С любезното съдействие на Джоан Болду
Въпрос 10.Въпрос, свързан с изображение № 10
Посочете в кой тип класификация на De Bakey може да бъде включена патологията, показана на изображението:

изпит

Индекс на съдържанието

Въпрос 21
Въпрос, свързан с изображение nº21

71-годишен мъж. Пушач на 2-3 цигари на ден до преди 7 години. Работили сте като служител във фирма за опаковки, без излагане на изпарения или прах. Артериална хипертония и хипертонично сърдечно заболяване. Преди две години той бе диагностициран с пароксизмално предсърдно мъждене и получи лечение с амиодарон в продължение на 18 месеца в доза от 200 mg/ден и след това 400 mg/ден през последните 6 месеца. Преди 5 месеца той представи снимка на кашлица, треска и диспнея. Беше направена рентгенова снимка на гръдния кош (изображение А) и той получи антибиотично и стероидно лечение с подобрение. Последващият рентгенологичен контрол беше нормален.Той дойде за консултация поради астения, треска и кашлица от 2 седмици на еволюция. В анализа се открояват нормална кръвна картина, С-реактивен протеин 9,5 mg/dL (норма 0-1), ESR 39 mm (1-ви час). Извършва се рентгенова снимка на гръдния кош (изображение Б) и се приема решение. Извършена е бронхоскопия с бронхоалвеоларен лаваж, със следния брой клетки: 74% лимфоцити (CD4/CD8 съотношение = 0,9), макрофаги 18%, неутрофили 4%. Цитологията се съобщава с наличие на пенести макрофаги. Показана е видеоторакоскопска биопсия. Предвид клиничните, рентгенологични и аналитични открития, които вече имаме, можем да заключим:

  1. Най-вероятната патологична картина е организираната пневмония.
  2. Амиодароновият пневмонит изглежда малко вероятно, тъй като пациентът е приемал лекарството в продължение на 2 години.
  3. Съотношението на лимфоцитите на бронхоалвеоларния лаваж предполага картина на саркоидоза.
  4. Картината предполага пневмония от фиброзен тип
[акордеони] [акордеон заглавие = ”Вижте отговора” load = ”скрийте”] Точен отговор: 1
Рентгеновите лъчи предполагат промяна на неравномерните алвеоларни инфилтрати, характерни за организираната пневмония. Той подвежда присъствието на пенести макрофаги в BAL, тъй като е по-често при амиодаронов пневмонит, но може да бъде маркер за импрегниране без патология. Номер 2 не е правилен, защото някой, който е бил на амиодарон от 2 години, не изключва амиодаронов пневмонит. [/ Акордеон] [/ акордеони]

Въпрос 22
Въпрос, свързан с изображение # 22

75-годишен мъж се оценява за едногодишна история на кашлица и диспнея. Той няма други медицински проблеми и не приема лекарства. Той е бил 40-годишен пушач. Вкъщи нямате животни. Работили сте в банков клон.
При физически преглед кръвното налягане е 135/75 mmHg, пулс 88 удара в минута, дихателна честота 24 об/мин. Sp02 88% дишане на околния въздух. Той няма напрегнато напрежение. Аускултацията на сърцето е нормална. При белодробната аускултация се чуват двустранни инспираторни основни пукнатини. На ръцете му има акропахии (пръсти на барабан). Той няма оток в долните крайници. Бяха проведени тестове за дихателна функция, показващи намаляване на FEVl (57% от предвиденото), намаляване на FVC (67% от предвиденото), съотношение FEVl/FVC 0,91 и намаляване на DLCO (42% от предвиденото). Показана е томография на гръден кош. Кое от изброените е най-вероятната диагноза?

  1. Десквамативен пневмонит.
  2. ХОББ с емфизем.
  3. Рак на белия дроб
  4. Идиопатична белодробна фиброза
[акордеони] [акордеон заглавие = ”Вижте отговора” load = ”скрийте”] Точен отговор: 4
CT сканирането показва открития, силно предполагащи идиопатична белодробна фиброза, а функционализмът и симптомите също са типични за заболяването. [/ Акордеон] [/ акордеон]

Въпрос 23

Въпрос, свързан с изображение №23

42-годишна жена, която дойде в спешното отделение поради повишена диспнея през последните седмици, придружаваща лека пронизваща болка в гърдите, която се засили с дихателни движения. Не е имал температура или повишена кашлица. Белодробната аускултация разкрива намаляване на везикуларния шум в дясната основа. Извършва се следната рентгенова снимка на гръдния кош, която показва съществуването на:

  1. Бронхогенен тумор.
  2. Херния на Бокдалех.
  3. Абсцес на белия дроб.
  4. Пневмоперикард.
[акордеони] [акордеон заглавие = ”Вижте отговора” load = ”скрий”] Точен отговор: 2

Това не може да бъде белодробен абсцес, тъй като нивото на въздушната течност надхвърля границите на белия дроб D към медиастинума. Нито е пневмоперикард, защото е извън сърдечните граници. [/ Акордеон] [/ акордеони]

Въпрос 100
64-годишен пациент, фермер, бивш пушач (5 години), ХОББ и страдащ от ревматоиден артрит при лечение с кортикостероиди. Консултация в спешното отделение поради силно главоболие от 2 дни еволюция с отклонение на оралната комисура. Като прецедент той съобщава, че след симптоми на грип преди месец продължава кашлица, гнойно и от време на време хемоптоично отхрачване, нискостепенна треска, анорексия, астения и загуба на тегло. При пристигане имаше температура от 38,2 ° C, множество абсцеси на кожата на ръцете, гърба и седалището (някои с фистулни пътища) и дясна централна парализа на лицето, апикални инфилтрати с малък свързан плеврален излив върху рентгенография на гръдния кош и левкоцитоза с неутрофилия. Сред следните подозирани диагнози бих считал НАЙ-вероятните:

  1. Белодробна неоплазма с мозъчни метастази.
  2. Дисеминирана туберкулоза.
  3. Нокардиоза.
  4. Аспергилоза.
[акордеони] [акордеон заглавие = ”Вижте отговора” load = ”скрийте”] Точен отговор: 4
Нокардията обикновено може да повлияе на имуносупресирания, особено при нарушен клетъчен имунитет, такъв като този, произведен от стероиди, и може да възникне при засягане на белите дробове, мозъчни и кожни абсцеси. Туберкулозата може да засегне белите дробове и мозъка, но не и кожните абсцеси. Aspergillus също не засяга кожата. [/ Акордеон] [/ акордеони]

Въпрос 106
32-годишен мъж от Камерун се консултира за повишена температура, кашлица и болка в левия хемиторакс от 1 месец еволюция. Той приема амоксицилин-клавуланат в продължение на 1 седмица без подобрение на симптомите. Извършва се анализ, където броят на белите кръвни клетки от 8000/microL и хемоглобин от 12,8 g/dL се открояват. Рентгенографията на гръдния кош показва локулиран ляв плеврален излив, заемащ една трета от хемиторакса. Торацентезата показва жълтеникава течност със следните характеристики: червени кръвни клетки 2000/µL, левкоцити 2500/µL с 90% лимфоцити, протеини 4.9 g/dL, лактат дехидрогеназа 550 VIL, глюкоза 67 mg/dL и липса на злокачествени клетки в цитологичните проучване.
Кой от следните тестове би бил най-полезен при диагностицирането на причината за плеврален излив?

  1. Сканиране на компютърна томография на гръдния кош (КТ).
  2. Измерване на pH на плевралната течност.
  3. Измерване на плеврална течност аденозин деаминаза.
  4. Туберкулинов тест.
[акордеони] [акордеон заглавие = ”Вижте отговора” load = ”скрийте”] Точен отговор: 3

Подозрението е много високо за туберкулозен плеврален излив при млад пациент от област с висока честота на туберкулоза, лимфоцитен ексудат, който сочи към туберкулоза, лимфом или тумор. Малко вероятно тумор поради възрастта, отрицателна цитология. Лимфом може да бъде, но няма данни за свързано заболяване на лимфните възли. Аденозин дезаминазата с високо съдържание на LP би позволила много безопасно насочване на плеврална туберкулоза, въпреки че диагнозата трябва да бъде потвърдена с плеврална биопсия, тъй като може да се появи и при лимфоми и емпиеми от друг произход. [/ Акордеон] [/ акордеони]

Въпрос 119
38-годишна жена, непушачка, с преди диагностицирана с атопичен ринит, която представя двумесечна картина, състояща се от периодична кашлица и хрипове предимно през нощта. Нормална рентгенова снимка на гръдния кош. Спирометрия в рамките на нормалното с отрицателен бронходилататорен тест. Кой от следните тестове бихте поискали по-долу?

  1. Рентгенова снимка на синусите.
  2. Торакална КТ.
  3. Тест за метахолин.
  4. Убоден тест.
[акордеони] [акордеон заглавие = ”Вижте отговора” load = ”скрийте”] Точен отговор: 3
Нормалната спирометрия и отрицателният бронходилататорен тест не изключват астмата, а симптомите на пациента силно предполагат астма, така че метахолиновият тест би позволил потвърждаване на диагнозата, поне за бронхиална хиперреактивност. [/ Акордеон] [/ акордеони]

Въпрос 120
46-годишен пациент, хипертоник и без друга патологична анамнеза, представляваща интерес. Той дойде в клиниката, за да представи безболезнен ляв парастернален преден тумор с еволюция от два месеца и без други добавени симптоми. Физикалният преглед разкрива твърда маса с размери 4,5 х 4 см, не болезнена, без прибиране на кожата и прилепване към дълбоки равнини. Кое от тези твърдения е правилно?

  1. Тъй като това е безболезнена предна маса, тя трябва да се счита за доброкачествен тумор.
  2. Като първа мярка трябва да се изключи хондроиден тумор, тъй като те са най-често срещаните на това място.
  3. Не е показана биопсия поради опасността от локално разпространение на тумора.
  4. За предпочитане е да се поддържа консервативно отношение, оценявайки еволюцията и възможния растеж на тумора
[акордеони] [акордеон заглавие = ”Вижте отговора” load = ”скрийте”] Точен отговор: Коментар:
Въпросът е НЕПРАВИЛЕН. Маса като описаната може да бъде тумор от всякаква причина, включително злокачествени, и тя трябва да бъде изследвана правилно с образни тестове, биопсия, ако е необходимо и т.н., преди да се вземе предвид, че е доброкачествена и някоя от другите възможности. Липсата на болка не изключва злокачествен тумор и ако той е нараснал за два месеца, още повече причина да се мисли за злокачествен. Хондроидните тумори не са по-чести на това място. [/ Акордеон] [/ акордеони]

Въпрос 121
По време на дежурство в спешното отделение на болницата си той трябва да посещава 64-годишен пациент с остра дихателна недостатъчност. Клиничното му състояние е критично, с ниско насищане с кислород и хемодинамична нестабилност. Направена е спешна рентгенова снимка на гръдния кош, показваща ателектаза на 2/3 от десния бял дроб. Проведена е оротрахеална интубация и вентилация в асистиран режим, с Fi02 от 1.0. В артериален кръвен газ, извършен по-късно, получаваме следните стойности: рН 7,23; Pa02 60 mmHg и PaC02 30 mmHg. Каква е причината за хипоксемия?:

  1. Късо съединение
  2. Хиповентилация.
  3. Ниско налягане 02 вдъхновен.
  4. Невромускулно заболяване.
[акордеони] [акордеон заглавие = ”Вижте отговора” load = ”скрийте”] Точен отговор: 1
FiO2 от 1 и хипервентилация с механична вентилация, демонстрирани чрез ниско PCO2, не успяват да повишат PO2 в достатъчна степен, поради V/Q разстройство, с вероятен шунт в областта на белодробната ателектаза, вероятно остър, като се има предвид, че белите дробове не е успял да създаде компенсаторни механизми за ограничаване на перфузията в лошо проветриви помещения [/ акордеон] [/ акордеони]

Въпрос 122
67-годишен мъж, бивш пушач, с диагноза тежка ХОББ (многоизмерен индекс BODE 5, FEVl 38%, индекс на телесна маса 23, индекс на диспнея по mMRC скала 3, изминато разстояние в 6-минутната разходка 260 м), който е имал 3 болнични приема за обостряне на ХОББ през последните 7 месеца. Той също е имал анамнеза за ХТ, исхемична болест на сърцето с ОМИ преди 5 години и периодична клаудикация. При клиничния преглед се открояват намаляване на везикуларния шум с хрипове на издишване в двете белодробни полета и 88% наситеност в оксиметрията. Коя от следните терапевтични стратегии НЕ би била препоръчана за този пациент:

  1. Корекция на инхалаторното лечение с дългодействащи бронходилататори, съчетаващи антихолинергици и бета-2 адренергици с инхалаторни глюкокортикоиди.
  2. Започнете перорален режим на глюкокортикоиди за 6 месеца, за да контролирате обострянията.
  3. Проверете дали пациентът прави правилно техниката на вдишване.
  4. Започнете режим на хронична домашна кислородна терапия.
[акордеони] [акордеон заглавие = ”Вижте отговора” load = ”скрий”] Точен отговор: 2

Системните кортикостероиди при тези пациенти трябва да се използват главно за остри обостряния, а не за контрол на обострянията. [/ Акордеон] [/ акордеон]

Въпрос 123
Изправен пред кръвен газ, получен при дишане на околния въздух на морското равнище с pH 7,44, Pa02 55 mmHg и PaC02 33 mmHg, коя от следните диагнози е НАЙ-МАЛКА вероятна?

  1. Сърдечна недостатъчност.
  2. Пневмоторакс.
  3. Предозиране на бензодиазепин.
  4. Отравяне с въглероден окис.
[акордеони] [акордеон заглавие = ”Вижте отговора” load = ”скрийте”] Точен отговор: 3

Интоксикациите от психотропни лекарства се проявяват с хипоксемия, но също и с хиповентилация, поради което PCO2 трябва да бъде повишен или поне във високия диапазон на нормалност, никога под нормалната стойност. [/ Акордеон] [/ акордеони]

Въпрос 124
Най-честата причина за хилоторакс е:

  1. Медиастинални тумори.
  2. Травма.
  3. Хипертриглицеридемия.
  4. Лимфом.
[акордеони] [акордеон заглавие = ”Вижте отговора” load = ”скрийте”] Точен отговор: 4
Най-честите причини са тумори, главно лимфоми, след това медиастинални тумори и травма
[/ акордеон] [/ акордеони] Въпрос 125

Бивш пациент пушач, диагностициран преди това с ХОББ, отиде на контролен преглед. Физическият преглед разкрива съществуването на скорошно начало на клубове. Какво е най-приемливото обяснение за тази констатация в описания клиничен контекст?

  1. Белодробен карцином.
  2. Бронхиектазии.
  3. Белодробна фиброза.
  4. Цианотична болест на сърцето
[акордеони] [акордеон заглавие = ”Вижте отговора” load = ”скрийте”] Точен отговор: 1

В скорошно дигитално клубиране при пушач, първата възможност за изключване е бронхопулмонален карцином. Другите патологии също могат да дадат, но не толкова внезапно [/ акордеон] [/ акордеони]

Въпрос 126
59-годишна жена с лична анамнеза за рак на гърдата, оперирана преди 8 месеца и остеопороза, страда от падане и има фрактура на шийката на дясната бедрена кост. Тя е оперирана и остава в гипсова мазилка 10 дни. Седмицата след високата си нотка на внезапно задух, която я накара да види личния си лекар, който забелязва, че десният й прасец има оток и болка при палпация. Какви клинични елементи НЕ биха били важни при определянето, че сте изложени на висок клиничен риск от белодробна тромбоемболия?:

  1. История на рака на гърдата.
  2. Историята на остеопорозата
  3. Историята на покой от повече от 3 дни.
  4. Наличието на едностранен оток на дясното теле.
[акордеони] [акордеон заглавие = ”Вижте отговора” load = ”скрий”] Точен отговор: 2

Останалите предшественици и открития са много пряко свързани с повишения риск от тромботични явления. Остеопорозата не е рисков фактор за тромбоза. [/ Акордеон] [/ акордеон]

55-годишен мъж, консултирал се за дисфония. В анамнезата той се отнася до месец с астения и количествено отслабване. Рентгенографията на гръдния кош показва увеличение на плътността в левия горен лоб и заемане на аортобелодробния прозорец. Бронхоскопията потвърждава парализа на лявата гласова струна, без ендоскопско изображение, предполагащо неоплазия. Каква е най-вероятната диагноза?:

  1. Белодробна неоплазма.
  2. Саркоидоза
  3. Силикоза
  4. Туберкулоза
[акордеони] [акордеон заглавие = ”Вижте отговора” load = ”скрийте”] Точен отговор: 1
Най-честата причина за рецидивираща нервна парализа е бронхопулмонален карцином. Това, че не е достъпно за ендоскопско зрение, не означава, че не е. [/ Акордеон] [/ акордеони]

Въпрос 203
Кое от следните твърдения относно тютюна е ЛЪЖНО?:

  1. Водещата причина за смъртта, свързана с тютюна, са злокачествените новообразувания.
  2. Средно всеки трети пушач ще умре преждевременно в резултат на тютюн.
  3. Тютюнът увеличава риска от рак на пикочния мехур.
  4. Тези, които спират да пушат, имат смъртност от рак на белия дроб с почти 50% по-ниска на 10 години от субектите, които продължават да използват.
[акордеони] [акордеон заглавие = ”Вижте отговора” load = ”скрийте”] Точен отговор: 4
Очакваното време за равна смъртност от рак след въздържание от тютюнопушене и това на непушачите се оценява на минимум 10-15 години
[/ акордеон] [/ акордеони]

Въпрос 228
Сред функционалните промени, характерни за ХОББ, които са по-свързани с емфизематозното засягане на белодробния паренхим?

  1. Намален дифузен капацитет за въглероден окис.
  2. Намалени нива на насищане на оксиметрията по време на стрес тестове.
  3. Тежък обструктивен модел в спирометрията (LVEF (гласове: 0 Средно: 0)