Кратко описание

1 ДОСИЕ НА ПАНКРЕАТИТ Fresenius Kabi España S.A. Всички права запазени. Експлоатация, препрограмиране.

изтегляне

Описание

ДОСИЕ НА ПАНКРЕАТИТ

 Fresenius Kabi España S.A. Всички права запазени. Експлоатацията, възпроизвеждането, разпространението, копирането и/или отпечатването и/или публичното предаване на това съдържание е изрично забранено, както и цялостна или частична модификация на този документ, без изричното разрешение на Fresenius Kabi España S.A.

Fresenius Kabi España, S.A. - www.fresenius-kabi.es/nutrionenteral

Панкреатит/Страница 1

ПАНКРЕАТИТ 1. Определение Панкреасът е много важен ендокринен и екзокринен секреторен орган на нашето тяло. Ендокринната функция на панкреаса ще регулира инсулинемията, а екзокринната функция ще регулира секрецията на храносмилателни ензими, което ще улесни последващото усвояване на макронутриентите.

Таблица 1: Храносмилателни ензими, секретирани от панкреаса

Панкреатитът е възпаление на панкреаса, характеризиращо се с оток, клетъчен ексудат и мастна некроза. Хранителният статус на пациента с панкреатит ще зависи от продължителността на заболяването, неговата тежест и етиологията, довела до развитието на болестта.

2. Класификация Панкреатитът може да се класифицира като: 1. Остър панкреатит: характеризира се със самоактивиране на панкреатичните ензими, водещо до възпаление, саморазграждане на жлезите и перипанкреатичните тъкани. Появява се, когато настъпи преждевременно активиране на панкреатичните ензими и се наруши балансът между активираните протеази и протеазните инхибитори. 2. Хроничен панкреатит: има трайно увреждане на жлезистата анатомия на панкреаса, с прогресивно и необратимо влошаване на анатомичната структура, със или без значителни промени в нейната функция. В ранните стадии на заболяването остър панкреатит може да не се разграничава от хроничен панкреатит, тъй като може да се прояви с обостряне.

Fresenius Kabi España, S.A. - www.fresenius-kabi.es/nutrionenteral

Панкреатит/Страница 2

3. Епидемиология Честотата на остър панкреатит нараства в индустриализираните страни поради няколко причини: по-висок прием на алкохолни напитки и по-добри ресурси за диагностика1. Най-честата етиология при остър панкреатит са камъни в жлъчката и алкохолизъм. Честотата на остър панкреатит се оценява на 250 000 случая годишно в САЩ, 70 000 случая в Европа и около 15 000 случая в Испания. От всички тях 20% са с клинична тежест, със смъртност 30-50% 2. Честотата и разпространението на хроничния панкреатит не са добре известни, въпреки че честотата му се увеличава през последните десетилетия 3 Изчислено е, че честотата е 6,7 случая на 100 000 жители за мъже и около 3,5 случая за жени, като основната причина е обичайният прием на алкохол. Последните проучвания показват смъртност при 5 години от 35-20% и 67% при 10 години при хроничен панкреатит 4.

4. Етиология Остър панкреатит Етиологичните фактори, които могат да предизвикат остър панкреатит, са много разнообразни. Алкохолизмът 5 и камъните в жлъчката6 представляват 80% от острия панкреатит. В Западна Европа жлъчната етиология представлява 45%, а алкохолизмът - 35%. В Северна Европа обаче преобладава етиологията на етиловия тип 2. Между 5 и 10% от острия панкреатит са с идиопатичен произход, а останалите от всички остри панкреатити са с различна етиология, сред които панкреатитът с хиперлипиден, инфекциозен и токсичен произход или наркотици. За да възникне острият възпалителен процес на панкреаса, трябва да има отказ на различните защитни механизми, които този орган притежава, като по този начин се причинява клетъчно саморазграждане на жлезата и съседните тъкани поради коагулативна некроза. Естествените защитни механизми на панкреаса са: • • •

Секреция на ензими под формата на зимогени Наличие на вътреклетъчни протеазни инхибитори Секреция на ензими от цитоплазменото пространство

Причините, поради които естествените механизми за самозащита се провалят, са неизвестни, както и причината, поради която, след като процесът на автолиза стартира, понякога прогресира да причини некроза на панкреаса и съседните тъкани, докато в други е самоограничен до леко подуване. При остър панкреатит могат да се появят системни лезии, свързани с освобождаването на циркулиращи панкреатични ензими и медиатори на възпалението 7,8. Основните панкреатични ензими, участващи в този процес, са трипсин и фосфолипаза А2 9,10, предизвикващи дихателни, мозъчни, бъбречни и коагулационни усложнения по отношение на серумните нива на тези ензими и на медиатори на възпаление като фактор на туморната некроза и интерлевкин-6 9 .

Fresenius Kabi España, S.A. - www.fresenius-kabi.es/nutrionenteral

Панкреатит/Страница 3

Фигура 2: Патогенеза на остър панкреатит

Хроничен панкреатит Хроничният панкреатит в ранните му стадии е труден за диагностициране. В развитите страни 7585% от хроничния панкреатит произхождат от продължителен прием на алкохол. Съществуват и други етиологични фактори на заболяването като диетични и генетични фактори. Съвсем вероятно е хроничният панкреатит да има и генетична основа. Влиянието на факторите на околната среда или диетата определя развитието на всеки човек. В останалите случаи хроничният панкреатит ще произхожда от наследствени автоимунни фактори, свързани с запушване на панкреасните канали, хиперпаратиреоидизъм, муковисцидоза или дефицит на α-1 антитрипсин или ще бъде от идиопатичен произход. Тази последна причина може да представлява 30-40% от всички случаи на хроничен панкреатит.

Fresenius Kabi España, S.A. - www.fresenius-kabi.es/nutrionenteral

Панкреатит/Страница 4

Причини за панкреатит

Механични и структурни камъни в жлъчката Рефлукс Панкреатичен дванадесетопръстник Травма на корема Тумори Вродени аномалии: панкреас дивизум, пръстеновидна панкреас, обща киста на жлъчния канал, кистозна дупликация, абнормно вмъкване на жлъчния канал Инфекции Вируси: рубеола, паротит, Coxsackie B, ECHO, варихо грип, Epstein-Barr, хепатит А и В, цитомегаловирус, ХИВ бактерии: S. Thyphi, E. Coli, Mycoplasma, Leptospira Паразити, протозои: аскаридоза, малария, Chlorordhis sinesis Общи състояния Диабет Мелитус Недохранване Хиперлипидемия Хиперкалцемия, възпалителни заболявания възпалителни заболявания, хиперпаратиреоидизъм

Кистозна фиброза Бъбречна болест Хипотермия, шок Синдром на Рейе Хирургия: сърдечни, бъбречни, съдови лекарства Азатиопарин. L-аспарагиназа Индомектацин и други нестероидни противовъзпалителни лекарства Изониазид. Нитрофуратоин Валпроева киселина кортикостероиди хлоротиазид. Фуросемид Фенолфталеин Парацетамол (предозиране) Тетрациклини. Сулфамиди. Метронидазол Естрогени 6-меркаптонурия Токсична борна киселина Алкохол (етил и метил) Инсектициди Хероин. Амфетамини Ятрогенна хиперкалциемия

Fresenius Kabi España, S.A. - www.fresenius-kabi.es/nutrionenteral

Панкреатит/Страница 5

Тези два критерия оценяват панкреатита с алкохолна етиология по-надеждно от тези с жлъчен произход, тъй като те са склонни да подценяват тежестта на острия панкреатит с жлъчен произход. Специфични биоклинични критерии за остър панкреатит за критериите на Рансън и Глазгоу

След 48 часа след приемането на пациента критериите на Рансън или Глазгоу не са толкова ефективни и се използва APACHE-II, който се основава на 12 параметъра, които отчитат тежестта на тези променливи и други като възрастта или претърпените хронични заболявания, хирургични интервенции, дисфункция на който и да е орган. Резултатът от APACHE-II от 8 точки или по-висок е показател за значимо заболяване. Класификационна система APACHE-II

Fresenius Kabi España, S.A. - www.fresenius-kabi.es/nutrionenteral

Панкреатит/Страница 6

Б Възрастови точки

Хроничен панкреатит Хроничният панкреатит е едно от най-трудните за диагностициране заболявания. Това се основава на идентифициране на морфологичните изменения на жлезата с помощта на образни техники (радиология, ултразвук, компютърна томография) и определяне на функционалното състояние на панкреаса. Концентрациите на серумна амилаза и липаза могат да бъдат леко повишени, особено ако жлезата е засегната от фиброза. Определянето на мазнини във фекалиите на 24-72h позволява диагностицирането и количественото определяне на стеатореята. Съставът на фекалните мазнини е неутрална мазнина, за разлика от мазнината, наблюдавана при чревна малабсорбция, в която те са мастни киселини. Определянето на панкреатичните ензими във фекалиите придобива голяма дифузия сред пациентите поради неговата простота, комфорт и диагностична стойност.

Fresenius Kabi España, S.A. - www.fresenius-kabi.es/nutrionenteral

Панкреатит/Страница 7

Тестът за секретин-CCK е референтният тест за диагностициране на панкреатична недостатъчност, класифицирайки я като лека, умерена или тежка, но това е много инвазивен метод и следователно не е много приложим, тъй като изисква дуоденална катетеризация. Функционалните тестове на панкреаса са диагностични тестове, които служат за насочване на диагнозата на хроничен панкреатит, без да могат да го гарантират, тъй като те са оскъдни и по-малко точни от диагностичните тестове на морфологията на панкреаса за оценка на функционалността на жлезата.

6. Усложнения Остър панкреатит Усложненията на острия панкреатит могат да бъдат системни или локални и да се появят рано или късно. В течение на дните могат да се появят локални усложнения като флегмона на панкреаса, панкреатична некроза, панкреатичен абсцес. Некрозата е свързана с клиничната тежест на панкреатита 12,13 и за обективно количествено определяне ще бъде извършено динамично CT сканиране, тъй като биохимичните маркери не получават еднакви резултати 9,10, 4-16. Усложнения на остър панкреатит

Хроничен панкреатит При хроничен панкреатит усложнения като: • • • • •

Псевдокисти Билиарна стеноза Спленопортална тромбоза Дуоденална стеноза Портална хипертония

Fresenius Kabi España, S.A. - www.fresenius-kabi.es/nutrionenteral

Панкреатит/Страница 8

Счита се, че хроничният панкреатит предполага повишен риск от рак на панкреаса, който може да засегне приблизително 4% от пациентите с 20-годишна история на заболяването17.

7. Диетично лечение Панкреасът е орган, който има много важна роля в храносмилането на хранителни вещества, както и в контрола на междинния метаболизъм. Пациентите с панкреатично заболяване може да са нарушили хранителната хомеостаза, което е довело до дефицит на макронутриенти и микроелементи. Хранителни последици Хранителният статус на пациент с панкреатит зависи отчасти от продължителността на заболяването, тежестта на заболяването и етиологията на панкреатита. Хранителният статус на пациент в остър епизод на панкреатит ще повлияе на клиничното му протичане. В скорошно проучване на 99 пациенти с остър епизод на панкреатит, 64% са имали алкохол като етиология на заболяването, само 15% са били под "нормалното" си тегло (ИТМ