома и слабост, която затруднява ходенето. Загуба на тегло без намаляване на приема. Разпознава безпокойството, както и тъгата и депресивните симптоми без ясна причина. Лична история: Няма алергии към лекарства. Напрегнато главоболие, потомания през 2008 г., функционална диспепсия през 2009 г. с панендоскопия и нормална КТ. Първичен хипотиреоидизъм. Тя е аржентинка и от 12 години живее в Испания. Тя работи като разглезващ партньор и се гримира професионално с метална боя без видими токсични вещества. Домашно лечение: eutirox 50 mg, zaldiar 6 таблетки/ден, оксикодон/налоксон 10/20 на всеки 12 часа. Пациентът е насочен от първична медицинска помощ към спешната служба на болница Коста дел Сол (Марбея) и е взето решение за прием по вътрешни болести.
Проучване и допълнителни тестове: Добро общо състояние, бледност на кожата. Добре хидратиран и парфюмиран. Евпнейка в покой. Сърдечно-белодробна аускултация без находки. Мек и потискащ корем, не болезнен. Крайности: няма оток или признаци на дълбока венозна тромбоза. Неврологичен: Съзнателен и ориентиран. Език без промени. Изохорни реактивни зеници. Запазени са външни движения на очите. Парсия в долните крайници 4 +/5. Тактилна, епикритна, вибрационна, проприоцептивна и алгезична чувствителност без дефицит. Гниене симетрично, дискретно възвишено. Flexor CPR. Възможна къса походка с малко повдигане на подметката и лека атаксия. Допълнителни тестове: хемограма, коагулация, биохимия, функция на щитовидната жлеза, креатин киназа, фолиева киселина, витамин В12, имуноглобулини и нормален комплемент. Серологични луси, HBV, HCV, HIV, борелиоза, ANA и ANCA отрицателни. ЕКГ без изменения. Рентгенография на гръден кош, черепна КТ, ЯМР на черепа, гръден, лумбален и шиен отдел на гръбначния стълб без находки. EMG/ENG без мускулни или нервни промени.
Клинична преценка: Синдром на конверсия с парапареза и болка в долните крайници.
Диференциална диагноза: 1. Парапареза-полиневропатия поради токсичност на тежки метали (грим). 2. Демиелинизираща болест. 3. Компресивна патология. 4. Периферна полиневропатия с дефицит, метаболитен, паранеопластичен произход. 5. Инфекциозни (невроборелиоза, ХИВ). 6. Васкулит-ревматологичен. 7. Функционални.
Окончателен коментар: Въз основа на извършеното изчерпателно органично изхвърляне изглежда разумно да се мисли, че пациентът има синдром на конверсия в контекста на депресия. Подчертайте като характерно за този обект липсата на доброволен контрол на симптомите. Това е соматоформно разстройство, при което при преглед се появяват неврологични признаци (пареза, гърчове, слепота, глухота, халюцинации) с стриктно нормални допълващи тестове. Оценявано от психичното здраве (разпознаване на депресивното настроение на пациента), започва лечение с дулоксетин и агомелатин и прогресивно намаляване на аналгетиците с разрешаване на неврологичните симптоми.
БИБЛИОГРАФИЯ
1. Кембъл WW. DeJongs’s The Neurologic Examination, 7th edition, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2013.
2. Маркос М.М., Адева МТ. Заболявания на гръбначния мозък. В: Grau JM, Escartín A, eds. Ръководство за неврология. Мадрид: Litofinter; 2000. стр. 349-73.
3. Карвахал де ла Торе. Соматизации. В: Casitérides. Клинични ръководства за консултация с първична помощ. 3-то издание. Коруня, 2008 г.