Вижте статиите и съдържанието, публикувани в този носител, както и електронните резюмета на научни списания към момента на публикуване

Бъдете информирани по всяко време благодарение на сигнали и новини

Достъп до ексклузивни промоции за абонаменти, стартиране и акредитирани курсове

Испанската хирургия е официалният орган на Испанската асоциация на хирурзите (AEC) и на Испанското дружество по гръдна хирургия (SECT), и двете научни дружества обхващат по-голямата част от общите и гръдните хирурзи, както и други подспециалисти на испанската хирургия. Списанието е най-добрият показател за техническото и концептуално развитие на испанската хирургия, по такъв начин, че на неговите страници, подобно на еволюцията, която е претърпяла хирургията в света, все по-голямо внимание се отделя на биологичните и клиничните аспекти на хирургичната патология, надхвърляйки по този начин оперативния акт, който в миналото е бил основният фокус на вниманието в тази област на медицината. Съдържанието на списанието е структурирано в разделите „Оригинали“, „Рецензии“, „Клинични бележки“ и „Писма до редактора“, а статиите са подбрани и публикувани след строг анализ, следвайки международно приети стандарти.

Индексирано в:

SCIE/JCR, Index Medicus/Medline, IBECS, IME

Следвай ни в:

Импакт факторът измерва средния брой цитати, получени за една година за произведения, публикувани в публикацията през предходните две години.

CiteScore измерва средния брой цитати, получени за публикувана статия. Прочетете още

SJR е престижна метрика, базирана на идеята, че всички цитати не са равни. SJR използва алгоритъм, подобен на ранга на страницата на Google; е количествена и качествена мярка за въздействието на дадена публикация.

SNIP дава възможност за сравнение на въздействието на списанията от различни предметни области, коригирайки разликите в вероятността да бъдат цитирани, които съществуват между списанията на различни теми.

лечение

Лапароскопската холецистектомия стана стандарт за лечение на симптоматични камъни в жлъчката и холецистит (NIH Consensus 1993). Технологичният напредък и придобиването на опит в лапароскопската техника са позволили разрешаването на по-сложни състояния като литиаза на главния жлъчен канал 1-9. Целта на тази работа е да актуализира опита на нашата услуга при лечението на това състояние.

Материал и метод

Ние ретроспективно анализирахме медицинските досиета на пациентите, оперирани за лапароскопска литиаза на главния жлъчен канал в болница Alemán в Буенос Айрес между 1 януари 1998 г. и 31 декември 2005 г.

Средната възраст е била 58 ± 18 години (средна стойност ± стандартно отклонение); 66 (65,3%) пациенти са жени и 35 (34,6%) са мъже.

Анализирани са размерът и броят на камъните, използването и ефективността на интраоперативната тактика, продължителността на интервенцията, продължителността на престоя и заболеваемостта и смъртността.

Всички пациенти са подложени на предоперативна ехография. Наличието на поне един от следните параметри се счита за положителни предиктори: клинична жълтеница, скорошен епизод на остър панкреатит, повишена директна билирубинемия и алкална фосфатаза и дилатация на жлъчния канал и/или визуализация на камъни чрез ултразвук.

За да се оцени еволюцията на пациентите, клиничното проследяване е проведено до 90 дни след операцията и 93 пациенти или техни роднини са били свързани по телефона за по-нататъшно проследяване. При 8 пациенти не беше възможно да се получат данни за тяхното развитие.

Методи за изключване на остатъчна литиаза са: холангиография чрез трансцистичен дренаж, холангиография транс-Кер и две ендоскопски ретроградни холангиопанкреатографии (ERCP).

Количествените данни бяха анализирани с помощта на t-тест на Student за независими проби и качествени променливи с µ 2 тест с корекция на Yates. За да се оцени ефективността на всяка процедура, беше използвано следното изчисление: брой успешни случаи µ 100/брой случаи, в които процедурата е посочена.

От 1435 лапароскопски холецистектомии, извършени между януари 1998 г. и декември 2005 г., 104 (7,24%) пациенти са претърпели жлъчен мехур и холедохална литиаза. Трима пациенти бяха конвертирани, първият поради сраствания, а останалите 2 поради остър холецистит с възпалителен пластрон, при които холецистектомията и изследването на жлъчния канал бяха извършени чрез лапаротомия; Тези 3 пациенти бяха изключени, а останалите 101 пациенти бяха анализирани; 70 пациенти са имали един или повече положителни предиктори за литиаза на главния жлъчен канал (Таблица 1).

ТАБЛИЦА 1. Предиктори на литиаза на главния жлъчен канал (LVBP) Предиктори на пациенти с LVBP, n (%)

При 94 (93%) пациенти е бил използван трансцистичният път, който е бил успешен при 78. При 5 пациенти камъните са прогресирали до дванадесетопръстника и при 73 пациенти са били извлечени по трансцистичния път. Лапароскопска холедохотомия е извършена при 13 от 16-те останали пациенти (успешна при 10, конверсия при 3). При 3 пациенти изследването на жлъчните пътища се извършва директно чрез лапаротомия.

Лапароскопската холедохотомия се извършва директно при 7 (6,9%) пациенти, което е успешно при всички случаи (фиг. 1).

Фиг. 1. Хирургичен подход на 104 пациенти с литиаза на главния жлъчен канал. Стент се отнася до транспапиларен тефлонов стент.

Трябва да се извършат 6 (5,9%) преобразувания: 3 поради неуспех на трансцистичното изследване и 3 поради неуспех на лапароскопската холедохотомия след трансцистичното изследване (фиг. 1).

Следователно са извършени 78 лапароскопски трансцистични изследвания и 17 успешни лапароскопски холедохотомии.

Ефективността на лапароскопския трансцистичен подход е била 82,9%, а ефективността на лапароскопската холедохотомия - 85%, без значителна разлика между двата подхода (p = 0,91). Общата ефективност на лапароскопския подход към жлъчния канал е 94%.

Средното оперативно време е 154 ± 59 минути. При трансцистични изследвания беше 136 ± 47 минути, а при лапароскопски холедохотомии - 213 ± 54 минути, със значителна разлика между двете (p

ТАБЛИЦА 2. Резултати от лапароскопската апаратура на литиазата на главния жлъчен канал

За дрениране на жлъчния канал при успешни лапароскопски холедохотомии бяха поставени 9 тръбички на Kehr, 7 стентове и трансцистичен K30. В 2 неуспешни трансцистични сканирания, които бяха преобразувани, бяха поставени 1 тръба на Kehr и 1 трансистична K30. Като усложнение на дренажа, 2 (1,92%) пациенти са реоперирани поради следоперативна билирагия: една поради изтичане на трансцистичния дренаж (К30), поставена по време на лапароскопска холедохотомия, а другата поради частична екстериоризация на стентата чрез холедохорафия. Първият от тях беше повторно опериран лапароскопски, а вторият - лапаротомия. Пациентите с епруветка на Kehr са били подложени на холангиография през дренажа една седмица след операцията.Ако жлъчният канал е бил патентен, тръбата на Kehr е била затворена, която е била отстранена 45 дни след холангиография без признаци на обструкция. При пациенти със стент той е отстранен един месец след операцията с помощта на ERCP.

Един пациент е имал следоперативно белодробно заболяване, а друг - евентрална епигастриална троакарна евентрация през осмия следоперативен месец.

Следоперативната смъртност е 0,99%. Пациент с тежко сърдечно заболяване, опериран от гангренозен холецистит и обструктивна жълтеница, бе преобразуван поради интраоперативна хемодинамична нестабилност от сърдечен произход и почина в първия следоперативен ден.

Средното време за проследяване е 51 месеца. 3 пациенти са починали от несвързани условия; 4 пациенти представиха остатъчна литиаза, с клинични и лабораторни доказателства за синдром на холедоха. Един пациент е получил треска един месец след операцията, за която е извършена холангиография чрез трансцистичен дренаж, която показва камък в общия жлъчен канал, за който е направена ERCP с папилтомия и тя е отстранена. Друг пациент е приет 20 месеца следоперативно, с ултразвук, при който не могат да се визуализират литиазични изображения, и с леко разширен интрахепатален жлъчен канал, за който е извършена диагностична и терапевтична ERCP, и камък от 8 mm. При третия пациент диагнозата е потвърдена чрез трансфистуларна холангиография, където камъкът е отстранен. При четвъртия пациент диагностичната и терапевтична ERCP е извършена 2 месеца след операцията. Общата заболеваемост от серията е 7,92%.

Свързването на камъни в жлъчката с камъни на главния жлъчен канал (LVBP) е сравнително честа ситуация, наблюдавана в нашата серия при 7,24% от пациентите и варираща между 10 и 18% според различните автори, 1 10.11. LVBP може да се подозира предоперативно от предиктори като клинична жълтеница, панкреатит или холангит, повишен директен билирубин и алкална фосфатаза и разширяване на главния жлъчен канал с или без хипоехогенно изображение на ултразвук. Въпреки това, повече от 25% от LVBP се откриват неочаквано по време на операция 12. Преди развитието на лапароскопската холецистектомия, лечението на LVBP се състоеше в извършване на изследване на BVP по време на холецистектомия, 13 с успеваемост по-голяма от 90%, поради което беше прието за стандарт на лечение.

В ранните дни на лапароскопската хирургия на жлъчните пътища отстраняването на BVP камъни по време на холецистектомия не е било технически осъществимо, така че предоперативното подозрение за холедохална литиаза е противопоказало на лапароскопския подход и интраоперативното откриване изисква преобразуване. Алтернативни интервенционални методи като ERCP със или без сфинктеротомия, разтворители или литотрипсия също са използвани за проникване на жлъчния канал. Това доведе до значително увеличение на употребата на ERCP, 15 с заболеваемост до 15% и смъртност от 1%, към което се добавят и тези при лапароскопска хирургия на жлъчния мехур и последващото увеличение на разходите. Предоперативният ERCP обаче потвърждава клиничното подозрение само в 33-50% от случаите, което предполага подлагане на значителен брой пациенти на ненужно инвазивно изследване 16,17 .

В ерата на лапароскопията алтернативите за лечение на холедохолитиаза, свързани с камъни в жлъчката, варират от лапароскопско лечение, с трансцистично изследване на жлъчния канал или лапароскопска холедохотомия (с интраоперативна или следоперативна ERCP като спасително лечение при неуспехи), до двуетапно лечение, комбиниращо предоперативна, интраоперативна или следоперативна ERCP с лапароскопия.

За сравнение на предоперативната ERCP с лапароскопска апаратура на жлъчния канал, Martin et al 18 извърши мета-анализ на 3-те проспективни и рандомизирани проучвания, съществували до 2006 г. В тези проучвания на Cuschieri et al 19, Rogers et al 20 и Sgourakis et al 21 не са наблюдавани разлики по отношение на смъртността, заболеваемостта и първичния успех, които са били 88%. Предимствата на лапароскопската апаратура на жлъчния канал са по-краткото време на хоспитализация и по-малко процедури на пациент. В нашата серия общата ефективност на лапароскопския подход достигна 94%.

Clayton et al 25 сравняват ендоскопско лечение и лапароскопска хирургия само с лапароскопска хирургия за лечение на LVBP, свързана с камъни в жлъчката в мета-анализ. Те отбелязаха, че и двата подхода дават сходни резултати и че лечението трябва да се определя в съответствие с ресурсите и опита на лекуващия екип.

Лапароскопският подход към LVBP, свързан с камъни в жлъчката, може да се извърши трансцистично или чрез холедохотомия. Характеристиките на трансцистичния подход са в съответствие с целите на минимално инвазивната хирургия: минимална заболеваемост, без използване на тръбата на Kehr и ранно включване в нормални дейности в повечето случаи. Подходът на холедохотомията е полезен в случаи на големи, множествени и интрахепатални камъни или технически затруднения при трансцистични инструменти.

Обхватът на ефективност на лапароскопското лечение на LVBP, свързан с камъни в жлъчката, в публикувани серии е 80-97% със степен на конверсия от 1,9 до 14,6% и 6-28% усложнения. Резултатите от нашата серия бяха подобни (Таблица 3). Наличието на остатъчна литиаза варира между 0 и 25%. В поредицата, която не е показала остатъчна литиаза, всички пациенти са били подложени на лапароскопска холедохотомия и без трансцистична апаратура. Не са наблюдавани разлики по отношение на смъртността между различните серии. Сравнявайки резултатите с предишната ни серия от 9 от 41 пациенти, успяхме да наблюдаваме повишаване на ефективността и намаляване на процентите на конверсия, остатъчна литиаза и усложнения, вероятно свързани с по-големия опит, придобит с този метод.

ТАБЛИЦА 3. Сравнение на резултатите с други серии от лапароскопски операции за литиаза на главния жлъчен канал.

В заключение, лапароскопското лечение на LVBP, свързано с камъни в жлъчката, е процедура с висока ефективност и ниска честота на отдалечени остатъчни литиази в центрове с обучение по лапароскопска хирургия и подходяща инфраструктура.

Кореспонденция: Дра. Мандри. Avda.Pueyrredón 1640. C1118AAT Буенос Айрес. Аржентина. Имейл: [email protected]

Ръкопис, получен на 06-06-2007 и приет на 10-22-2007.