Вижте статиите и съдържанието, публикувани в този носител, както и електронните резюмета на научни списания към момента на публикуване

Бъдете информирани по всяко време благодарение на сигнали и новини

Достъп до ексклузивни промоции за абонаменти, стартиране и акредитирани курсове

Revista Española de Geriatría y Gerontología е Органът на изразяване на обществото, едно от обществата, което преживява най-голям ръст по отношение на броя на филиалите. Списание, основано през 1966 г., което го прави най-старото списание от специалността на испански език. Публикуват се предимно оригинални изследователски статии и рецензии, както и клинични бележки, доклади, протоколи и ръководства за действие, договорени от Обществото. Той обхваща всички области на медицината, но винаги от гледна точка на грижите за възрастния пациент. Работите следват процес на партньорска проверка, преглед от външни колеги.

Индексирано в:

Excerpta Medica/EMBASE, IBECS, IME, SCOPUS и MEDLINE/PubMed

Следвай ни в:

CiteScore измерва средния брой цитати, получени за публикувана статия. Прочетете още

SJR е престижна метрика, базирана на идеята, че всички цитати не са равни. SJR използва алгоритъм, подобен на ранга на страницата на Google; е количествена и качествена мярка за въздействието на дадена публикация.

SNIP дава възможност за сравнение на въздействието на списанията от различни предметни области, коригирайки разликите в вероятността да бъдат цитирани, които съществуват между списанията на различни теми.

излив

Болката в ребрата може да е признак на различни състояния, сред които са травматичен мускулно-скелетен произход или не, със или без фрактура, пневмония или плеврален излив от множество причини. Изследването на плеврален излив при възрастни хора често е диагностично предизвикателство при липса на други често срещани клинични находки, като сърдечна недостатъчност или пневмонични процеси. Неопластичната етиология на тези изливи е много трудна, ако не са налични инвазивни техники. Търсенето на неопластичния произход на плеврален излив при неагенарий, консултирал се за болки в ребрата, е причината за следващото представяне.

Това е 90-годишен мъж, посочен за болки в дясното ребро с плевритни характеристики. Тя се позовава на влошаване на общото й състояние през последния месец с анорексия, диспнея, астения и функционално влошаване (преди това е излизала без помощ, в момента се е скитала из къщата с помощта на друг човек), без треска или загуба на тегло. Личната му история включва хипертония, холелитиаза, нестабилна стенокардия и хирургия на катаракта. Осем месеца по-рано тя е хоспитализирана заради диспнея и плевропулмоналната туберкулоза е изключена, след като е открила плеврален излив при рентгенография на гръдния кош. Той е бил на лечение с нитрити, инхибитори на ангиотензин конвертиращия ензим (ACEI), антидепресанти, аналгетици от първи етап, ацетилсалицилова киселина, като антиагрегант и лаксативи. Най-важните физически находки бяха:

1. Той остана в съзнание, дезориентиран във времето, афебрилен, с кръвно налягане 140/80 mmHg. Кожата и лигавицата са добре оцветени, а пациентът е добре хидратиран и подхранван. В повърхностните ганглионни вериги няма вратно яркост, гуша или лимфаденопатия.

2. Изследването на гръдния кош подчертава:

-- Сърдечна аускултация: ритмични сърдечни тонове при 70 удара/мин.

-- Аускултация на белите дробове: премахване на везикуларен шум в средното и долното поле на десния хемиторакс.

При палпация на стената на ребрата не се забелязват признаци на фрактура. Коремът беше мек, потискащ, без висцеромегалия, с увеличен периметър и признак на асцитен прилив. Не се наблюдават отоци или признаци на венозна или артериална недостатъчност в долните крайници. Останалата част от основния физически преглед беше нормална.

Изчерпателните скали за оценка показаха следните резултати: Plutchik: 4; Бартел: 55 точки (лека зависимост); SPMSQ на Pfeiffer: 3-4 грешки; Нортън: 14. Пациентът съобщава за депресивни симптоми.

По време на хоспитализацията са проведени допълнителни изследвания със следните резултати:

-- Кръвен тест: скорост на утаяване на еритроцитите (ESR): 68 mm; натрий: 135 mEq/l; калий: 4,2 mEq/l; хлор: 98 mEq/l; левкоцити: 14 400/dl; 87,2% неутрофили. Останалата част от кръвната картина беше нормална. Пикочна киселина: 6,2 mg/dl; креатинин: 1,3 mg/dl. Глюкозата беше нормална. Холестеролът е 123 mg/dl, триглицеридите 124 mg/dl и общите протеини 6,3 g/dl (2 g/dl албумин). Протеинограмата показва увеличена гама лента (33,9%). Алкалната фосфатаза, аспартат аминотрансферазата (AST) и аланин аминотрансферазата (ALT) бяха нормални. Гама-глутамилтранспептидазата (GGT) е 74 U/l. Желязото беше ниско, а феритинът нормален (съответно 29 µg/dl и 263 ng/dl).

-- Рентгенова снимка на гръдния кош: кардиомегалия с десен плеврален излив, част капсулирана и част свободна.

-- Коремна рентгенова снимка: L 2 -L 3 хемипининг. Съдови калцификации в таза.

-- Интрадермална реакция с отрицателна техника на Манту.

-- Електрокардиограма (ЕКГ): синусов ритъм при 80 удара/мин. Атриовентрикуларен блок от първа степен.

-- Абдоминална ехография: генерализиран асцит, десен плеврален излив.

Предвид гореспоменатите физически и аналитични находки беше решено да се извърши торакоабдоминална компютърна томография (КТ), която показа срутен белодробен паренхим поради частично капсулиран плеврален излив, с удебеляване на париетална плевра до 15 mm, което изглежда инфилтрира гръдната стена и обилен течен септатен асцит с повишена плътност в омента и париетален перитонеум (фиг. 1 и 2).

Фигура 1. Торакоабдоминална КТ.

Фигура 2. Торакоабдоминална КТ.

При приемането той се нуждае от кислородна терапия и планирана аналгезия (метамизол), поддържайки предишни лекарства, като същевременно поддържа нивото на съзнание. Проведена е торакоцентеза за изследване на плевралния излив, без да се получи материал. Дни по-късно тя се нуждаеше от спасителна аналгезия, трамадол и накрая морфичен хлорид поради нарастването на болката. Той представи по-голяма диспнея и растеж на коремния периметър, със знак за пренапрежение и ултразвуково потвърждение на повишен асцит и плеврален излив.

Извършва се парацентеза (1 500 ml асцитна течност) и се събират проби за биохимия, микробиология и патологична анатомия, като се получават следните резултати: 5930 клетки/µl с 870 левкоцита/µl, 8% сегментирани, 84% лимфоцити и 8% моноцити. Общо протеини: 4,2 g/dl. Лактат дехидрогеназата (LDH) е 1948 г., ADA отрицателна. Туморни маркери: CA-125: 2695 U/ml (максимално ниво на нормалност до 35), CYFRA 21: 153 ng/ml (0,00-3,30) - Микробиология: не са наблюдавани микроби при директно зрение, аеробна култура, анаероби и отрицателни Льовенщайн-Йенсен. Цитологията съобщава за слабо диференциран аденокарцином и перитонеална карциноматоза.

Последвалата еволюция беше много тъпа с постепенно влошаване и пациентът почина 20 дни след приемането.

Метастатичният произход е първата причина за злокачествен плеврален излив, а дифузният мезотелиом е най-често срещаният примитивен плеврален тумор 1,2. Окончателната диагноза се поставя чрез демонстрация на клетки в плеврална течност или в проба от плеврална биопсия. При нашия пациент торакоцентезата беше бяла, но цитологичното изследване на асцитната течност доведе до слабо диференциран аденокарцином и перитонеална карциноматоза.

Приблизително в половината от случаите демонстрацията на неопластични клетки в плеврата не е възможна3, така че е необходимо да се прибегне до торакоскопия, инвазивна техника, чието изпълнение зависи от характеристиките, приемането на пациента и констатациите в други диагностични тестове. Ако ситуацията на пациента не го позволява, определянето на туморни маркери в ексудати и транссудати (плеврални и перитонеални) или в серума може да помогне за диагностицирането на неоплазия 4,5. В този случай беше в перитонеална течност. Постигането на положителни резултати е по-високо при серозни течности, отколкото при серум 6. Неговото определяне има различна полезност както за диагностични, така и за прогностични цели, както и за еволюция или отговор на лечението. Най-високото текущо представяне се постига при оценката на терапевтичната ефикасност и контрола на рецидивите.

Най-изследваният туморен маркер при плеврална болест е карциноембрионалният антиген (CEA). Други полезни маркери са невронално специфичен антиген, CA-125, CA-15.3, CA-19.9 и CYFRA 21-2, наред с други. Едно от ограниченията на туморните маркери е тяхната неспецифичност; например, CA-125 се произвежда както от неопластични, така и от неопластични мезотелиални клетки и CYFRA 21.1 може да показва както неопластична, така и възпалителна патология. Ефективността на тези тестове може да се увеличи с високи нива на няколко от туморните маркери и една от най-добрите комбинации е: CEA, CIFRA 21.1 и CA-125 6 .

Разграничаването между метастатичен аденокарцином (окончателна диагноза в нашия случай) и мезотелиом (както плеврален, така и перитонеален), по туморни маркери, се основава на следните данни: CEA положителност - предполагаща аденокарцином 6 - и положителност към манганов супероксид дисмутаза (MnSOD ) в 100% от случаите на злокачествен мезотелиом в проучване, проведено през 2000 г. от Kahlos et al 8, както и други имунохистохимични техники (кератин, виментин, каретинин), които не са извършени в този случай.

Торакоабдоминалната КТ ориентира диагнозата към мезотелиом - много рядка неоплазия в коремната му локализация, тясно свързана с азбест 9, без да се изключва метастатичен плеврален аденокарцином. Историята на контакт с азбест не може да бъде проверена в историята на нашия пациент. В различни проучвания е наблюдаван висок процент на случаи без анамнеза за експозиция на азбест, като мексиканското проучване, което не го е показало при 80% от 45 случая на злокачествен мезотелиом 10,11 .

Клиничното подозрение за мезотелиом е оправдано при този пациент, тъй като злокачественият мезотелиом е най-честият първичен злокачествен тумор на плеврата, 12 и най-честата му проява е болка в гърдите, последвана от диспнея; най-честите рентгенологични промени обикновено са едностранен плеврален излив и плеврална маса или удебеляване. При перитонеалния мезотелиом това е асцит, признак, присъстващ и при нашия пациент.

Патологичната анатомия обаче разкрива аденокарциномни туморни клетки и CT сканирането предлага метастатичен аденокарцином и перитонеална карциноматоза като алтернатива, без анамнезата, изследването и проведените тестове, позволяващи да бъде открит първичният тумор. Патологичният (цитологичен) резултат е известен няколко дни след смъртта на пациента.

Посмъртното проучване, което не беше проведено, би могло да потвърди окончателната диагноза, но клиничното съмнение по време на смъртта е плевроперитонеален мезотелиом. Въпреки това, липсата на познания за хистологията на тумора не ограничава или променя полученото лечение, тъй като възможностите за химио- и лъчетерапия в тази възраст са ограничени и често подценявани поради техните странични ефекти и усложнения при пациенти в напреднала възраст, чието оцеляване не варират.

Кореспонденция: д-р Е. Гарсия-Арила.
Гериатрична служба. Гериатрична болница Сан Хорхе.
Отец Манджон, 1. 50010 Сарагоса. Испания.
Имейл: [email protected]

Получено 11-05-04; приети на 09-12-05.