Подвижност и чувствителност на червата

Движението на храната през червата се осъществява чрез сложна поредица от действия в определени органи, всеки от които с различни функции. Координацията на подвижността и чувствителността на червата се основава на химични и неврологични фактори; При няколко стомашно-чревни разстройства бяха проверени промени във функционалността на тази система, които се отразяват в различни видове симптоми.

лаборатории

Езофагусът премества храната в стомаха; функцията на долния езофагеален сфинктер е от съществено значение за предотвратяване на гастроезофагеален рефлукс. В отговор на поглъщането на храна, стомашното настаняване е важен рефлекс, тъй като е свързано с по-нисък стомашен тонус и по-голяма адаптивност на стомаха, като по този начин улеснява поглъщането на големи количества течности или твърди вещества, без появата на симптоми или рефлекс на изхвърляне . Докато проксималният стомах по същество действа като функционален резервоар, дисталният орган е отговорен за смачкване и смесване на стомашното съдържание по такъв начин, че да го подготви за преминаване в червата. Изпразването на стомаха е сложен процес, повлиян от няколко фактора, включително характеристиките на храната, хормоните, нервите, мускулите и функционалната устойчивост на дванадесетопръстника.

Висцералната чувствителност е друг важен аспект на функцията на червата. В допълнение към съществената роля на блуждаещия нерв, цялостната структура на пътищата, участващи във висцералната чувствителност, е подобна на тази на соматичната чувствителност. Възходящите пътища носят аферентна стимулация към елементарни мозъчни центрове, които позволяват различаване на афективните и сензорните компоненти. Низходящите еферентни пътища служат за модулиране на аферентната невронална активност.

След като се изключи механичната обструкция, има няколко диагностични инструмента за оценка на двигателната функция на стомашно-чревния тракт. Един от най-полезните е радиоизотопният тест (технеций-99, свързан с храната) за оценка на изпразването на стомаха за период от 4 часа. Стомашно-чревната манометрия също е полезна, въпреки че е инвазивен тест. Полезно е при избрани пациенти с необясними аномалии при изпразване на стомаха. Въпреки че не предоставя конкретна диагноза, стомашно-чревната манометрия разкрива характерни модели, съобразени с механична обструкция на червата, невропатия или миопатия.

Други обещаващи техники включват компютърна томография с позитронна емисия, ултразвук, ЯМР и електрогастрография.

Нарушения на стомашната моторика

След като се установи диагнозата на стомашно разстройство, трябва да се направи опит за определяне на етиологията. Симптомите обикновено са следствие от бързото или забавено преминаване на храната през червата. Въпреки това, добавят авторите, трябва да се отбележи, че има малка връзка между симптомите и специфичните аномалии в проучванията на трафика. Този факт подчертава необходимостта от разглеждане на други елементи като причина за аномалии във висцералната чувствителност. Калорично-протеиновите хранителни промени представляват подценен проблем, който изисква агресивно лечение.

Основните цели на терапията за нарушения на подвижността включват идентифициране и лечение на основните състояния и оценка на лекарствените ефекти; поддържа и възстановява хранителния и хидратиращия статус; опитайте се да контролирате симптомите и да лекувате усложнения. В този преглед авторите анализират най-често срещаните нарушения на стомашната моторика и наличните терапевтични алтернативи.

Гастропареза

Това е най-изследваната промяна и най-лесно разпознаваемата. Определя се като забавяне на изпразването на стомаха при липса на механична обструкция. Диабетът е най-честата етиология, вероятно свързана с невропатичен процес с компоненти на вегетативна дисфункция и ентерична невропатия със загуба на интерстициални клетки на Cajal (пейсмейкърни клетки на червата). Той засяга пациенти с дългогодишен инсулинозависим диабет. Други причини за гастропареза включват операция (нараняване на блуждаещия нерв); невропатични разстройства; заболявания на съединителната тъкан (склеродермия), инфилтративни патологии (амилоидоза), лекарства (наркотици, антихолинергици) и пост-вирусни и идиопатични синдроми. Някои функционални разстройства, като не-язвена диспепсия, също са свързани с нарушения на изпразването на стомаха, чието клинично значение е несигурно.

Симптомите на гастропареза включват гадене, повръщане, ранно засищане, подуване след хранене и дискомфорт в корема; те обикновено се появяват 1 час след поглъщане на твърди вещества. Пациентите, които проявяват прояви непосредствено след включването на храна, са по-склонни да имат някакъв вид обструкция, по-малко стомашно настаняване или синдром на руминация. Сутрешното гадене също е характерно за гастропарезата; остри обостряния и повръщане са чести. Не са редки случаите, когато пациентите са безсимптомни. Усложненията включват аномалии на баланса на течности и електролити, хранителни промени със загуба на тегло, затруднения в гликемичния контрол (което влошава стомашната дисмотилитет) и рефлукс, аспирация и образуване на безоар.

Лечение на гастропареза

Малки количества храни с ниско съдържание на мазнини се усвояват по-лесно. Течният калориен прием обикновено се понася добре. Аномалиите на електролитите могат да се дължат на повтарящо се повръщане, а постхирургичните състояния могат да предразполагат към недостиг на витамини и минерали. Пациентите трябва да се опитват да приемат между 1 и 1,5 литра течности на ден, за да се избегне дехидратация и се препоръчва ежедневната употреба на мултивитаминни комплекси, както и допълнителен прием на желязо и витамин В12. Ако искате да увеличите теглото, може да се посочат допълнителни 500 kcal/ден.

Домперидон: Това е допаминов антагонист, който не се предлага в САЩ. Има прокинетични и антиеметични ефекти. За разлика от метоклопрамид, домперидон не преминава кръвно-мозъчната бариера и поради това причинява малко неблагоприятни ефекти на ниво централна нервна система. Сухотата в устата, главоболието и симптомите, свързани с хиперпролактинемия, са най-честите нежелани прояви. Изследване върху животни предполага, че лекарството може да увеличи риска от аритмии. Лекарството е ефективно в дози от 10 до 30 mg 4 пъти на ден, 30 минути преди хранене.

Еритромицин: Това е макролиден антибиотик, който служи като агонист на мотилин, ендогенен хормон, който стимулира изпразването на стомаха. Еритромицин може да се прилага перорално или интравенозно и е най-полезен при пациенти с остри симптоми, тъй като хроничната му употреба обикновено е ограничена от тахифилаксия и странични ефекти. Дозата варира от 1 до 3 mg/kg. Перорално се прилага в дози от 125 до 250 mg 2 до 4 пъти на ден.

Цизаприд: Той има агонистични свойства върху серотониновите 5-НТ4 рецептори и антагонисти на 5-НТ3 рецепторите, които стимулират освобождаването на ацетилхолин от миентериалните плексуси, като по този начин увеличават подвижността на хранопровода, стомаха, тънките черва и дебелото черво. За съжаление, употребата му е ограничена от възможността за предизвикване на сърдечни неблагоприятни ефекти, главно удължаване на QT интервала, което благоприятства появата на аритмии. Общата доза не трябва да надвишава 1 mg/kg/ден при възрастни. Трябва да се обърне внимание на възможността за лекарствени взаимодействия, главно с лекарства, които се метаболизират от системата на цитохром Р450, изоензим 3А4 (противогъбични средства, макролидни антибиотици и фенотиазини).

Tegaserod: Това е сравнително нов агонист на серотонинов 5-НТ4 рецептор, одобрен за лечение на жени с преобладаващ запек със синдром на раздразнените черва. Физиологичните проучвания показват ускоряване на изпразването на стомаха, транзита на тънките черва и общия транзит между устата и цекума. Констатациите предполагат, че лекарството може да бъде разумен избор при лечението на нарушения на подвижността на горната част на червата. Диарията е често срещан страничен ефект.

Бетанекол: Това е холиномиметично средство, което традиционно се използва в дози от 25 mg, 4 пъти на ден. Въпреки че е свързано с повишен стомашен тонус и стимулира контракциите, не ускорява изпразването на стомаха. Той може да бъде допълнителна алтернатива на терапията с метоклопрамид. За съжаление причинява прекомерна стимулация на парасимпатиковата нервна система, със съответните неблагоприятни ефекти.

Антиеметици и лечение на безоари

Няма оптимално антиеметично средство. Трябва да се внимава при употребата на фенотиазини при пациенти, лекувани с цизаприд. Скополаминовият пластир се използва по-рядко, но може да бъде разумна алтернатива, когато други възможности за терапия са неуспешни и когато пероралният или ректалният път е ограничен. Доказано е, че акупунктурата е ефективна при избрани пациенти.

Типичните стомашни безоари се състоят от храна, задържана в стомаха.

Безоарите усложняват хранителния прием и могат да причинят храносмилателно кървене, запушване и перфорация. Те могат да бъдат механично дезинтегрирани ендоскопски или ензимно усвоявани с папаин, целулаза и N-ацетилцистеин, в зависимост от техния състав.

Нови лечения за гастропареза

Стомашната електрическа стимулация наскоро се появи като нова опция за терапия. Високочестотните стимули с ниска амплитуда се доставят чрез електроди, които се имплантират в стомашния мускул. Въпреки че не са провеждани контролирани проучвания, предварителните резултати са обнадеждаващи. Забележително е, че те не са свързани с подобрено изпразване на стомаха, което още веднъж показва важността на висцералната чувствителност.

Ранната работа предполага, че електрическата стимулация на стомаха увеличава стомашното приспособяване на храната и намалява чувствителността на стомаха към разтягане. По случайност лекарствата, които действат в една и съща вена, включително трициклични антидепресанти и клонидин, понякога са полезни.

Ботулиновият токсин (ботокс) е невротоксин, произведен от C. botulinum, който инхибира освобождаването на ацетилхолин от везикулите в синаптичните връзки. Той е ефективен при лечение на нарушения на хипертоничността на скелета и гладката мускулатура; При стомашно-чревна патология той е ефективен при някои пациенти с ахалазия, хипертония на долния езофагеален сфинктер, спазми на хранопровода, постхирургичен спазъм на пилора, анални фисури и сфинктер на дисфункция на Оди, наред с други промени.

Когато се инжектира около пилора в дози от 100 до 200 единици, това се свързва с подобряване на изпразването на стомаха и на симптомите на пациента. Манометричните проучвания също разкриват намаляване на пилорния спазъм.

Епруветките за хранене са показани за пациенти с нарушения на моториката, които не могат да включат своите калорични нужди с храна и орални добавки. За предпочитане е да се избягва гастростомия. При ентерално хранене директните йеюнални тръби са с по-голяма продължителност. Може да се наложи парентерално хранене по време на остри обостряния, които изискват хоспитализация и при пациенти с хронична патология, когато има едновременно нарушение на подвижността на тънките черва (чревна псевдообструкция). Поради повишения риск от инфекция и венозни усложнения, парентералното хранене се счита за крайна мярка, когато чревното хранене не е задоволително.

Ролята на операцията при гастропареза е ограничена. Гастректомията е показана при пациенти с тежка гастропареза, неподатлива на медицинско лечение. Изглежда по-полезно при пациенти, които имат гастропареза вследствие на частична стомашна резекция. Има ограничена информация относно хирургичното лечение на идиопатична или диабетна гастропареза.

Синдром на бърза стомашна евакуация

Необичайно бързо изпразване на стомашно съдържимо е свързано с преминаването на осмотични течности и твърди вещества в тънките черва, което води до стомашни и чревни симптоми, вторични при обемното натоварване и прекомерното отделяне на инсулин и различни вазоактивни пептиди. Синдромът се характеризира с усещане за епигастриална пълнота, гадене, коремна болка, повръщане, внезапна диария, изпотяване, слабост, замаяност, бледност, сърцебиене и тахикардия, които се появяват през първите 30 до 60 минути след поглъщане на храна. Забавеният синдром е по-рядко срещан и има тенденция да се проявява 90 до 240 минути след богато на въглехидрати хранене. Симптомите, често приписвани на реактивна хипогликемия, се подобряват с приема на въглехидрати, но не всички пациенти с това състояние имат хипогликемия.

Синдромът на бърза стомашна евакуация обикновено е резултат от хирургична ваготомия или стомашни операции, свързани с дренажни процедури, които неизменно са придружени от бързо изпразване на течности и понякога твърди вещества. Травма на вагуса след операция на Nissen и идиопатична нервна дисфункция също са идентифицирани. Много пациенти с диабет и функционални разстройства на червата имат бързо изпразване на стомаха, въз основа на резултатите от сцинтиграфски проучвания. Въпреки че значението на наблюденията е несигурно, те могат да представляват началото на разбирането на патофизиологията на тези синдроми.

Лечение на синдром на бърза стомашна евакуация

Трябва да се приемат минимални количества течности с твърдо вещество, малко количество храни, богати на протеини и мазнини и с ниско съдържание на въглехидрати, а вискозитетът трябва да се увеличи. След поглъщане трябва да се приеме наклонена позиция. Реакцията на хранителните мерки обаче често е лоша.

Октреотид е ефективен, тъй като забавя изпразването на стомаха и тънките черва. Използва се в дози от 25–100 µg подкожно преди хранене и вече се предлагат дългодействащи форми. Това е аналог на соматостатин, който намалява отделянето на инсулин и вазомоторни хормони, отговорни за синдрома. Недостатъците включват високата цена и неблагоприятните ефекти (диария, стеаторея и камъни в жлъчката), така че е запазена за огнеупорни случаи. Антихолинергиците са със съмнителна ефикасност. Въпреки че суматриптан, агонист на серотонинов 5-НТ1 рецептор, е силен инхибитор на изпразването на стомаха, няма информация относно употребата му при пациенти със синдром на бърза стомашна евакуация.

Проучванията са ограничени. Реконструкцията на пилора, интерпозицията на аперисталтичните сегменти на червата и частичната гастректомия трябва да се оценяват индивидуално.

Сензорната и двигателна функционалност на стомашно-чревния тракт е сложна. Сцинтиграфията е полезна при откриване на нарушения на подвижността, но симптомите и отговорът на лечението съвпадат малко с резултатите от проучванията. Хранителните проблеми са често срещани последици от необичайна стомашна подвижност. Лечението трябва да е насочено към специфичната етиология, възможни усложнения и облекчаване на симптомите. Експертите заключават, че очакванията са нови агенти в научните изследвания днес.

Специалност: Библиография - гастроентерология