Ежедневна клиника

Информация за статията

История на статията:

спешен

Получено на 20 март 2017 г.
Приет на 30 март 2017 г.
На линия 6 юли 2018 г.

Ключови думи:

Диспнея
Спешни случаи
Първична помощ

* Автора за кореспонденция

Ключови думи:

Диспнея
Спешни случаи
Първична помощ

María Jesús Fernández-Lerones a, Milagros Landaluce-Fuentes b, Eduardo Mora-Sáez c, Aída de la Fuente-Rodríguez d, María Luisa Rodríguez-Juanes b

a Спешна служба за първична медицинска помощ. b Спешна помощ на първичната помощ на Altamira. c Спешна помощ на първичната помощ на Campoo. d Спешна служба за първична помощ в Liébana. Кантабрия.

Обобщение

В спешните служби трябва да правим разлика между пациента с остра диспнея и обострянето на хроничната диспнея.

Острата диспнея е потенциално сериозна ситуация; следователно значението на ранната диагноза и оценката на свързаните критерии за тежест, за да се установи незабавно лечение, ако е необходимо.

В първичната медицинска помощ (ПК), където допълнителните тестове са ограничени, е важно винаги да се взема предвид клиничното съмнение за белодробна тромбоемболия сред причините за остра диспнея, тъй като това е честа патология с висока заболеваемост и смъртност, но трудна за диагностициране поради променливостта на вашата клиника, безшумна и неспецифична.

Чрез клиничен случай целта е да се подчертае значението на презумпцията за тази патология, дори при липса на съответни рискови фактори, като метод за диагностика на това заболяване от консултации с компютър.

Оценка на диспнея като спешен симптом в първичната медицинска помощ

Резюме

В спешните служби трябва да правим разлика между пациента с остра диспнея и обостряне на хронична диспнея.

Острата диспнея е потенциално сериозно състояние. Поради това е важно да се направи ранна диагноза и оценка на свързаните критерии за тежест, за да се започне незабавно лечение, ако е необходимо.

В първичната помощ (PC), при която допълнителните тестове са ограничени, е важно винаги да се има предвид клиничното съмнение за белодробна тромбоемболия в рамките на причините за остра диспнея, тъй като това е често срещано състояние с висока заболеваемост и смъртност. Въпреки това е трудно да се диагностицира поради променливостта на неговите безшумни и неспецифични симптоми.

Посредством клиничен случай целта е да се подчертае значението на презумпцията за това състояние, дори при липса на съответни рискови фактори, като метод за диагностициране на това заболяване от консултациите за първична медицинска помощ.

Въведение

41-годишен мъж, който е присъствал на Спешната служба за първична медицинска помощ (SUAP) (съвпадащ с пика на грипната епидемия и вторичните респираторни декомпенсации) поради катара на горния тракт от няколко дни еволюция, който не е определен на легло и ви позволи да поддържате обичайната активност.

В продължение на 24 часа той съобщава за повишена диспнея, основната причина, поради която е присъствал; има лека кашлица без отхрачване и е афебрилна.

Личната му история включва затлъстяване, захарен диабет тип 2, синдром на апнея-хипопнея по време на сън (обичайно лечение с непрекъснато положително налягане в нощните дихателни пътища) и дапаглифлозин и метформин хидрохлорид.

По време на анамнезата той признава съществуването на централна гръдна болка, която не е продължителна, с потискащи характеристики, не е облъчена, от скорошна поява и на която не е отдавал твърде голямо значение.

Физикалният преглед показва добро общо състояние, в съзнание, ориентиран, добре перфузиран, нормохидратиран, евнеен в покой; сърдечна аускултация: ритмична, сърдечна честота 80 удара/минута; нормална белодробна аускултация; липсва оток в долните крайници; нормален корем; насищане с кислород 90%.

Електрокардиограма: синусов ритъм, 95 удара/минута, тесен QRS без промени в реполяризацията.

В съответствие с подхода за остра диспнея, SUAP реши да изпрати пациента в болничната служба при откриване на диспнея без ясна етиологична диагноза.

За завършване на изследването в спешното отделение на болницата се изискват лабораторни изследвания. Наблюдава се повишаване на тропонин I с висока чувствителност (= 119,3) и количествено определен D-димер (= 6935,00 ng/ml).

Изискана е КТ ангиография, която потвърждава диагнозата двустранна белодробна тромбоемболия (РЕ) с хемодинамични последици в дясната камера.

Коментар

Диспнеята се определя като субективно усещане за „задух“ или „чувство на недостиг на въздух“. В зависимост от времето на еволюция е възможно да се направи разлика между остра диспнея (часове, дни) и хронична (седмици, месеци).

Това е кардиналният симптом на заболявания, които засягат кардиореспираторната система; при приблизително две трети от пациентите, които са налице, това се дължи на белодробна или сърдечна етиология. Това обаче е симптом, който може да бъде свързан с голямо разнообразие от нарушения: сърдечни, белодробни, гръдни стени, дихателни мускули, вторични за психосоциалните фактори (тревожност) ... 1 (Таблица 1).

Въпреки че в повечето случаи медицинската история и физическият преглед вече ни позволяват да се ориентираме към произхода на диспнея, понякога не е толкова лесно да се определи дали е сърдечна, белодробна или поради други причини.

Трябва да разгледаме и други съпътстващи симптоми и признаци, които могат да ни помогнат при възможната етиологична диагноза: болка в гърдите (исхемична болест на сърцето, ПЕ, пневмоторакс и плеврален излив); треска (пневмония); отхрачване (гнойно при инфекциозни процеси, зачервено при сърдечна недостатъчност и хематично при белодробни новообразувания или туберкулоза) ...

В спешното отделение и острата диспнея, и обострянето на хроничната диспнея са най-честите форми на представяне. Острата диспнея винаги е потенциално сериозна ситуация и поради това е важно да се направи ранна диагноза, за да се установи спешно и незабавно лечение, ако е необходимо.

Предвид ограничението на допълнителните тестове, налични при извънболнични спешни случаи, от съществено значение е да се направи първа оценка, насочена към определяне дали става дума за пациент с остра дихателна недостатъчност, свързана с критериите за тежест. В този случай е приоритет да се осигури проходимостта на дихателните пътища и да се гарантира адекватна оксигенация 2 (фиг. 1).

Ако диспнеята започне без критерии за тежест, можем да вземем по-подробна клинична история с намерение да направим диференциална диагноза, която да ни помогне да възприемем по-специфично терапевтично отношение и да определим съдбата на пациента 3:

Фигура 1 - Извънболнично лечение на пациенти с остра диспнея.

Анамнеза

  • Интензивност на диспнея с помощта на везни (Съвет за медицински изследвания, диаграма на разходите за кислород, изходен индекс на дисплея на Малер, кратък дихателен въпросник в Сан Диего, Нюйоркска сърдечна асоциация, модифицирана скала на Borg) 4 .
  • Ортопнея и пароксизмална нощна диспнея.
  • Брадипнея.
  • Болка в гърдите.
  • Треска при кашлица.
  • Отхрачване: гнойно (инфекциозен процес), розово (сърдечна недостатъчност), хематично (PE, тумори и туберкулоза).
  • Невропсихични разстройства: главоболие, тревожност, намалено ниво на съзнание.
  • Олигурия и оток.

Физическо изследване

  • Витални признаци: кръвно налягане, сърдечна честота, дихателна честота, температура.
  • Общо състояние.
  • Ниво на съвест.
  • Кожни признаци: бледност, централна и периферна цианоза, студ, изпотяване.
  • Глава и шия: врат на ярема, подкожен емфизем.
  • Торакс: използване на спомагателни мускули, междуребрено изтегляне, гръдна коремна некоординация, дълго и шумно изтичане.
  • Белодробна аускултация: намаляване или премахване на везикуларен шум, предимно инспираторни или експираторни хрипове, пращене с хрипове.
  • Сърдечна аускултация: ритъм, сърдечна честота, шумове, триене и екстратониране.
  • Корем: потърсете наличието на болкови точки, защита или раздуване на корема.
  • Крайности: преценете за наличие на периферни импулси.

Допълнителни проучвания

  • Пулсова оксиметрия.
  • 12-оловна ЕКГ.
  • Кръвна глюкоза чрез тест лента.
  • Газове в артериалната кръв.
  • Рентгенови лъчи на гръдния кош (задно-предна и странична).
  • Хематиметрия, формула и брой на белите кръвни клетки, коагулация.
  • D-димер, ако има съмнение за PE.
  • Натриуретични пептиди (BNP и NT-pro-BNP): увеличаване на сърдечната недостатъчност и могат да бъдат много полезни при диференциалната диагноза на остра диспнея (от сърдечна или белодробна причина).
  • Биохимия: глюкоза, урея, креатинин, натрий и CPK-MB в случай на съмнение за остър миокарден инфаркт или нестабилна стенокардия.
  • Ехокардиография, ангиография, сцинтиграфия, компютърна аксиална томография, бронхоскопия.

ПТСР е често срещана патология с висока заболеваемост и смъртност, въпреки че действителната му честота е трудно да се знае поради голямата клинична вариабилност, нарастваща с възрастта и при хоспитализирани пациенти. Липсата на специфични симптоми за тази патология, в допълнение към нейното безшумно представяне, което може да симулира от синкоп или внезапна смърт, респираторни инфекциозни процеси до малко или дори никакви симптоми, го прави заболяване с трудна диагноза.

При пациент с необяснима внезапна диспнея, тахипнея или плевритична болка в гърдите трябва да се подозира тази етиология, тъй като те обикновено са най-честите симптоми и благоприятстват ранната диагноза, въпреки неспецифичността им.

Някои проучвания показват, че до 59,7% от пациентите с неподозирано РЕ са имали диспнея в спешното отделение. Липсата на подозрение в службите за спешна помощ води до висока степен на забавяне на диагнозата 6 .

Може да е полезно да се приложи опростената клинична прогноза на Wells за диагностика (Таблица 2). Понякога обаче липсват задействащи рискови фактори; дори пациентът е асимптоматичен и диспнеята е най-честият симптом. Това е процес, който много пъти не подозираме, така че винаги трябва да го разглеждаме с висока презумпция 7 .

При млади пациенти може да се появи по-леко представяне с различна еволюция; диспнея или клинични признаци на дълбока венозна тромбоза са по-редки, а наличието на нормална ЕКГ е още по-често.

Необходимо е да не се забравя тази патология при млади пациенти, особено в риск и със сугестивни данни, тъй като може да имаме недостатъчно диагностициране на епизоди, които не са много сериозни и с малко клинична експресия .

Целта на този преглед, подкрепен от клиничен случай, е да се посочи прост подход към пациента с остра диспнея в първичната помощ (PC); трябва да помним, след като бъде направена първата оценка, възможността за PTE като причина.

Известно е, че потвърждаването на тази патология изисква специфични допълнителни тестове в болничната обстановка; Важно е обаче да се отбележи, че PC има съществена диагностична възможност от релевантно значение: неговата клинична подозрителност, съществена основа за адекватното лечение на тези пациенти.