Фернандо Варгас Делануи
Въведение
Лечението на уролитиаза включва три различни аспекта: лечение на остра бъбречна колика, отстраняване или отстраняване на камъка и действия за предотвратяване на рецидиви, тъй като в 50-70% от случаите пациентите могат отново да получат нови епизоди.
Лечение на бъбречни колики
Бъбречните колики са много интензивни болкови ситуации, които изискват спешно лечение. Той трябва да бъде силно хидратиран през устата или парентерално с глюкозалинов серум и противовъзпалителни лекарства (ибупрофен, кетопрофен) и антиспазматични лекарства (Бускопан, Брамедил и др.), Прилагани интравенозно. Освен това се препоръчват местни топлинни и/или горещи вани. Повечето пациенти са облекчени от тези мерки; При някои пациенти с постоянна болка е препоръчително да се прилага опиат като Demerol и хоспитализация за по-добро управление на ситуацията. При отстраняване на камъка спонтанно или инструментално, пациентът се чувства напълно здрав с изчезване на всички симптоми на интоксикация и болка.
Лечения за премахване на камъни
За извличане на камъни днес имаме следните терапевтични мерки: наблюдение, разтваряне през устата, открита операция, ендоскопска екстракция и екстракорпорална литотрипсия.
Медицинско наблюдение и лечение. Камъни, по-малки от 0,4 cm, особено уретера, обикновено преминават спонтанно за период от часове до седмици. След лечение на бъбречна колика, хидратация, приложение на спазмолитици и орални противовъзпалителни средства трябва да се посочват непрекъснато на всеки 8 или 12 часа. Ако след около 15 дни няма положителни резултати, могат да бъдат предписани алтернативни физикални или хирургични методи. Освен това се препоръчват леки упражнения и прием на зеленчуци и плодове, богати на цитрати, за повишаване на рН на урината. В този смисъл можете допълнително да предписвате Na и K цитратни соли за същата цел (Uroalquine).
Разтваряне през устата. Дългогодишната надежда да успеем да разтворим пикочните камъни с помощта на орални лекарства е постигната успешно в случаите на камъни с пикочна киселина. Установено е, че кристалите и солите на аричната киселина не могат да останат утаени при рН над 6,5. Чрез даване на орални алкализатори, които могат да поддържат постоянно по-високо рН, се постига пълно разтваряне на тези конкременти. Чрез прилагане на цитратни разтвори (лимонена киселина, Na цитрат и К цитрат) може да се получи постоянно рН между 6,5 и 7,0, което е оптимално за този ефект. На пазара има гранулиран продукт, наречен Uroalquine, който съдържа тази комбинация от цитрати; пероралното приложение позволява разтварянето на всеки камък от пикочна киселина за периоди от 1 до 3 месеца в зависимост от размера. Това време на разтваряне е по-кратко, ако алопуринол се дава едновременно. При хипертоници и сърдечни пациенти това лечение трябва да се прилага с повишено внимание поради високото съдържание на натрий.
Пациентите с пикочни камъни се срещат най-вече с хиперурикемия и хиперурикозурия. Доказано е, че агентът алопуринол намалява тези стойности чрез инхибиране на ксантинксидаза, която е ензим, който трансформира ксантин в хипоксантин; последният е предшественик на образуването на пикочна киселина. Поради тази причина е препоръчително да се дава и алопуринол при тези пациенти.
От нашия опит сме получили разтваряне на аричните камъни в 95% от случаите, на всяко място.
Разтварянето на други видове изчисления не е възможно до днес. Въпреки това, под формата на местно напояване, е възможно да се получи разтваряне на камъни в бъбречното легенче и пикочния мехур. За този ефект са използвани ренацидин и ADTA (диаминтетрацетна киселина). Тези агенти са показали инвитро това действие, но са публикувани само анекдотични клинични преживявания. Неуспехите, възникнали при тези пациенти, се дължат особено на инфекциозни усложнения, произтичащи от напояването, което трябва да продължи най-малко 15 дни.
Отворени сделки. Всички изчисления могат да бъдат извлечени чрез отворени сделки. Те обаче са заменени от модерно лечение на ендоскопска хирургия и/или екстракорпорална литотрипсия. Днес само около 10% от камъните с индикация за извличане се експлоатират и са запазени за конкременти с големи размери. Могат да се извършват пиелолитотомии, нефролитотомии, уретеролитотомии и цистолитотомии. При нашите пациенти ние винаги извършваме тази процедура върху камъни от стагхорн, големи пилици, камъни в уретера и пикочния мехур, тъй като тези процедури все още са по-ефективни от съвременните алтернативни методи. В по-изключителни случаи понякога трябва да се правят нефростоми или нефректомии, особено когато има сериозни инфекциозни усложнения.
Ендоскопска хирургия и/или ендоурология. Първите ендоскопски операции за отстраняване на камъни в пикочния мехур са направени през 18 век; По това време са създадени трансвезикални инструменти с клещи в краищата, които могат да унищожат камъни в пикочния мехур. Това се наричаше сляпа литотрипсия и един от най-известните литотоми във Франция беше монахът монах брат Якобо. Процедурите му бяха успешни и той стана истински художник в това отношение; обаче заболеваемостта и смъртността бяха високи, както може да се разбере.
С развитието на цистоскопа от Nitze през 1890 г. и последвалото развитие на оптичната технология стана възможно тези литотрипсии на пикочния мехур с по-миниатюризирани и високоефективни инструменти. През 80-те години на миналия век са разработени методите на уретероскоп и лумбална пункция за доставяне на ендоскопи в кухините на бъбреците и камъните на това ниво са извлечени много успешно. Тези методи за ендоскопска работа в уретерите и бъбречните кухини се наричат ендоурология.
За да се подобрят ендоурологичните методи, са използвани различни вълни, за да се получи разпадането на големи камъни и тяхното извличане. Първо се използва ултразвук; по-добър ефект е получен с руския метод за електрохидравлична дезинтеграция; впоследствие е използван импулсният лазерен лъч, който е много ефективен, но има висока цена. Напоследък е по-добре да се работи с така наречената пневматична вълна, която се произвежда от балистична импулсна система често и чрез метален прът се пренася директно към изчислението. Последният е по-ефективен, отговаря на целта си, не произвежда топлина, не уврежда еластичните тъкани и е разумен като цена.
В нашето отделение първо сме приложили ендоурология с ултразвук, а след това с пневматична система. При 250 пациенти с камъни в бъбреците резултатът е бил 91% успешен; с уретеросопния сме имали над 400 случая, добър резултат в 93,5% от случаите.
Препоръчваме тази система при големи камъни в бъбреците, над 2 см и камъни в уретерите над 1 см, както и при всички камъни в долната част на уретера.
Екстракорпорална литотрипсия. През осемдесетте години и успоредно с развитието на ендоурологията се работи върху ефекта на ударните вълни за унищожаване на камъни в бъбреците от разстояние. Докторите Chaussy, Eisenberger и Schmiedt от университета в Мюнхен, Германия, са учили инвитро и по-късно в клиниката, ефектът от тези вълни и те изградиха първата система на екстракорпорална литотрипсия. Принципът е да се концентрира този вид механични и ултразвукови вълни в точка от пространството, която трябва да съответства на точката на местоположението на камъка, който ще се обработва. Камъните се разпадат с този метод и получените песъчинки се елиминират по естествен път.
Тази система е доста ефективна и през последното десетилетие е широко развита в света с оборудване, произведено в Германия, Франция, Израел и САЩ. Ефектът е много добър при изчисления по-малки от 2 см в бъбреците и средни в горната част на уретера. . Ефектът е 80% успешен при отстраняване на песъчинките в рамките на 2 месеца. В по-сложни случаи методът трябва да се приложи отново или да се свърже с ендоскопска литотрипсия.
Ние имаме добри резултати с тази система, с 90% успех, съобразявайки се с предишните показания.
Манипулиране с двоен J катетър (пигтейл). Важно е да се подчертае голямата полезност на този тип катетър в много случаи, което позволява по-добро управление на лечението с литиаза. Двойният катетър j или Pigtail е мек уретерален катетър, чиито два края са навити така, че да останат в бъбречното легенче и пикочния мехур и по този начин да не му позволяват да се плъзга. Поставянето на този катетър се извършва ендоскопски и се подпомага с вътрешен метален водач и рентгенова опора.
Той може да се използва предимно като система за решаване на много интензивна бъбречна колика и не се управлява с медицински методи. Използва се и за дрениране на пиохидронефроза, причинена от запушване на камък в уретера; в тези случаи катетърът се прекарва през каменната страна, без непременно да се отстранява. Използва се също като дренажна безопасност след ендоурологични операции и при екстракорпорална литотрипсия на големи камъни, които могат да причинят следоперативни колики.
Пигтейлите могат да се оставят от 3 до 6 месеца в зависимост от производствения материал, полиуретана и силикона.
Извличането му е много лесно чрез стандартна цистоскопия.
Лечение на литиаза за профилактика
Според различни автори шансовете за рецидив на литиаза във всяка от нейните форми е 50-70% от случаите; тоест с еднократното елиминиране или извличане на камък проблемът с тази патология не свършва.
Пикочна литиаза. За изчисленията на пикочната киселина системата за превенция е лесна, тъй като нейната етиопатогенеза е добре разбрана. Трябва да се настоява за диета с ниско съдържание на пурини, по-ниска урикемия чрез алопуринол и да се поддържа по-висока цитратемия и неутрално pH с цитрати. В това отношение се препоръчва калиев цитрат (канацитрин, алалка).
Оксалова литиаза. При изчисленията на калциев оксалат методите не са толкова ефективни; След познаване на патогенезата му обаче трябва да се посочат следните мерки:
- Анализирайте нивата на калций, фосфор и пикочна киселина в кръвта и урината на пациентите. Изследвайте хиперпаратиреоидизъм при пациенти с хиперкалциурия и хиперфосфатурия. Анализирайте серумните нива на паращитовидния хормон. Премахването на паратиреоиден аденом при тези състояния определено може да реши проблема.
- Когато има идиопатична хиперкалциурия (55% от пациентите), трябва да се настоява за диетата с прием на много вода, намаляване на червеното месо и млечните продукти.
- За да се подобри разтворимостта на калция и да се намали екскрецията му, могат да бъдат показани тиазиди и напоследък се препоръчва специално да се предписва К цитрат (Kanacitrin, Alalka). Използвани са също магнезиев оксид и цитрат. При тези лекарства, особено калиев цитрат, рецидивите намаляват с 50% (Pak).
- Ако има тенденция към хиперурикемия или хиперурикемия, алопуринолът също е полезен при тази литиаза (Калистратос).
За изчисления, свързани с инфекции на пикочните пътища, особено при жени с инфекциозни симптоми, трябва да се внимава урината да остане стерилна и да се следи внимателно в това отношение.
Като обща мярка за избягване на нови епизоди на литиаза, трябва да се наблегне на храносмилателната система. Пациентите трябва да пият повече от два литра вода дневно, а понякога и повече, ако има периодично изпотяване. Диетата ще бъде особено балансирана, в смисъл да се яде много зеленчуци и плодове, особено цитрусови. Повечето пациенти с литиазия имат хранителни навици, основани на млечни и червено месо и млечни продукти. Тази патология е свързана с развитието на добра храна и кулинарното изкуство на съвременния живот.
Алкен придава значение на физическите упражнения и дълбоките вдишвания, за да подобри перисталтиката на отделителните кухини и уретера и по този начин да елиминира микролитите.
И накрая, важно е да се управлява по-добре стресът на съвременния живот, защото чрез хормоналната система той предизвиква промени в хидросалинните баланси, които водят до остри епизоди на литиаза.