, Д-р,

  • Център за рак на Fox Chase, Университет Темпъл

manual

  • Аудио (0)
  • Калкулатори (0)
  • Изображения (0)
  • 3D модели (0)
  • Маси (1)
  • Видео (0)

Фиброзата, причинена от възпаление и повтарящи се увреждания на панкреаса, е патогномоничният елемент на хроничния панкреатит, но трябва да се разграничава от фиброзата, причинена от процеса на стареене и диабетната панкреатопатия.

Панкреатитът може да предизвика калцификация на паренхима на панкреаса, образуване на интрадуктални камъни или и двете, в допълнение към атрофия на панкреаса.

Патогенеза

Патогенезата на хроничния панкреатит не е напълно изяснена. Предложени са няколко механизма.

The теория на смятането и запушване на канал предполага, че заболяването се дължи на проточна обструкция, причинена от образуването на богати на протеини запушалки в резултат на дисбаланса между протеини и бикарбонати. Тези тапи могат да се калцират и в крайна сметка да образуват камъни в панкреатичните канали. Ако запушването е хронично, персистиращото възпаление предизвиква фиброза, изкривяване на панкреасните канали, дуктална стеноза и атрофия. След няколко години прогресивната фиброза и атрофия предизвикват загуба на екзокринна и ендокринна функция.

The хипотеза за некроза-фиброза постулати, че многократните пристъпи на остър панкреатит с некроза са ключови за патогенезата на хроничния панкреатит. В продължение на години оздравителният процес замества некротичната тъкан с фиброзна тъкан, което води до развитие на хроничен панкреатит.

Има хипертрофия на невронни обвивки и периневрално възпаление, което може да допринесе за хронична болка.

Етиология

В Съединените щати приблизително 50% от случаите на хроничен панкреатит се дължат на обилна употреба на алкохол и хроничен панкреатит, често срещан сред мъжете, отколкото при жените. Въпреки това, само малка част от хората, изложени на продължителна употреба на алкохол, в крайна сметка развиват хроничен панкреатит, което предполага, че има други кофактори, необходими за отключване на явно заболяване. Пушенето на цигари е независим и зависим от дозата рисков фактор за развитие на хроничен панкреатит (1). Както употребата на тежък алкохол, така и тютюн увеличават риска от прогресиране на заболяването и рисковете им вероятно ще бъдат добавъчни. Голяма част от случаите на хроничен панкреатит са идиопатични.

Тропическият панкреатит е идиопатична форма на хроничен панкреатит, който се среща при деца и млади хора в тропически региони като Индия, Индонезия и Нигерия. Тропичният панкреатит се характеризира с ранна възраст на поява, големи дуктални камъни, ускорен ход на заболяването и повишен риск от рак на панкреаса.

По-рядко срещаните причини за хроничен панкреатит включват генетични нарушения, системни заболявания и дуктална обструкция, причинени от стриктури, камъни или рак (вж. Таблицата Причини за хроничен панкреатит).

Причини за хроничен панкреатит

Катионен трипсиногенен ген (PRSSI)

Казал тип 1 серин пептидазен инхибитор (SPINK1)

Ген за трансмембранна проводимост на муковисцидоза (CFTR)

Други генетични нарушения

Стеноза на панкреатичен канал (травматична, ятрогенна, анастомотична или злокачествена)

Масов ефект поради тумор

Възможно панкреасно разделение (вродена аномалия, причиняваща разделяне на панкреатичния канал)

Възможен сфинктер на дисфункция на Оди

Тип 1, свързан с IgG4 заболяване и тип 2 автоимунен панкреатит

Справка за етиологията

1. Yadav D, Gawes RH, Brand RE, et al: Консумация на алкохол, пушене на цигари и риск от рецидивиращ остър и хроничен панкреатит. Arch Intern Med 169: 1035-1045, 2009. doi: 10.1001/archinternmed.2009.125. Пояснение и допълнителна информация. JAMA Intern Med 171 (7): 710, 2011. doi: 10.1001/archinternmed.2011.124.

Усложнения

Когато секрецията на липаза и протеаза се намали до

Знаци и симптоми

Коремна болка и панкреатична недостатъчност са основните прояви на хроничния панкреатит. Болката може да се появи по време на ранните етапи на хроничния панкреатит, преди развитието на очевидни структурни аномалии в панкреаса при образни изследвания. Болката често е преобладаващият симптом при хроничен панкреатит и присъства при повечето пациенти. Обикновено болката е след хранене, локализира се в епигастриалната област и частично се облекчава чрез седене или наклоняване напред. Кризите на болката първоначално са епизодични, но след това са склонни да бъдат непрекъснати.

Около 10-15% от пациентите не съобщават за болка, но имат симптоми на малабсорбция. Клиничните прояви на панкреатична недостатъчност включват метеоризъм, подуване на корема, стеаторея, недохранване, загуба на тегло и умора.

Диагноза

Образни изследвания

Тестове на панкреатичната функция

Диагностиката на хроничния панкреатит може да бъде трудна, тъй като нивата на амилаза и липаза обикновено са нормални в резултат на значителна загуба на функцията на панкреаса. Диагнозата се основава на клинична оценка, образни изследвания и тестове на функцията на панкреаса.

Пациентите с необяснимо или продължително влошаване на симптомите трябва да бъдат изследвани за рак на панкреаса, особено ако оценката разкрие стеноза на панкреатичния канал. Оценката може да включва четкане на стриктури за цитология и определяне на серумни маркери (напр. CA 19-9, карциноембрионален антиген).

Образни изследвания

При пациент с типична анамнеза за тежка употреба на алкохол и повтарящи се епизоди на остър панкреатит, откриването на калцификати на панкреаса при обикновена коремна рентгенография може да бъде достатъчно. Тези калцификати обаче обикновено се появяват в късните стадии на заболяването и следователно са видими само при 30% от пациентите. КТ може да се използва и при пациенти с анамнеза за тежка употреба на алкохол и при които обикновените рентгенови снимки не са диагностични.

При пациенти без типична анамнеза, но със симптоми, предполагащи хроничен панкреатит, обикновено се препоръчва КТ на корема, за да се изключи ракът на панкреаса като причина за болка. КТ на корема може да се използва за откриване на калцификации и други аномалии на панкреаса (напр. Псевдокиста или разширени канали), но все още може да бъде нормално в ранните стадии на заболяването.

Понастоящем често се използва ЯМР в съчетание с магнитно-резонансна холангиопанкреатография (MRCP) за диагностика, която може да покаже маси в панкреаса и да позволи оптимална визуализация на дукталните промени, съответстващи на хроничния панкреатит. Прилагането на IV секретин по време на MRCP повишава чувствителността за откриване на дуктални аномалии и също така позволява функционална оценка при пациенти с хроничен панкреатит. ЯМР е по-точен от КТ и не излага пациентите на радиация.

Ендоскопската ретроградна холангиопанкреатография (ERCP) е инвазивна и рядко се използва за диагностика на хроничен панкреатит. Констатациите при ERCP могат да бъдат нормални при пациенти с ранен хроничен панкреатит. ERCP трябва да бъде запазен за пациенти, които може да се нуждаят от терапевтична намеса.

Ендоскопският ултразвук е по-малко инвазивен и позволява да се открият фини аномалии в панкреасния паренхим и панкреатичния канал. Този начин на изобразяване има висока чувствителност, но неговата специфичност е ограничена.

Тестове на панкреатичната функция

Най-честите тестове за панкреатична функция не откриват лека до умерена екзокринна панкреатична недостатъчност с достатъчна точност. В напреднал стадий на заболяването тестовете за екзокринна функция на панкреаса стават по-надеждни.

Тестовете за функцията на панкреаса се класифицират като

Извършват се директни тестове за проследяване на действителната секреция на екзокринни продукти от панкреаса (бикарбонат и ензими), докато косвени тестове се извършват за измерване на страничните ефекти, причинени от липсата на панкреатични ензими (напр. Малабсорбция на мазнини).

The директни тестове за функцията на панкреаса те са най-полезни при пациенти, които имат по-ранен стадий на хроничен панкреатит, при които образните изследвания не са окончателни. Директните тестове се състоят от интравенозна инфузия на хормона холецистокинин за измерване на производството на храносмилателни ензими или инфузия на хормона секретин за измерване на производството на бикарбонат. Дуоденалните секрети се събират с помощта на гастродуоденални епруветки с двоен лумен или ендоскоп. Директните тестове са тромави, отнемат много време и не са добре стандартизирани. Директното тестване на функцията на панкреаса до голяма степен е елиминирано от клиничната практика и се извършва само в няколко специализирани центъра.

The индиректни тестове за функцията на панкреаса те са по-малко точни при диагностицирането на ранните стадии на хроничния панкреатит. Тези тестове включват проби от кръв или изпражнения. Тестът за серумен трипсиноген е евтин и се предлага чрез търговски лаборатории. Много ниски нива на серумен трипсиноген (

Лечение

Контрол на болката

Панкреатични ензимни добавки

Управление на диабета

Лечение на други усложнения

Прогнозата на хроничния панкреатит е променлива.

Контрол на болката

Контролът на болката е най-предизвикателната задача при лечението на пациенти с хроничен панкреатит. Първо, трябва да се положат енергични усилия и подходящи препоръки за насърчаване на спирането на тютюнопушенето и въздържанието от алкохол при пациенти с хроничен панкреатит, в опит да се забави прогресирането на заболяването възможно най-скоро. Второ, потърсете лечими усложнения на хроничния панкреатит, които могат да причинят подобни симптоми. Пациентите трябва да се хранят с ниско съдържание на мазнини (5 до 8 mm, странична панкреатоеюностомия (процедура на Puestow) или модификация на Partington-Rochelle на процедурата Puestow облекчава болката в около 70 до 80% от случаите. Ако панкреатичният канал не е разширен, може да се извърши вариация на модифицираната процедура на Puestow, наречена V-пластика или процедура на Хамбург.

Други хирургични подходи включват частична резекция, като дистална панкреатектомия (при екстензивно заболяване в опашката на панкреаса), процедура на Whipple (при екстензивно заболяване в главата на панкреаса), щадяща пилора панкреатикодуоденектомия (подобна на Whipple процедура), резекция на главата на панкреаса със запазване на дванадесетопръстника (процедура на Бегер) или тотална панкреатектомия с автотрансплантация на островчета. Като цяло хирургичният дренаж е по-ефективен от ендоскопските подходи за облекчаване на обструкцията и постигане на облекчаване на болката (1).

Заместване на панкреатичния ензим

При пациенти с екзокринна панкреатична недостатъчност, абсорбцията на мазнини е по-тежка от тази на протеините и въглехидратите. Малабсорбцията на мазнини също води до дефицит на мастноразтворими витамини (A, D, E и K). Заместващата терапия на панкреатичния ензим (заместване на хормони с дефицит за лечение на панкреасна недостатъчност) се използва за лечение на стеаторея. Предлагат се няколко препарата и е необходима доза до 75 000 до 150 000 единици на Фармакопея на САЩ (25 000 до 50 000 международни единици) липаза на хранене и половината от това количество със закуски е необходимо за адекватно усвояване на мазнините. Лечението трябва да започне с ниска доза с последваща оценка въз основа на клиничния отговор. Подготовката трябва да се извършва по време на хранене. За да се предотврати киселинното разграждане на ензимите, на пациенти, получаващи не ентерично покрити препарати, трябва да се прилага H2 блокер или инхибитор на протонната помпа.

Благоприятните клинични реакции са наддаване на тегло, по-малко изпражнения, елиминиране на изтичането на маслени капчици, повишени нива на мастноразтворими витамини и по-добро общо здравословно състояние. Клиничният отговор може да бъде документиран чрез намалена стеаторея след ензимно-заместителна терапия. Ако стеатореята е особено тежка и устойчива на тези мерки, средноверижните триглицериди могат да бъдат осигурени като източник на мазнини (тъй като се абсорбират без панкреатични ензими), а други мазнини в диетата могат да бъдат намалени пропорционално. Мастноразтворимите витамини А, D и К трябва да бъдат допълнени и да включват витамин Е, който може да сведе до минимум възпалението.

Управление на диабета

Пациентът трябва да бъде насочен към ендокринолог за лечение на диабет. Инсулинът трябва да се прилага предпазливо, тъй като съпътстващият дефицит на секреция на глюкагон от алфа клетките може да доведе до продължителна ненаправена хипогликемия, която е отличителен белег на панкреатогенния диабет (диабет тип 3с). Пероралните хипогликемични лекарства рядко са полезни при лечението на диабет, вторичен след хроничен панкреатит.

Справка за лечение

1. Cahen DL, Gouma DJ, Nio Y, et al: Ендоскопски срещу хирургичен дренаж на панкреатичния канал при хроничен панкреатит. N Engl J Med 356: 676–684, 2007. doi: 10.1056/NEJMoa060610.

Основни понятия

Повтарящите се епизоди на остър панкреатит могат да причинят постоянно хронично възпаление, дуктално увреждане и в крайна сметка фиброза, което води до хроничен панкреатит.

Пациентите имат епизодична коремна болка, последвана в по-късните етапи на заболяването от прояви на малабсорбция.

Диагнозата се основава на клинично представяне, образни изследвания и тестове на функцията на панкреаса.

Лечението на хроничен панкреатит включва основно контрол на болката и лечение на усложнения, включително панкреатична недостатъчност.