ОПЕРАЦИЯ НА ДЕН

резекция

Лапароскопска чернодробна резекция *

Лапароскопска чернодробна резекция

Д-р. ANDRÉS MARAMBIO G. 1, Int. JUAN FRANCISCO DE LA LLERA K. 2, д-р JULIÁN VARAS C. 1, MARCEL SANHUEZA G. 1, JORGE MARTÍNEZ C. 1, JUAN FRANCISCO GUERRA C. 1, NICOLÁS JARUFE C. 1

1 Отделение по храносмилателна хирургия. Отделение по хирургия. Папски католически университет в Чили.
2 Стажант по медицина. Медицински факултет. Папски католически университет в Чили. Сантяго, Чили.

Ключови думи: Резекция на черния дроб, лапароскопия.

Ключови думи: Резекция на черния дроб, лапароскопия.

Въведение

Лапароскопската чернодробна резекция (LRH) е техника, която се разраства не само по брой процедури, но и по сложност, показания, хирурзи и болници с техническите възможности за тяхното извършване, брой публикации и качество на тях. Тази техника започва с леки чернодробни резекции и по-късно се разширява до големи хепатектомии (≥ 3 сегмента) и дори хепатектомии на живи донори. Първоначално бяха включени само доброкачествени лезии, в момента това е приет метод за злокачествени лезии. В допълнение, резекциите са по-сложни, като е възможно да се лекуват почти всякакъв вид наранявания. Влиянието пряко е технологичното развитие на специфични инструменти, като ултразвукови дисектори, коагулатори и механичен шев.

Има два важни аспекта, които трябва да се вземат предвид. Първият е, че това е процедура, извършена от висококвалифицирани хирурзи, което се доказва от дългата крива на обучение. В тази връзка днес са разработени специфични симулационни модели, използвани в различни центрове като обучение за жители и експерти. Вторият аспект е доказателството, което подкрепя тези процедури, като няколко са приети в целия свят като първа линия, тъй като няма рандомизирани контролирани проучвания.

Целите на този преглед са да се определи RHL техниката, да се направи преглед на нейното развитие, показания, докладвани резултати, усложнения и да се спомене текущото състояние на симулацията.

До 2012 г. в компютърната база данни PubMed се извършва библиографско търсене, ограничавайки търсенето до английския език и използвайки термините: „чернодробна резекция“, „чернодробна резекция“, „чернодробна хирургия“, „анатомична резекция“, „лапароскопия“, "хепатектомия", "сегментектомия" и "минимално инвазивна". Те бяха използвани и като термини на Mesh. Предпочитани са статии за преглед и метаанализ, включително някои подходящи оригинални статии, публикувани в пълен текст. Някои статии бяха извлечени като „свързани статии“ или директно от препратките към други произведения.

Определение

И клиновите резекции, и сегментектомиите са най-често докладваните процедури (45%), последвани от странична сегментектомия (20%), дясна хепатектомия (9%) и след това ляво (7%). През 2008 г. в Луисвил, Кентъки, САЩ, се проведе международен консенсус относно лапароскопската чернодробна хирургия 2. По това време бяха определени три категории чернодробна резекция. Първият съответства на биопсии и клинови резекции, вторият - на странична сегментектомия или сегментектомия на предните сегменти (IVb, V и VI), а третият - на хемихепатектомии, тризегментектомии или резекция на по-горните задни сегменти (IVa, VII и VIII). Тази трета категория се наричаше и основна чернодробна резекция.

Исторически аспекти

Показания

Показанията се променят, първите пациенти са носители на доброкачествени чернодробни лезии, периферна локализация и малки, подложени на неанатомични резекции. Във връзка с това е необходимо да се спомене, че с появата на тази техника показанията за резекция при доброкачествена патология не са разширени, запазвайки същите показания като при отворена хирургия (симптоматични лезии, с риск от руптура или с диагностично съмнение, или специфични такива в случай на хепатолитиаза). Понастоящем той се е разпространил в злокачествена патология, включително първичен рак на черния дроб (главно хепатокарцином) и чернодробни метастази, особено колоректален рак, въпреки че в литературата има много съобщения за най-разнообразния произход, като невроендокринни тумори.,

12. гърдите, стомаха, белите дробове, яйчниците и панкреаса 12. Това се дължи на факта, че основните съмнения, свързани с лапароскопията и рака, като трудност при получаване на адекватни граници, манипулация на тумора, възможност за перитонеално засяване вторично на пневмоперитонеума и възможност за създаване на метастази на нивото на лапароскопските портове, въпреки че са докладвани, са все по-редки благодарение на усъвършенстването на техниката.

Няма абсолютни индикации, те са по-скоро препоръки. В консенсус в Луисвил някои ситуации бяха повдигнати като идеали за справяне с тази техника. Първият е неговото изпълнение от експертни хирурзи, със задълбочени познания по анатомия на черния дроб и експертни лапароскопи. Някои добавят към това необходимостта да разполагате с цялата налична технология (интраоперативна лапароскопска ехография например). Консенсусът постанови, че идеалните лезии за лапароскопска резекция трябва да бъдат:

1) Единична контузия.
2) С размер, равен на или по-малък от 5 cm.
3) Периферни.
4) Намира се в страничните или периферните сегменти (от II до VI).

По този начин големи лезии, централно разположени или в горните задни сегменти бяха изключени от лапароскопския подход, но в опитни центрове са докладвани резекции от всякакъв вид. В проучване, проведено в главните хирургични центрове в Корея, 21% от хирурзите резецират лезии, по-малки от 3 cm, 37% по-малки от 5 cm, а 37% не използват този параметър, когато оценяват типа подход, който ще се използва. . Когато питат за местоположението на лезията, 79% от хирурзите предпочитат лапароскопския подход при периферните лезии, докато останалите 21% извършват лапароскопска резекция, независимо от местоположението му. Въпреки това, повечето от докладваните серии изключват от техниката лезии, съседни на долната куха вена и нейното сливане с надхепаталните вени, или когато туморът нахлуе в съседни структури или когато трябва да се извърши съпътстваща операция на дебелото черво. Изключени са и резекции, свързани с шунтове, били то билиарни или съдови.

Въпреки че броят на LRN се увеличава, гореспоменатото означава, че те все още са ограничен процент от общия брой чернодробни резекции, извършени в повечето центрове, вариращи между 5% и 30% 14 .

Публикувани резултати

Можем да заключим, че освен козметичните предимства, LRH ще представи същата безопасност и ефективност като откритите резекции, свързани с непълнолетни: загуба на кръв по време на операция, следоперативни усложнения, аналгетични изисквания и престой в болница, като разходите са поне подобни на отворения маршрут . От онкологична гледна точка би имало еквивалентност в онкологичните резултати (рецидив и преживяемост) с отворената техника на 5 години проследяване.

Усложнения

Съобщаваната заболеваемост и смъртност за LRN е близо 0,3% за смъртност и 10,5% за заболеваемост, според прегледа на Nguyen 1. Усложненията могат да бъдат разделени на интраоперативни и следоперативни. Като интраоперативни усложнения се открояват кървенето и нараняването на други органи. Преминаването към ръчна или отворена хирургия не се разглежда като усложнение, а като често срещан начин за овладяване на кървенето, след като чистият лапароскопски подход не е достатъчен и решението не трябва да се отлага при най-малкото съмнение. Коефициентът на конверсия варира между 2 и 15%, но в експертните центрове той е спаднал до около 5%. Спорен въпрос е газовата емболия на CO2, причинена от пневмоперитонеум, свързан с броя и размера на съдовете, изложени по време на трансекция. Въпреки че е докладвано, честотата му е много ниска и има добра прогноза. Публикувани са и случаи на емболия с използване на аргон, много рядка, но много сериозна клинична картина, за която използването на този инструмент се препоръчва само при леки кръвоизливи и винаги с отворен отвор по време на активиране.

Следоперативните усложнения могат да бъдат специфични за черния дроб или общо за всяка голяма операция. Сред първите имаме кървене, чернодробна недостатъчност, асцит, билиарна фистула, билиома и абсцес на черния дроб. Нещо демонстрирано е, че тези усложнения са по-чести при цироза и се увеличават с размера на резекцията. Когато се анализират представените проучвания, следоперативните усложнения са по-ниски при лапароскопския подход, отколкото при открития, като по този начин са привлекателна алтернатива за този тип пациенти. Видно е също, че количеството на задните сраствания е доста по-малко, което позволява вторите операции, като повторни резекции на метастази или чернодробна трансплантация, да се извършват по-безопасно. Сред следоперативните усложнения тези, които са най-облагодетелствани, са кардиопулмоналните, хирургичните инфекции на рани и появата на инцизионни хернии.

От онкологична гледна точка рискът от перитонеално засяване или туморни метастази в пристанищата е критикуван, като са докладвани спорадични случаи. Въпреки това, следвайки основните принципи на онкологичната резекция по отношение на адекватно стадиране, техника на "не докосване" на лезията, отрицателен микроскопичен марж в случай на метастазектомии и по-голям от 1 cm в случай на хепатокарциноми, това е намаля значително, без да се отчита в нито една от големите коментирани поредици или в последните рецензии.

Симулация

Трениращ модел съответства на модела на овце при странична сегментектомия. Това е добре стандартизирана хирургия и се приема като първа линия, поради което се счита за отправна точка при обучението в симулационни модели. Първоначалният опит показва наличието на крива на обучение при хирурзи, отговарящи на програми за обучение по отношение на правилното идентифициране и дисекция на лявата портална вена, намаляване на интраоперативното кървене и смъртност, намаляване на оперативното време и подобряване на трансекцията и преминаването към отворена операция .

RHL е техника, която се е развила значително с течение на времето. Разграничени са три вида процедури: чиста лапароскопска, ръчно асистирана и хибридна. Показанията се разширяват, включително злокачествени лезии. Публикуваните резултати подкрепят използването на тази техника в сравнение с отворената хирургия по отношение на непълнолетни: загуба на кръв, употреба на опиоиди, време за прием през устата, усложнения и престой в болница. Това е в допълнение към факта, че разходите са поне подобни на отворената техника и 5-годишните онкологични резултати не се различават от отворената хирургия.

Препратки

1. Nguyen KT, Gamblin C, Geller DA. Световен преглед на лапароскопска чернодробна резекция - 2 804 пациенти. Ан Сург. 2009; 250: 831-41. [Връзки]

2. Buell JF, Cherqui D, Geller DA, O'Rourke N, Iannitti D, Dagher I, et al. Международната позиция по лапароскопската чернодробна хирургия. Изявлението в Луисвил, 2008. Ann Surg. 2009; 250: 825-30. [Връзки]

3. Reich H, McGlynn F, De Caprio J, Budin R. Лапароскопско изрязване на доброкачествени чернодробни лезии. Акушер гинекол. 1991; 78: 956-8. [Връзки]

4. Gagner M, Rheault M, Dubuc J. Лапароскопска частична хепатектомия за чернодробен тумор. Surg Endosc. 1992; 6: 99. [Връзки]

5. Azagra JS, Goergen M, Gilbart E, Jacobs D. Лапароскопска анатомична (чернодробна) лява странична сегментектомия-технически аспекти. Surg Endosc. 1996; 10: 758-61. [Връзки]

6. Hüscher CG, Lirici MM, Chiodini S, Recher A. Текущо положение на напредналата лапароскопска хирургия на черния дроб. J R Coll Surg Edinb. 1997; 42: 219-25. [Връзки]

7. Koffron AJ, Auffenberg G, Kung R, Abecassis M. Оценка на 300 минимално инвазивни чернодробни резекции в една институция. По-малко е повече. Ан Сург. 2007; 246: 385-94. [Връзки]

8. Cherqui D, Soubrane O, Husson E, Barshasz E, Vignaux O, Ghimouz M, et al. Лапароскопска хепатектомия на жив донор за трансплантация на черен дроб при деца. Lancet 2002; 359: 392-6. [Връзки]

9. Koffron AJ, Kung R, Baker T, Fryer J, Clark L, Abecassis M. Лапароскопски подпомагана хепатектомия на донора на десния лоб. Am J Трансплантация. 2006; 6: 2522-5. [Връзки]

10. Choi SB, Park JS, Kim JK, Hyung WJ, Kim KS, Yoon DS, et al. Ранни преживявания на роботизирана асистирана лапароскопска резекция на черния дроб. Йонсей Мед. J 2008; 49: 632-8. [Връзки]

11. Giulianotti PC, Tzvetanov I, Jeon H, Bianco F, Spaggiari M, Oberholzer J, et al. Роботно подпомогната хепатектомия на донора на десния лоб. Transpl Int. 2012; 25: 5-9. [Връзки]

12. Gigot JF, Glineur D, Azagra JS, Goergen M, Ceuterick M, Morino M, et al. Лапароскопска чернодробна резекция за злокачествени чернодробни тумори. Предварителни резултати от многоцентрово европейско проучване. Ан Сург. 2002; 236: 90-7. [Връзки]

13. Park JS, Han HS, Hwang DW, Yoon YS, Cho JY, Koh YS, et al. Текущо състояние на лапароскопската чернодробна резекция в Корея. J Korean Med Sci.2012; 27: 767-71. [Връзки]

14. Vigano L, Tayar C, Laurent A, Cherqui D. Лапароскопска чернодробна резекция: систематичен преглед. J Хепатобилиарна панкреатична хирургия. 2009; 16: 410-21. [Връзки]

15. Simillis C, Constantinides VA, Tekkis PP, Darzi A, Lovegrove R, Jiao L, et al. Лапароскопски срещу отворени чернодробни резекции за доброкачествени и злокачествени новообразувания - мета-анализ. Хирургия 2007; 141: 203-11. [Връзки]

16. Topal B, Fieuws S, Aerts R, Vandeweyer H, Penninckx F. Лапароскопска срещу отворена чернодробна резекция на чернодробни новообразувания: сравнителен анализ на краткосрочни резултати. Surg Endosc. 2008; 22: 2208-13. [Връзки]

17. Dagher I, O'Rourke N, Geller DA, Cherqui D, Belli G, Gamblin C, et al. Лапароскопска голяма хепатектомия. Еволюция в стандарта на грижа. Ан Сург. 2009; 250: 856-60. [Връзки]

18. Nguyen KT, Marsh JW, Tsung A, Steel JJL, Gamblin C, Geller DA. Сравнителни ползи от лапароскопската срещу отворената чернодробна резекция. Критична оценка. Arch Surg. 2011; 146: 348-56. [Връзки]

19. Croome KP, Yamashita MH. Лапароскопска срещу отворена чернодробна резекция за доброкачествени и злокачествени тумори. Актуализиран мета-анализ. Arch Surg. 2010; 145: 1109-18. [Връзки]

20. Zhou YM, Shao WY, Zhao YF, Xu DH, Li B. Мета-анализ на лапароскопска срещу открита резекция за хепатоцелуларен карцином. Dig Dis Sci.2011; 56: 1937-43. [Връзки]

21. Rao A, Rao G, Ahmed I. Лапароскопска или отворена чернодробна резекция? Нека системният преглед да го реши. Am J Surg. 2012; 204: 222-31. [Връзки]

22. Kluger MD, Vigano L, Barroso R, Cherqui D. Кривата на обучение при лапароскопска основна чернодробна резекция. J Hepatobiliary Pancreat Sci.2013; 20: 131-6. [Връзки]

23. Vigano L, Laurent A, Tayar C, Tomatis C, Ponti A, Cherqui D. Кривата на обучение при лапароскопска чернодробна резекция. Подобрена осъществимост и възпроизводимост. Ан Сург. 2009; 250: 772-82. [Връзки]

24. Aggarwal R, Darzi A. Обучение за технически умения през 21 век. N Engl J Med.2006; 355: 2695-6. [Връзки]

25. Aggarwal R, Mytton OT, Derbrew M, Hananel D, Heydenburg M, Issenberg B, et al. Обучение и симулация за безопасност на пациентите. Qual Saf Health Care 2010; 19 Suppl 2: 34-43. [Връзки]

26. Jakimowicz J, Fingerhut A. Симулация в хирургията. Br J Surg. 2009; 96: 563-4. [Връзки]

27. Varas J, Moisan F, Crovari F, Martínez J, Sanhueza M, Boza C, et al. Усъвършенстван симулационен модел на Ovine за напълно лапароскопска чернодробна хирургия. Световният конгрес на IHBP, Париж 2012 г. [Връзки]

* Получено на 8 април 2013 г. и прието за публикуване на 19 май 2013 г.

Авторите не споменават конфликт на интереси.

Кореспонденция: д-р Nicolás Jarufe C. Marcoleta 365, Сантяго, Чили. Пощенски код: 8330024. Факс: 56-2-6382793. [email protected]

Цялото съдържание на това списание, с изключение на случаите, когато е идентифицирано, е под лиценз Creative Commons

Román Díaz # 205, Of. 401

Тел .: (56-2) 22362831

Факс: (56-2) 22351741


[email protected]