Отказ от отговорност: Тези цитати са генерирани автоматично въз основа на информацията, която получаваме и може да не са 100% точни. Консултирайте се с официалното ръководство за стил, ако имате въпроси относно точността на форматирането.

акушерство

Изтеглете файла с цитат:

Съдържание на главата
  • ВЪВЕДЕНИЕ
  • ПАТОФИЗИОЛОГИЯ НА СЛИПАНИЯТА
  • ХИРУРГИЧНА ТЕХНИКА
  • РАЗЛИЧНИ МЕТОДИ ЗА ПРЕВЕНЦИЯ НА СРЕЩАНИЯТА НА ТЕЛИКА
  • ДОКАЗАТЕЛНА МЕДИЦИНА
  • ЛИЧНИ КОМЕНТАРИ
  • Препратки
  • Препоръчително четене
  • Пълна глава
  • Фигури
  • Картина
  • Видеоклипове
  • Допълнителни ресурси

ВЪВЕДЕНИЕ

Акушерските и гинекологичните операции рутинно водят до образуване на сраствания, които могат да причинят нарушена плодовитост, болка, затруднена реоперация и чревна обструкция.

Поради големия брой акушерски и гинекологични процедури, които могат да причинят сраствания, са проведени различни проучвания както на модели на хора, така и на животни, при които са използвани различни методи и вещества за намаляване на тяхното образуване. В повечето случаи резултатите са неубедителни и противоречиви и показват голяма разлика както в използваните материали, така и в използваните вещества, които се добавят към разликите, произтичащи от използваната от всеки хирург техника и техния опит.

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ НА ПРИЛИЧЕНИЯТА

Предполага се, че правилното положение на чревните бримки и наличието на фосфатидилхолин, който намалява триенето между серозните повърхности, предотвратяват образуването на сраствания, докато поражението на серозите, фибробластната пролиферация и намаляването на фибринолитичната активност перитонеално благоприятстват тяхното външен вид. По този начин мерките, насочени към предотвратяване на появата му, се основават на тези механизми, поради което наличните до момента стратегии и основата на фармакологичните и физическите методи са:

Ограничете или предотвратете първоначалното увреждане на перитонеума.

Предотвратява съсирването на серозния ексудат.

Премахнете отлаганията на фибрин по време на операцията.

Дръжте отделените повърхности, покрити с фибрин или открити.

Инхибират възпалителния отговор на фибробластите.

Избягвайте излишния шев и чужди тела в перитонеалната кухина.

Правете хирургични процедури само когато е указано.

ХИРУРГИЧНА ТЕХНИКА

Правилната хирургична техника е първата защитна линия за предотвратяване на сраствания, която включва минимално нараняване на тъканите и нежна манипулация на тъканите. До такава степен, че лапароскопията е предложена като минимално инвазивна процедура, която генерира по-малко сраствания, отколкото лапаротомия или минилапаротомия, въпреки че тази процедура не е освободена от тяхното формиране.

Увреждането на серозата може да бъде избегнато чрез свеждане до минимум на нейната травма, изсъхване, чужди тела, кървене и исхемия, която тя страда, когато тъканта е изложена на околната среда, топлината на лампите и нараняването на серозата от марля, компреси и други инструменти. Честото напояване и внимателното третиране е от съществено значение, за да се избегне увреждането му. Други елементи като прах за ръкавици и излишен шев (или силно реактивни конци като кетгут) стимулират реакцията на чуждо тяло и благоприятстват образуването на сраствания. Не е доказано, че справянето с наранените серозни слоеве предотвратява образуването на сраствания.

РАЗЛИЧНИ МЕТОДИ ЗА ПРЕВЕНЦИЯ НА СРЕЩАНИЯТА НА ТЕЛИКА

Понастоящем са предложени различни методи и вещества за предотвратяване на следоперативни сраствания, които се различават както по своята физическа форма, така и по своите химични качества, поради което те се разделят на:

Абсорбиращи и неразбираеми бариери.

Гел и бариери за разтвор.

Бариери

Бариерните агенти са методи, чийто принцип е да разделят двете наранени серозни повърхности, заедно с агент, който намалява образуването на сраствания. Предполага се, че разтворите и гелът също трябва да бъдат в тази група, въпреки че авторите ги отделят от тези агенти по няколко причини, които са изброени по-долу.

В рамките на бариерните методи има и подразделение между тези, които се абсорбират, и тези, които не се абсорбират. От първите има такива, направени с регенерирана окислена глюкоза и хиалуронова киселина с карбоксиметилцелулоза, докато тези от не абсорбиращата се група включват експандиран политетрафлуоретилен.

Абсорбируеми бариери

Окислена регенерирана глюкоза. Механизмът на действие на това вещество се състои в образуване на маса, която разделя двете повърхности на серозата и продължава до момента, когато те се регенерират отново. Полуживотът е седем до 14 дни. На пазара има два метода, Surgicel и Interceed, които се оказаха по-добри, тъй като усвояването им е по-бавно и позволява по-добра епителизация на серозата. Регенерираната оксидирана глюкоза (GRO) се оказа полезна при микрохирургия, хирургия на яйчниците, сонда, ендометриоза и миомектомии, където има и локален хемостатичен ефект. Предлага се под формата на мрежа, която е много гъвкава и може да се използва чрез лапароскопски троакари или в лапаротомии. Мястото на приложение трябва да е сухо, с адекватна хемостаза (въпреки че е локално кръвоспиращо, ако има кръв, то не действа като бариера, а по-скоро като кръвоспиращо средство и благоприятства развитието на повече сраствания), то се прилага и напоява с изключителната цел да го навлажнете и да го поправите.

Хиалуронова киселина с карбоксиметилцелулоза. Хиалуроновата киселина е съставна част на множество тъкани и когато се добави карбометилцелулоза, нейната абсорбция намалява значително и следователно осигурява времето, необходимо за серозен епител да се регенерира. Както при акушерските, така и при гинекологичните процедури действието му е доказано. Това съединение е полезно при акушерски (цезарово сечение) и гинекологични процедури като миомектомии, адензиолиза и др. За да се постави бариерата, се предпочита тя да се извършва на суха повърхност, с добра хемостаза. За съжаление, тъй като това е мембрана (подобна на целофан), ако е прегъната твърде много, може да се счупи и не може да се вкара през лапароскопските хирургични троакари. Той има защитна част, която трябва да се отдели и след това да се приложи към желаното място. Не трябва да се докосва с ръкавици или да се допуска контакт с други вътрешности, тъй като е лепкава и това затруднява боравенето.

Непоглъщащи се бариери

Разширен политетрафлуоретилен. Това е инертна мембрана, която е фиксирана в увредените серозни зони, за която се използва найлон или полипропилен (7-0 до 8-0). Използва се в кардиоторакалната хирургия като заместител на перикарда поради ниската си реактивност и имуногенност, в допълнение към голямата си устойчивост и гъвкавост. Проблемът е, че няма дългосрочни проучвания за ефектите, които мембраната може да има, затова е за предпочитане да се премахне при второстепенна лапароскопия, когато е възможно, и да се информират пациентите за тази ситуация.

Течности и гел

Използването на течности и гелове за предотвратяване на сраствания се основава на факта, че течностите също осигуряват пространство между двете повърхности на увредената сероза и предотвратяват контакта им. Предложени са различни течности, от разтвори като 0,9% физиологичен разтвор по време на затваряне на коремната кухина, до използването на лекарства като хепарин или кортикостероиди.

Физиологичен разтвор и лактиран разтвор на Рингер. Тези две решения се считат за изоосмоларни, така че на теория те не причиняват важни промени в баланса на течностите, като хипотоничен или хипертоничен разтвор. Поради тази характеристика обаче няколко проучвания са ги оценили с следоперативно проследяване с ултразвук. Резултатите показват, че абсорбцията на тези течности е почти пълна за 24 до 36 часа, като по този начин се губи желаният ефект от избягване на контакт с наранените серозни повърхности. Трябва да се спомене, че задържането на течности вътре в перитонеалната кухина в големи количества може да причини дискомфорт на пациента, изтичане на течност от раната или места за лапароскопска пункция, както и, ако е голям обем, риск от претоварване с течност (белодробен оток ). Обикновено в перитонеалната кухина се насаждат 150 до 300 кубика, средно 250 кубика. Различни проучвания показват, че перитонеалната промивка или наличието на значителни количества течност в перитонеалната кухина намаляват способността за опсонизиране и следователно ги излагат на по-голям риск от инфекция (перитонит).

Декстран 70. Dextran се използва в различни форми, или като плазмен разширител, или като антикоагулант и за същите тези свойства се използва и като средство, което намалява следоперативните сраствания. В няколко проучвания се оказа по-добър от физиологичния разтвор, но поради своята осмоларност има по-големи странични ефекти като претоварване с вода. Когато се прилага в перитонеума, декстран 70 не причинява промени в времето на съсирване, въпреки че в някои случаи преходно повишава трансаминазите. При лабораторни животни е забелязано, че опсонизацията намалява, когато се остави в перитонеалната кухина и следователно благоприятства перитонита и инфекцията на хирургичното място. Обичайната доза е 250 ml интраперитонеално.

Желязен хиалуронат гел. Желязото има имуносупресивни свойства, особено с миграцията на моноцити и други макрофаги клетки като фибробласта, поради което в теоретичната област може да помогне за намаляване на образуването на сраствания. Гелът се прилага преди затваряне на коремната стена и се абсорбира и екскретира в рамките на една седмица. За съжаление гелът е изтеглен от американския пазар през 2003 г. за продължителни повтарящи се следоперативни болки, сраствания в тъканите, реакция на чуждо тяло и три смъртни случая, които все още са в процес на разследване. Информацията, предоставена от производителя и FDA относно причината за изтеглянето, е достъпна на следната страница: www.fda.gov/medwatch/safety/2003/Intergel.pdf.

Хидрогел. Хидрогелът образува слой в рамките на секунди след нанасяне с полиетилен гликол основа. Този слой е твърд, гъвкав, както и леко прилепващ и остава непокътнат до пет до седем дни след нанасянето, когато компонентите се абсорбират, метаболизират и елиминират чрез урината. Той е под одобрението на FDA, но се предлага в Европа и други страни.

Разтвори на хепарин. Хепаринът, произведен от мастоцити или мастоцити, има функцията да усилва ефектите на антитромбин III, поради което играе важна роля при фибринолизата. Използва се при пациенти на перитонеална диализа, за да се избегне образуването на сраствания или запушване на катетрите. Ефектите му в различни проучвания обаче показват, че той не намалява образуването на следоперативни сраствания.

Икодекстрин 4%. Това е полимер с високо молекулно тегло (колоид), който функционира като осмотичен агент, тъй като задържа течност в перитонеалната кухина за три до четири дни. Този агент се прехвърля в общото кръвообращение чрез перитонеална абсорбция и лимфен дренаж, за да се метаболизира до олигозахариди и накрая да се екскретира през бъбреците. Струва си да се спомене, че това е единственият агент, одобрен от FDA с изключителната индикация за употреба след лизиране на лапароскопски сраствания. Икодекстрин се използва само при лапароскопски процедури, при които се накапват минимум 100 ml за 30 минути. В крайна сметка тази течност се отстранява от перитонеалната кухина в края на интервенцията, но 1000 ml 4% икодекстрин се дестилира отново, което остава в коремната кухина.

Използване на фармакологични методи

Кортикостероиди. Теоретичният ефект, който кортикостероидите могат да допринесат за подобряване на адхезиите, се основава на имуносупресивния ефект, който те оказват върху В и Т клетките при генезис на левкотриен и хемотаксис. В резултат на тези ефекти заздравяването намалява, както се случва при пациенти, получаващи тези лекарства, които имат високи нива на дехисценция на хирургична рана. Въпреки че те са били използвани от много лекари анекдотично и може би емпирично, в медицинската литература няма съответно клинично проучване и могат да бъдат разпознати само няколко серии от случаи, в които не се споменава подобрение с приложението на имуносупресори и също така някои проучвания в животински модели, при които също не се наблюдава полза, независимо дали са прилагани по системен или интраперитонеален път.

Нестероидни противовъзпалителни лекарства (НСПВС). При проучвания върху животни те показват важна роля за намаляване на срастванията, първо като страничен ефект, а по-късно, когато се изследват чрез официални проучвания. От цялата тази група кеторолакът е този, който е показал най-постоянни резултати в животинския модел, въпреки че няма проучвания при хора. Интерлевкини 4 и 10 са в експериментална фаза за профилактика на адхезия. Към днешна дата няма доказателства в полза на тези лекарства да се използват специално за намаляване на следоперативните сраствания.

Антиоксиданти. Предполага се, че използването на антиоксидантни агенти като витамин Е и метиленово синьо може да намали количеството свободни радикали, което води до по-голямо увреждане на клетъчната мембрана; Това води до по-малко образуване на адхезия. Този ефект обаче е по-скоро теоретичен, отколкото практически и дори дозите на тези средства нямат дори стандартизирана стойност (600 до 1 000 mg витамин С и 25 до 400 mg витамин Е) или препоръчителен начин на приложение (интраперитонеално или устно).

Други фармакологични агенти

Както вече беше споменато, мезотелиалните клетки имат активиращи плазминогена функции, които играят важна роля в предотвратяването на образуването на сраствания. Въпреки това, увреждането на тъканите също генерира освобождаване на инхибитори на плазминогенов активатор 1 и 2 от възпалителни клетки на мезотелия и ендотела, а това в крайна сметка означава загуба на плазминоген активация, която настъпва от шест до 12 часа по-късно. Поради това е направен опит да се използва рекомбинантен тъканен плазминогенен активатор за увеличаване на фибринолитичната активност, която се появява редовно при експериментален перитонеален ремонт.

Канторова сонда

В исторически план е описано, че правилното анатомично положение на чревните бримки след мобилизация помага да се избегне образуването на сраствания при пациенти с анамнеза за тенденция към тяхното развитие. През тънките черва беше въведена твърда сонда, която позволяваше да се запази позицията на бримките. Днес този метод не се практикува, въпреки че има някои съобщения за него с лоша методология, които отчитат добри резултати.