Университетска педиатрична болница "Хосе Луис Миранда"
ДА СЕПРЕГЛЕД НА ЗАГЛАВИЕТО
Вчера и днес на целиакия (I). От история до серологични маркери
Магистър Д-р Родолфо В. Валдес Ландабуро 1
Д-р Марио Орландо Ернандес Куба две
Целиакия или чувствителна към глутен ентеропатия е най-често срещаното хронично храносмилателно заболяване в света днес. В тази първа част са разгледани някои аспекти от исторически интерес и са представени постиженията в областта на епидемиологията, генетиката, имунопатогенезата и разширяването на клиничния спектър с появата на нови концепции, обогатени с диагностичен принос в областта. На имуносерологията.
DeCS:
БОЛЕСТ НА ЦЕЛИАКА/история
ГЛУТЕН/токсичност
ТЕХНОЛОГИЧНО РАЗВИТИЕ
СЕРОЛОГИЯ
Понастоящем целиакията или чувствителната към глутен ентеропатия е най-често срещаното хронично храносмилателно заболяване по света. В тази първа част правим преглед на някои аспекти от исторически интереси и показваме напредъка в областта на епидемиологията, генетиката, имунопатогенезата и разширяването на клиничния спектър с появата на нови концепции, обогатени с диагностичния принос в областта на имуносерологията.
MeSH:
БОЛЕСТ НА ЦЕЛИАКА/история
ГЛУТЕН/токсичност
ТЕХНОЛОГИЧНО РАЗВИТИЕ
СЕРОЛОГИЯ
Синонимия и понятие
CD се нарича още целиакия, sprue nostras, celiac sprue, чревен инфантилизъм, чувствителна към глутен ентеропатия, нетропическа спру, идиопатична стеаторея, първична малабсорбция и болест на Gee - Herter.
Това е хронично, автоимунно състояние, генерирано в резултат на глутенозависимо чревно увреждане, което се случва при генетично предразположени индивиди и чийто отличителен белег е наличието на вилозна атрофия в тънките черва.
епидемиология
Глутено-чувствителната ентеропатия е най-честата причина за незаразни хронични чревни заболявания в света. От епидемиологична гледна точка тя се диагностицира повече при женския пол и бялата раса; има два дебютни модела, един преди петгодишна възраст и един при възрастни след третото или четвъртото десетилетие от живота. Съществуват значителни географски вариации по отношение на разпространението и честотата, в зависимост от публикуваната поредица, но като цяло се препоръчва честотата да варира от една на 300 в Ирландия, Испания и Съединените щати и една на 3000 в останалата част на Европа; В Латинска Америка страните от южния конус като Аржентина и Уругвай натрупват най-високи честоти, защото са страни, в които много европейци са емигрирали. 7
У нас реалните данни са неизвестни, но съществуването му е доказано. 2.8
Генетика 9.10
Тази ентеропатия се среща при генетично предразположени хора, тъй като връзката й с наличието на някои антигени за хистосъвместимост като HLA DQ2 и DQ8, налични при повечето пациенти с целиакия, е добре установена; Понастоящем е известно, че няколко гена, разположени в хромозома 6, определят податливостта да я пострадат.
Генетичните фактори, които подкрепят предразположението да страдат от CD, са:
- По-висока честота на това заболяване при роднини на целиакия от първа степен, с разпространение до 12%.
- Съответствие за заболяване при монозиготни близнаци 75% и дизиготни близнаци, подобни на роднини от първа степен.
- Честота на CD при някои етнически групи (чернокожи и ориенталски).
Нови концепции 40
С по-добро познаване на патогенните механизми и разширяване на клиничния спектър на CD, в медицинската литература се появяват нови понятия:
Тиха целиакия: те са пациенти с положителни серологични маркери и вилозна атрофия без клинични прояви. Те се идентифицират, когато поради скрининг на семейството или популацията или поради заболяване с призната асоциация с цьолиакия се откриват серологични маркери и следователно се извършва чревна биопсия; тези пациенти обикновено експресират HLA-DQ2/8 гени за чувствителност.
Латентна целиакия: пациенти с положителна серология или не, с нормална лигавица, поглъщаща глутен, но които са имали в миналото или ще имат чувствителна към глутен ентеропатия в бъдеще (това включва деца с диагноза преходна непоносимост към глутен). Клинично тези пациенти могат да бъдат симптоматични или асимптоматични и въпреки че биопсията е нормална, ако интраепителните лимфоцити (IEL) са фенотипирани, те показват увеличение на плътността на тези, които експресират гама делта рецептори (TcR? D); те също са HLA-DQ2/8.
Потенциална цьолиакия: има положителна серология с увеличаване на плътността на IEL с гама делта рецептори (TcR? d) без клинични прояви или вилозна атрофия в биопсията. Очевидно за диагностицирането на тези пациенти присъствието на HLA-DQ2/8 също е изключително полезно.
За да се разберат по-добре тези дефиниции, се преглеждат имуносерологичните, генетичните и имунохистохимичните маркери, които представляват някои от най-забележителните постижения в изследванията и диагностиката на CD през последните десетилетия.
Серологични маркери
Антиглиадинови антитела (AGA) 41.42
Те бяха първите, които бяха използвани, но тяхната употреба се разпространи в края на 80-те години. Съществуват различни видове SAA: общо (включва тези от клас IgG, IgA и IgM) и трите вида поотделно.
Серумните SAA са предимно от клас IgA и IgG. IgA-AAG имат чувствителност по-голяма от 80% и специфичност, която може да достигне 90%, в зависимост от възрастта на изследваните пациенти: ефикасността е по-голяма за педиатрични пациенти, особено тези под тригодишна възраст, и по-малка за възрастни; те обаче са отрицателни в случаите на дефицит на IgA, не рядък факт.
Въпреки че IgG-AAG имат висока чувствителност, те не са много специфични, с висок процент фалшиви положителни резултати, както се случва при други стомашно-чревни заболявания или не, дори при здрави хора и възрастни хора.
Тези маркери се откриват главно чрез ензимно-свързан имуносорбентен анализ (ELISA), те са с ниска цена и, очевидно, много осъществими.
Антиретикулинови антитела (AAR) 43
Те се определят върху бъбреците, стомаха и черния дроб на мишките, чрез индиректна имунофлуоресценция. Те дават специфичен модел на перитубуларно оцветяване в бъбреците (модел R1), които са основно от типа IgA. Тяхната чувствителност и специфичност е по-ниска от тази на останалите маркери. Те не се използват конвенционално.
Анти-ендомизиеви антитела (AAE) 44
Те са насочени срещу интерфибриларното вещество на гладката мускулатура (ендомизиум). Те се откриват чрез индиректна имунофлуоресценция върху дисталната част на хранопровода на зелената маймуна; следователно те са антиекологични, тъй като този вид е в изчезване. Те са за предпочитане от тип IgA и са тясно свързани с увреждане на чревната лигавица. Неговата чувствителност и специфичност са по-големи от 90%; специфичността е малко по-ниска при възрастни, отколкото при деца. Неговата чувствителност варира в зависимост от популационните групи и възрастта. Те са по-малко чувствителни от SAA при деца на възраст под две години и юноши и са подобни или превъзхождат SAA в другите възрастови групи. Слаба положителност на този маркер може да се открие при деца с непоносимост към краве мляко. Дефицитът на IgA е основната причина за фалшиви негативи.
Други серологични маркери
Антитела срещу йеюнума: Характерен модел на имунофлуоресценция върху фетусния човешки йеюнум е описан при деца с дерматит херпетиформис при инкубиране със серум от тези пациенти. Тези антитела ще включват както AAE, така и AARs, несвързани със SAA.
Друг възможен разкрит серологичен маркер е полипептиден автоантиген, секретиран от фетални белодробни фибробласти и реагира с IgA от серума на пациенти с целиакия. Тези молекули биха индуцирали образуването на различни тъканни антитела, вече споменатите AAR и AAE. Те имат висока диагностична чувствителност и специфичност както при CD, така и при дерматит херпетиформис, ефикасността им е много подобна на тази на AAE. Понастоящем няма метод ELISA, който позволява рутинната му употреба.
Серологичните маркери допринасят за предишен подбор на пациенти с висока вероятност да страдат от CD, което винаги трябва да бъде потвърдено чрез чревна биопсия. Рационалното и обосновано използване на тях представлява невероятен диагностичен инструмент в различни клинични ситуации.
Генетични маркери
Знаейки стойността на експресията на HLA DQ2 и DQ8 при целиакия, не е трудно да се разбере, че определянето на тези антигени е полезно като маркер за латентни или потенциални форми на заболяването. Неговата индикация трябва да се има предвид при съмнителни случаи, при които няма съответствие между серологията и биопсията, при трудни диагнози поради дефицит на IgA, както и при подбор на лица с висок риск от свързано заболяване или роднини от първа степен на пациенти с целиакия.
При типични или атипични симптоматични клинични форми антителата (AAG, AAE и AATGt) са положителни и обикновено присъстват с HLA-DQ2 (DQA1 * 05, DQB1 * 02).
БИБЛИОГРАФСКА ЛИТЕРАТУРА