Вижте статиите и съдържанието, публикувани в този носител, както и електронните резюмета на научни списания към момента на публикуване

Бъдете информирани по всяко време благодарение на сигнали и новини

Достъп до ексклузивни промоции за абонаменти, стартиране и акредитирани курсове

Семейна медицина - SEMERGEN е средство за комуникация на Испанското общество на лекарите от първичната помощ (SEMERGEN) в неговата мисия да насърчава научните изследвания и професионалната компетентност на лекарите от първичната помощ за подобряване на здравето и грижите за населението.
Семейна медицина - SEMERGEN се стреми да идентифицира въпроси относно първичното здравеопазване и предоставянето на висококачествени грижи, насочени към пациентите и/или общността. Публикуваме оригинални изследвания, методологии и теории, както и избрани систематични прегледи, които се основават на съвременни познания за усъвършенстване на нови теории, методи или направления на изследване.
Семейна медицина - SEMERGEN е рецензирано списание, което е приело ясни и строги етични насоки в своята политика на публикуване, следвайки насоките на Комитета по етика на публикациите и което се стреми да идентифицира и отговори на въпроси относно първичното здравеопазване и предоставянето на висококачествени ориентирана към пациента и общностна грижа.

Индексирано в:

MedLine/PubMed и SCOPUS

Следвай ни в:

CiteScore измерва средния брой цитати, получени за публикувана статия. Прочетете още

SJR е престижна метрика, базирана на идеята, че всички цитати не са равни. SJR използва алгоритъм, подобен на ранга на страницата на Google; е количествена и качествена мярка за въздействието на дадена публикация.

SNIP дава възможност за сравнение на въздействието на списанията от различни предметни области, коригирайки разликите в вероятността да бъдат цитирани, които съществуват между списанията на различни теми.

добрия

Гастропатията, дължаща се на нестероидни противовъзпалителни лекарства (НСПВС), може да се определи като вреден резултат поради локалното и системно действие на стомашната лигавица и неуспеха на защитните системи на стомаха срещу тях. НСПВС са лекарства, които действат чрез инхибиране на ензима циклооксигеназа, който медиира синтеза на тромбоксани и простагландини на системно ниво, така че ефектът на НСПВС се проявява на местните системни и микроциркулационни нива. Ензимът циклооксигеназа има две изоформи: COX-1 и COX-2, всяка от които отговаря за някои действия на ензима. COX-1 е отговорен за регулаторната роля на хомеостазата, защитата на стомашните клетки, бъбречната вазодилатация, производството на проагрегиращи простаноиди и тромбоцитни тромбоксани и следователно неговото инхибиране е отговорно за вредните ефекти на НСПВС. COX2 е изоформа, свързана с възпалителните му ефекти, тъй като увеличава секрецията си в отговор на цитокини и е отговорна за синтеза на растежни фактори и митогени 1 .

В тази връзка, селективните COX-2 инхибитори са противовъзпалителни лекарства, които трябва да се вземат предвид при профилактиката на стомашни лезии от НСПВС, без да се губи от сърдечно-съдовия риск, приписван на тях, и съществуващите доказателства в тази връзка относно възможностите за лечение.

Целта на този текст е да предложи практически подход към измерението на проблема с лезиите, причинени от НСПВС в целия храносмилателен тракт и основно на стомашно ниво, както и да коментира в кои случаи трябва да гастропротектираме срещу приема на НСПВС, какви НСПВС трябва да даваме при определени пациенти и кога не е необходима тази гастропротекция.

РАЗМЕР НА ПРОБЛЕМА

Изследване в САЩ, по-специално в Минесота, показа, че 70% от хората над 65-годишна възраст консумират НСПВС, свързани или не с ацетилсалицилова киселина (ASA) в ниски дози (3 .

Понастоящем НСПВС представляват поне 7,7% от общия брой на предписанията в Европа 1 .

В Съединените щати между 1999 и 2000 г. се изчислява, че според ендоскопските проучвания честотата на гастродуоденална язва варира от 15% до 30% от пациентите, приемащи редовно НСПВС. От друга страна, 100 000 пациенти са хоспитализирани годишно поради стомашно-чревни проблеми и 16 500 смъртни случая от тях са оценени 6 .

Годишните рецепти в Испания през 1991 г. са били приблизително 38 милиона, както е показано на фигура 1. През 2003 г. предписанията на ASA и НСПВС в Испания вече са нараснали до цифрата от 46 милиона/анус; между 10 и 12 милиона повече.

Фигура 1. Общи продажби в милиони продадени годишни опаковки на нестероидни противовъзпалителни лекарства. Взето от: SER. Проучване на EPISER.

В момента сред десетте най-продавани лекарства без рецепта в Испания четири са противовъзпалителни: ASA, парацетамол, метамизол и адиро; всички с аналгетичен ефект, но различен противовъзпалителен потенциал, така че неблагоприятните им ефекти се различават.

Годишните смъртни случаи от странични ефекти на НСПВС в Испания през 2000 г. са били 15 на 100 000 пациенти, според проучването EPISER, публикувано от Ревматологичното общество през 2001 г. 4 .

Епидемиологично проучване на случаи и контрол на Испанската асоциация по гастроентерология, проведено в многобройни испански центрове, има за цел да определи риска от кървене в горната част на стомашно-чревния тракт (UHD) поради гастродуоденална язва, свързана с употребата на НСПВС, коксиб, ASA или различните комбинации от тях 7. Проучването включва общо 2 777 случая и 5 532 контроли. Резултатите, както е показано в таблица 1, заключават, че относителният риск (RR) на HDA поради пептична язва, свързана с НСПВС, с изключение на ASA, е 5,0; Рискът, свързан с ниски дози ASA, зависи от дозата (100 mg/ден, 2,4; 95% доверителен интервал [CI]: 1,9-3,1) и с подобна величина като тази, наблюдавана при антитромбоцитни средства, различни от ASA, като клопидогрел или дикумарини. Използването на коксиб не е статистически значимо свързано с HDA поради пептична язва (RR = 1,3, 95% ДИ 0,8-2,1) (целекоксиб, RR = 1,0, 95% ДИ: 0,5-2,2; рофекоксиб, RR = 1,6; 95% ДИ: 0.9-3.0), но комбинацията му с ниски дози ASA води до RR, подобен на този, наблюдаван при НСПВС плюс ASA.

Таблица 1. Риск от кървене в горната част на стомашно-чревния тракт поради пептична язва, свързана с комбинираната употреба на ацетилсалицилова киселина в сърдечно-съдови дози с нестероидни противовъзпалителни лекарства или коксиб

Неблагоприятните ефекти на НСПВС се проявяват в целия храносмилателен тракт, от хранопровода до дебелото черво, въпреки че голям брой проучвания се отнасят до стомашната област и пораженията, произведени в нея. Страничните ефекти, както можем да видим в таблица 2, до голяма степен ще зависят от начина на приложение. Няма ползи от пероралния път в сравнение с други или при едновременния прием на храна. Пътища като парентерално изглежда повишават този риск по отношение на кървящи лезии на храносмилателната лигавица и ректалният път предразполага към появата на проктит и ректални язви.

Таблица 2. Лезии и пътища на приложение на нестероидни противовъзпалителни лекарства

Основна симптоматика Диспепсия

Най-тесният симптом и често свързан със стомашно увреждане от НСПВС е диспепсия 1. Преди всеки пациент със застъпващи се симптоми на диспепсия трябва да попитаме дали те приемат медикаментозно лечение за някакъв вид болка и в този случай да се ориентираме като първи избор към нея. Много симптоматични пациенти не показват лезии при ендоскопия (20%), 50% имат само петехии и екхимоза, а само 30% имат стомашна или дуоденална язва.

Трябва да подчертаем астенията на някои пациенти, при които редовно искаме кръвен тест и се открива лека, добре поносима анемия. При много от тези пациенти ще имаме анамнеза за приемане на НСПВС по повече или по-малко редовен начин и след това може да подозираме причинно-следствената връзка, въпреки че винаги трябва да изключваме друга патология, тъй като 50% от стомашно-чревното кървене при пациенти, приемащи НСПВС, е свързано към друга патология, различна от НСПВС.

Наранявания на горната част на храносмилателния тракт

Те варират от устата до първата дуоденална част, очевидно преминавайки през хранопровода, където те могат да причинят ерозивни лезии и микрокръвоизливи при пациенти, които имат навика да приемат тези лекарства без храна или течности, за да улеснят преминаването им в стомаха.

Обикновено се проявява като одинофгия или постоянна гръдна гръдна болка в гърдите, която се увеличава при поглъщане или прием на други лекарства.

Гастроезофагеална рефлуксна болест

Въпреки че има противоречия, при тези пациенти се подозира двукратно увеличение на честотата на гастроезофагеална рефлуксна болест. Изправени пред типична клиника и без алармени симптоми, с анамнеза за приемане на НСПВС от 2 месеца преди началото на клиниката, можем да подозираме причинната връзка и да започнем лечение.

Горно стомашно-чревно кървене

Клинично произвежда хематемеза или мелена.

Клиничната картина е внезапна, епигастрална болка, която често излъчва в гърба. При преглед може да се види абдоминална контрактура и пневмоперитонеум се наблюдава при обикновена коремна рентгенография.

Наранявания на долната част на храносмилателния тракт

Както видяхме в таблица 1, лезиите в долната част на храносмилателния тракт, по-малко проучени от горните лезии, са еднакво подходящи и зависят от начина на приложение, като произвеждат различни лезии в зависимост от пътя; по този начин оралният и парентералният път предизвикват малки микрокръвоизливи, които ще открием при рутинни кръвни тестове и фекални окултни кръвни тестове, както и малабсорбтивни синдроми. Ректалният път, от своя страна, предизвиква производството на проктит и образуването на ректални пръстени и стриктури.

Очевидно зависи от клиниката, която пациентът ни казва и трябва да премине през подробна медицинска история, която може да ни даде причинно-следствената връзка и да ни даде диагноза за съмнение във висок процент.

Както коментирахме, най-честият клиничен симптом е диспепсията и ако след добра анамнеза достигнем диагнозата и не видим симптоми, които ни карат да подозираме усложнения, можем да вземем решение за емпиричното лечение, което е подробно описано на фигури 2 и 3 По-долу.

Фигура 2. Пациент, започващ лечение с нестероидни противовъзпалителни лекарства (НСПВС). ASA: ацетилсалицилова киселина; FR: напоителни фактори; ИПП: инхибитори на протонната помпа. Взето от Peña Forcada E 10 .

Фигура 3. Терапевтичен алгоритъм за стомашни язви и язви на дванадесетопръстника във връзка с приема на ацетилсалицилова киселина (ASA) и нестероидни противовъзпалителни лекарства (НСПВС). H. pylori: Helicobacter pylori; PPI: инхибитори на протонната помпа. Взето от: Domínguez-Muñoz JE 8 .

След клиничната анамнеза, ако пациентът страда от диспепсия и астения на еволюционното време, това трябва да ни накара да се замислим за съществуването на някаква лезия на кървене, която може да е причина за това, затова ще поискаме анализ на кръвта с хемограма, скорост на еритроцитите утаяване и това сред биохимията включва основните параметри на урея и креатинин. Ако те са променени, трябва да поискаме допълнителни образни тестове, за да изключим свързаната органична патология.

Крайната цел е предотвратяване на нараняване с НСПВС.

Терапевтичната група на принцепс в превенцията на стомашни лезии от НСПВС е тази на инхибиторите на протонната помпа (ИПП). Въпреки че има и други, това са тези, които са показали по-голяма рентабилност заедно с моя сопростол, който неволно се оттегля поради страничните си ефекти, въпреки че има висока клинична ефективност.

Лечението/профилактиката на стомашни лезии от НСПВС трябва да се извършва от няколко аспекта, като се вземат предвид рисковите фактори за развитие на стомашни лезии от НСПВС, като съществуването на предишна язва или предишно стомашно кървене, възраст над 65 години, като антикоагуланти, приемане на антидепресанти, асоцииране на две или повече НСПВС или едно от тях с ниски дози АСК и прием на стероиди, както е показано в таблица 3.

Таблица 3. Рискови фактори за прием на нестероидни противовъзпалителни лекарства

Подход според пациента

При пациента, който ще започне лечение с НСПВС, трябва да видим дали те имат сърдечно-съдови или стомашно-чревни рискови фактори или и двете (фиг. 2). При пациент с изолиран стомашно-чревен риск ще извършим тест за откриване на H. pylori и ще го ликвидираме, а след това ще посочим COX-2.

При пациенти със сърдечно-съдов риск, които ще получават ниски дози ASA като лечение, ние ще предпишем класически НСПВС и асоциирана гастропротекция.

При пациенти, при които и двата рискови фактора са свързани, ще направим теста и ще унищожим бактериите, а по-късно ще посочим класически НСПВС или COX-2, в зависимост от риска за пациента, и винаги ще свързваме гастропротекция.

При пациенти, които развиват язва на стомаха или дванадесетопръстника, свързана с приема на НСПВС

Трябва да видим дали можем да променим това на по-малко вредно за стомаха. Ако не, ще свържем гастропротекцията между 8 и 12 седмици и по-късно ще проверим изцелението, за да продължим по-късно с гастропротекцията.

В случай, че можем да спрем лечението, ще го направим и след това ще изпратим теста за ликвидиране на H. pylori, който ще лекуваме, ако е положителен. Ако е отрицателно, ще свържем гастропротекцията с PPI за 8-12 седмици (фиг. 3).

Лекарства за лечение и профилактика на гастропатия, дължащи се на НСПВС Мизопростол

Високоефективно лекарство като протектор и стимулатор на заздравяването на язва при пациенти, които трябва да се лекуват с НСПВС. Той се измества от ИПП поради страничните му ефекти, които при ефективни дози от 800 mg/8 часа причиняват. Най-изявеният нежелан ефект е диарията.

Инхибитор на протонната помпа

Те са лекарствата, които най-често се използват днес за профилактика и лечение на стомашни лезии от НСПВС. Най-широко използван е омепразол (първият по рода си, който се появява на пазара и най-изследван). По същия начин са лансопразол, пантопразол и езомепразол. Ако трябва да изберем конкретен, той ще бъде този, който в зависимост от вида на пациента (полимедициран или не), по-малко се намесва в останалите лекарства, които нашият пациент приема.

Роля на ликвидирането на Helicobacter pylori

В проучване, публикувано от Chan et al в Lancet през 2002 г. 7, 6 месеца след започване на лечението с ибупрофен, 12% от изкоренените пациенти са развили гастродуоденални язви в сравнение с 34% от положителната H. pylori (PH +).

По същия начин в публикация от същата година Huan et al показват, че рискът от гастродуоденална язва при приемане на НСПВС се увеличава с 3,55 пъти в HP + и подобно на HDA от язва в 1, 8 в H. pylori отрицателно, в сравнение с 4,9 в HP+.

Въпросът е дали масовото ликвидиране на всички пациенти, които ще бъдат лекувани от болезнена патология и ще започнат лечение с някакъв вид НСПВС, е рентабилно.

На фигура 2 виждаме модела, който трябва да се следва в момента при започване на лечение с НСПВС при различни видове пациенти.

ОТ ДОКАЗАТЕЛСТВА ДО КЛИНИЧНА ПРАКТИКА

Препоръки за добра клинична практика:

За да извършим превенцията на гастропатия поради НСПВС в клиничната практика, ще го направим чрез доказателствата и препоръчителните степени, които имаме в това отношение по отношение на групите рискови фактори и необходимостта от лечение със съпътстващи НСПВС или не и типовете (класически или COX-2) 1, както е показано в таблица 4.

Таблица 4. Препоръки и нива на доказателства за гастропротекция в зависимост от личния рисков фактор на всеки пациент

Към това можем да добавим окончателните препоръки, издадени от Wilcox et al 9 относно консенсуса относно употребата на НСПВС, COX-2 и ASA, следвайки насоките на Американската гастроентерологична асоциация.

1) Винаги преглеждайте показанията за лечение с НСПВС и винаги предписвайте възможно най-малко гастролезивно и възможно най-кратко време. При пациенти без сърдечно-съдов риск COX-2 е добър избор и други НСПВС трябва да се дават при високорискови пациенти.
2) Лекувайте H. pylori, ако е необходимо. При пациенти, които започват лечение с НСПВС, не е необходимо да се тестват всички, но да се изкоренят в онези случаи, за които се знае, че са положителни, както и при пациенти с анамнеза за предшестваща язва и тогава ще свържем гастропротектор.

Кореспонденция: Е. Пенья Форкада. Пр. Перес Галдос, 9. 12002 Кастелон. Имейл: [email protected]

Получено на 12-01-2007; прието за публикуване на 06-10-2008.