Revista Española de Cardiología е международно научно списание, посветено на сърдечно-съдовите заболявания. Редактиран от 1947 г., той оглавява REC Publications, семейството на научните списания на Испанското кардиологично дружество. Списанието публикува на испански и английски език за всички аспекти, свързани със сърдечно-съдовите заболявания.

средносрочни

Индексирано в:

Доклади за цитиране на списания и разширен индекс за научно цитиране/Текущо съдържание/MEDLINE/Index Medicus/Embase/Excerpta Medica/ScienceDirect/Scopus

Следвай ни в:

Импакт факторът измерва средния брой цитати, получени за една година за произведения, публикувани в публикацията през предходните две години.

CiteScore измерва средния брой цитати, получени за публикувана статия. Прочетете още

SJR е престижна метрика, базирана на идеята, че всички цитати не са равни. SJR използва алгоритъм, подобен на ранга на страницата на Google; е количествена и качествена мярка за въздействието на дадена публикация.

SNIP дава възможност за сравнение на въздействието на списанията от различни предметни области, коригирайки разликите в вероятността да бъдат цитирани, които съществуват между списанията на различни теми.

ПАЦИЕНТИ И МЕТОД

Фиг. 1. Диаграма на изследваните пациенти. ASO: Amplatzer предсърден септален оклудер; CS: CardioSeal; SF: Starflex.

Във всички случаи преди катетеризация са извършени физикален преглед, електрокардиограма, рентгенова снимка на гръдния кош и ТТЕ. При 6 пациенти е показано перкутанно затваряне на остатъчен ASD след хирургично лечение (2 пациенти след анатомична корекция на транспозицията на големите артерии и други четири след хирургично затваряне на ASD). При други 5 пациенти се извършват едновременно други интервенционни процедури поради съжителството на други лезии: белодробна валвулопластика за тежка стеноза на белодробна клапа в 4 случая и в друг случай затваряне на патентния дуктус.

При тези пациенти с исхемична болест на сърцето, сложни сърдечни дефекти или анормален дренаж на белодробните вени процедурата не е показана.

Диаметърът на устройството е равен или по-голям от диаметъра на разтягане на дефекта, който от своя страна е по-голям от диаметъра на ASD по TEE (съотношение 1,4: 1).

ASO (AGA Med. Corp.) (фиг. 2) е устройство с два диска, изработени от фини нитинолови водачи, с термична памет на материала и възможност за самоцентриране. И двата диска са свързани с талия с дължина 4 мм. При устройства с диаметър 4-10 mm дисковете на лявото предсърдие и дясно предсърдие са съответно с 12 и 8 mm по-големи от талията. При устройства с диаметър 11-40 mm, LA дискът е с 14 mm по-голям, а AD 10 mm по-голям от талията. Три полиестерни пластира, разположени в дисковете и на кръста на устройството, причиняват коагулация и запушване на дефекта. Устройството се вкарва натоварено и се закрепва към транспортния водач, чрез обвивка 6-12 F, която се поставя в LA през CIA. Предимство на ASO е възможността за възстановяване и повторно позициониране, няколко пъти, ако е необходимо, преди освобождаване на устройството.

Фиг. 2. Имплант на предсърден септален оклудер на Amplatzer (ASO). A: Левият предсърден диск е отворен. Десният диск е вътре в шушулката, все още свързан със системата за освобождаване. B: Устройството е в правилно положение след освобождаване.

Устройствата CardioSeal и Starflex (фиг. 3) от Nitinol Med. Technologies Inc. са използвани при 9 пациенти. И двата са съставени от двоен чадър с 4 нитинолови пръчки, всеки покрит с полиестерна лепенка с квадратна форма. Сортът Starflex има система от самоцентриращи се проводници, които свързват пръчките на двата чадъра.

Фиг. 3. Устройството Starflex (SF) в правилно положение след освобождаване.

Процедурен протокол

При педиатрични пациенти всички процедури се извършват под обща анестезия и интубация, а при някои възрастни пациенти само със седация и локална анестезия. Приложена е антибиотична профилактика (цефазолин) и е пробита дясната бедрена вена. Първоначално TEE се извършва чрез измерване на диаметъра на дефекта в различни издатини, анализиране на ръбовете (предни, задни, долни и горни) и общата дължина на преградата. След това се извърши диагностичната сърдечна катетеризация чрез измерване на налягането на двете предсърдия, дясната камера и белодробната артерия. Коронарография се извършва при пациенти на възраст над 40 години.

Процедурата е извършена при 181 пациенти (86,7% от общо 209) (фиг. 1). 28 пациенти бяха отхвърлени: 22 поради прекомерен диаметър на дефекта, трима поради съжителстващи два дефекта на преградата далеч един от друг, 2 възрастни пациенти поради съвпадение на коронарна артериална болест и един случай поради частична аномалия на дренажната белодробна вена.

Средният диаметър на ASD, измерен чрез TEE, е 13,2 ± 5,5 mm, а средният диаметър на разтягане е 18,9 ± 6,2 mm (с 43% по-голям). При 25 пациенти са открити 2 дефекта, 2 устройства са имплантирани само в 2 случая с 2 отдалечени дефекта. При 3 пациенти е имало аневризма на преградата, а при 70 аортният ръб е с дефицит. Съществуването на ACVT показва затваряне на ASD при 3 пациенти. В 5 случая е извършена двойна интервенционна процедура: ефективна белодробна балонна валвулопластика и последователно имплантиране на ASO в 4 случая и перкутанно затваряне на дуктуса с намотка 5PDA5 и затваряне на ASD в друг.

174 ASO устройства са имплантирани при 172 пациенти (2 ASO са имплантирани в 2 случая). Средният използван диаметър е 19 ± 7,2 mm (диапазон, 5-40 mm). Средното време на обхвата беше 11,1 минути (диапазон, 1,6-50 минути).

Други използвани устройства

При един пациент с мултиперфорирана аневризма на ASD е използван единичен 33 mm CardioSeal апарат, при 5 пациенти с централни дефекти (с допълнителен дефект при двама) е направен опит за перкутанно затваряне с 28 и 33 mm устройства Starflex. Две 23-мм устройства Starflex и 23-мм CardioSeal са използвани при други 3 пациенти с CVA с PFO. Само в един случай с ASD не е постигнато пълно затваряне на дефектите, не е постигнато адекватно позициониране на Starflex, който е изтеглен, и пациентът е насочен към конвенционална хирургия. Средното време на флуороскопия е 19 минути (диапазон, 10-45 минути) и не са регистрирани усложнения.

При повечето пациенти е открита малка поточна мозайка в посока отляво надясно през централната част на ASO в моментите след нейното поставяне. Общата оклузия е потвърдена от ТТЕ с цветен доплер в 88% след 24 часа, в 91% на един месец, в 95% на една година, в 97% на 2 години след имплантацията и в 100% на 4 и 5 години.

През последните години се използват различни устройства за перкутанно затваряне на ASD. Сложният метод за имплантиране на някои от тях е свързан със значителна поява на усложнения 6,12. ASO беше използван за първи път в нашата болница през 1997 г. 10. Неговите предимства са лекотата на имплантиране, възможността за повторно позициониране до освобождаването на проксималния диск (специфично свойство на ASO), което позволява намаляване на честотата на усложнения, свързани с висока ефективност на затваряне 7-10,13-15. Въпреки това, както в случая с други импланти, точният подбор на пациенти с дефект в централната или предно-горната част на преградата и с добри полета в посока на митралната клапа, коронарния синус, кухите вени и белодробните вени. Искаме да подчертаем факт, който ни се струва важен, като изискването диаметърът на диска на лявото предсърдие да е по-малък от диаметъра на преградата.

Закриването е извършено при 86,7% от първоначално избраните пациенти (181 от 209 случая). Този процент може да е по-висок, но устройства с размери по-големи от 26 mm са налични едва от 1999 г. Имплантирането на ASO е ефективно при 96,5% (166 от 172 пациенти), а в случая на CS/SF - при 88, 9% (осем от 9 пациенти) (фиг. 3). Причината за емболизацията на имплант към лявата камера и аортата не е ясна, но изглежда, че оценката на дефекта не може да бъде точна, като се избере устройство, което е твърде малко и първоначално стабилно, което по време на маневра в Минесота може да има са изместени. Berger et al 13 съобщават за подобно усложнение, въпреки че те отстраняват ASO през бедрената артерия.

Наличието на остатъчен шънт обикновено е свързано с наличието на допълнителен дефект. Вероятността за затваряне на двата дефекта с ASO е по-голяма, когато допълнителният дефект е малък и разстоянието между тях е по-малко от 7 mm. В случай на съвместно съществуване на два отдалечени дефекта е възможно използването на две устройства 17. В случай на множество перфорации в fossa ovale, със или без допълнителна аневризма, може да се посочи устройството CardioSeal, което е от полза в тази ситуация, тъй като може да затвори малки дефекти и едновременно да стабилизира преградата 11. При не много големи централни дефекти, устройството Starflex е друга алтернатива на затваряне поради своя сплескан профил и по-ниско съдържание на метални елементи от ASO 18. По наше мнение полезността на тези устройства за перкутанно затваряне на ASD е ограничена, тъй като това е по-трудна процедура и поради лошата видимост на устройствата по време на наблюдение на TEE, въпреки че двете устройства (CS и SF) изглеждат много полезно при перкутанно затваряне на PFO.

Свързаната белодробна клапна стеноза може да бъде балонно разширена преди затваряне с ASD устройство (при същата процедура) 19. Извършихме това двойно лечение при 4 пациенти.

Предложено е хирургично затваряне на foramen ovale при избрана група пациенти с персистиращ foramen ovale и неврологични инциденти с неизвестна причина. Перкутанното затваряне се превръща в терапевтичен вариант 21, потвърден от опита ни от 3 случая.

Възможността за перкутанно затваряне на симптоматичен ASD или PFO трябва да се предлага като отлична алтернатива на операцията. Анализът на морфологията на преградата и на септалния дефект или дефекти определя избора на типа устройство. Наличието на множество дефекти на предсърдната преграда не изключва възможността за перкутанно затваряне с едно или две устройства.

Тази работа е извършена съгласно правителствената програма за испанско-полско сътрудничество.