Клинична ревматология е официалният орган за научно разпространение на Испанското общество по ревматология (SER) и Мексиканския колеж по ревматология (CMR). Клиниката по ревматология публикува оригинални научни статии, статии, рецензии, клинични случаи и изображения. Публикуваните проучвания са предимно клинични и епидемиологични, но също така и основни изследвания.

рейно

Индексирано в:

Index Medicus/MEDLINE, Scopus, ESCI (Индекс на цитиране на възникващи източници), IBECS, IME, CINAHL

Следвай ни в:

CiteScore измерва средния брой цитати, получени за публикувана статия. Прочетете още

SJR е престижна метрика, базирана на идеята, че всички цитати не са равни. SJR използва алгоритъм, подобен на ранга на страницата на Google; е количествена и качествена мярка за въздействието на дадена публикация.

SNIP дава възможност за сравнение на въздействието на списанията от различни предметни области, коригирайки разликите в вероятността да бъдат цитирани, които съществуват между списанията на различни теми.

  • Въведение
  • епидемиология
  • Класификация
  • Патофизиология
  • Клиника
  • Въведение
  • епидемиология
  • Класификация
  • Патофизиология
  • Ендотелни независими фактори
  • Ендотел-зависими фактори
  • Клиника
  • Диагноза
  • Лечение
  • Общи мерки
  • Вазодилататори
  • Антитромбоцитна/антикоагулантна терапия
  • Антиоксидантна терапия
  • Хирургия
  • Лечение на остра дигитална исхемия

През 1862 г. Морис Рейно описва група пациенти, които са имали преходни исхемични атаки, разположени в акрални области, обикновено причинени от студ или стрес. Оттогава терминът „феномен на Рейно” (RF) се използва за дефиниране на тези вазоспастични епизоди, които се проявяват с цианоза или бледност в пръстите на ръцете и краката, обикновено с последваща реперфузионна хиперемия. Феноменът на Рейно често се придружава от парестезия и дизестезия и в зависимост от тежестта на състоянието може да причини улцерации и дори некроза 1 .

RF има универсално разпространение и засяга приблизително 3-5% от населението 2, макар и с географски вариации, вероятно поради климатичните разлики 3. Засяга жените по-често от мъжете 4 и може да се появи при до 20-30% от младите жени 5. Въпреки че не е добре проучен, вероятно има генетични фактори, свързани с RF. В този смисъл се наблюдава семейна асоциация с появата на RF и по-голямо съгласуване между хомозиготни близнаци (38%) в сравнение с хетерозиготни (18%) 8 .

Рисковите фактори за развитие на RF не са добре дефинирани. Например в кохортата на Фрамингам появата на RF при жените е свързана с приема на алкохол и семейното положение, а при мъжете е свързана с напредналата възраст и употребата на тютюн. Други проучвания обаче не показват никаква връзка между появата на RF и консумацията на тютюн или алкохол 7 .

RF е класифициран като първичен (болест на Рейно), когато се появява изолирано и не е свързан с основно заболяване, или вторичен (синдром на Рейно), когато е друга проява на друго заболяване. Често се свързва с ревматични заболявания и се появява при повече от 90% от пациентите със системна склероза (SSc). Освен това може да се появи при пациенти със системен лупус еритематозус (10–45%), синдром на Sjögren (30%), дерматомиозит или полимиозит (20%) и ревматоиден артрит (20%) 9. Повечето случаи на RF, които идват на консултация поради тази причина, са първични. Рискът от развитие на автоимунно заболяване, свързано с RF, е между 6% и 12% и диагнозата обикновено се поставя в рамките на 2 години от началото му 10,11. Има поредица от характеристики, които могат да ни ориентират както за диагнозата, така и за отношението, което трябва да следваме, когато видим пациент с РЧ: възрастта на поява, тежестта на симптомите, наличието на автоантитела и модела на капиляроскопията (Таблица 1).

Диференциални характеристики между първичен и вторичен феномен на Рейно (RF)

Първичен FR Вторичен FR
Асоциация с болестта Недей Да
Възраст на появата 30 години
Язви/некроза Редки, леки Често срещан
Капиляроскопия Нормално Капилярни разширения/области без капиляри/кръвоизливи
Автоантитела Отрицателни или ниски заглавия Често срещан

Въпреки че Морис Рейно разглежда RF като резултат от хиперактивност на симпатиковата нервна система (SNS), от наблюдението на Lewis 12 за устойчивостта на RF след прекъсване на SNS, се смята, че най-влиятелните фактори са местни, зависими или не от съдовия ендотел.

Ендотелни независими фактори

Студът или стресът предизвикват активиране на SNS, който действа върху a2-адренергичните рецептори на гладката мускулатура на периферните съдове, произвеждайки тяхната вазоконстрикция. Активността на тези a2-адренергични рецептори е повишена при пациенти с RF, без да е необходима някаква ендотелна дисфункция. Смята се, че това е основният механизъм в първичната FR 14 .

Ендотел-зависими фактори

Втората фаза на RF е реперфузия, която се проявява, когато артериоларната вазоконстрикция изчезне. Клинично се проявява със зачервяване, вторично на реактивната хиперемия. Може да се придружава от парестезии и дизестезии в пръстите. Като цяло те са леки, въпреки че могат да бъдат по-интензивни и да причинят известна функционална инвалидност.

За правилната оценка на проблема е важно тези епизоди да се разграничат от обичайното самовъзприемане на студена кожа, която имат пациентите с РЧ, и да се разграничат язви от други чести дигитални лезии в SSc, но не винаги свързани с RF, като пукнатини, атрофия на кожата, травматични лезии и от време на време суперинфекция, което ще изисква друг терапевтичен подход 1 .

За диагностицирането на RF е достатъчна адекватна анамнеза с положителен отговор на три въпроса 1:

    -

Дали пръстите ви са особено чувствителни към студ?

Сменят ли цвета си, когато са изложени на студ?

Побеляват ли или сини?

Следователно, провокационни тестове или сложни техники не са необходими за диагностицирането му. Въпреки това, непрекъснато се правят опити за разработване на нови техники за диагностика и оценка, които позволяват по-голяма обективност при оценката на RF, като термография, плетизмография, цифрово кръвно налягане, измерване на дебита чрез лазерен доплер и др. Като цяло те са малко полезни в ежедневната практика поради техническата сложност, променливата надеждност и лошата възпроизводимост.

Поради тази причина, RF оценката продължава да се основава на клинични данни относно броя и продължителността на атаките, тяхната интензивност, която може да бъде измерена с аналогова скала и количественото определяне на язви или области на дигитална некроза. Степента на увреждане може също да бъде оценена, особено в клинични изпитвания, като се използва HAQ, и глобалната функционална оценка се анализира със стандартни инструменти (AIMS2, SF-36) 25 .

След като RF е диагностициран, от съществено значение е да се извърши медицинска история и физически преглед, насочени към изключване на клиничните прояви на системни заболявания. За завършване на проучването трябва да се направи капиляроскопия и изследване на антитела във всички случаи. Ако и двата теста, заедно с медицинската история и физическия преглед, са отрицателни, най-вероятно това е основно RF. Ако, от друга страна, капиляроскопията е патологична и/или антителата са положителни, е много вероятно пациентът да има системно заболяване, за което трябва да се извърши адекватно проучване и проследяване, дори при липса на други симптоми.

Няма установен и общоприет протокол за управление на лечението на феномена на Рейно. Въпреки че са проведени множество проучвания в това отношение, повечето от тях не представят адекватно ниво на доказателства за ефикасността на тестваните лечения. Това се дължи на факта, че повечето от опитите се провеждат в малък брой случаи и те включват пациенти с първичен и вторичен RF, които обикновено имат много различна еволюция и прогноза. Освен това, много от изпитванията не вземат предвид плацебо ефекта при анализ на резултатите, който може да достигне 20-40% 34,55,60 .

Инхибитори на ангиотензин конвертиращия ензим. Те са мощни вазодилататори и имат ефект върху съдовия ендотел. От появата им през 60-те години на миналия век, те са променили хода на склеродермичната бъбречна криза и в момента се предполага, че те могат да предотвратят съдови увреждания от SSc. Опитът с тези лекарства при лечение на РЧ обаче е оскъден и само едно проучване показва тенденция към подобрение, а друго наблюдава увеличение на цифровия поток 65. 12-седмично, двойно-сляпо проучване, сравняващо паралелно лосартан (50 mg/ден) и нифедипин (40 mg/ден), показва значително намаляване на честотата и интензивността на атаките при пациенти с RF, лекувани с лозартан, по-малко важно при тези със SSc 65. Понастоящем те не се използват рутинно като лечение от първа линия в RF, свързано с SSc.

Алфа адренергични инхибитори. Ефектът на празозин, a1-адренергичен блокер, в RF е анализиран в 2 проучвания 66,67, в които се наблюдава умерено подобрение, но с висока честота на нежелани ефекти, така че използването му не се препоръчва обикновено 68. Наскоро двойно-сляп, плацебо-контролиран анализ, извършен при 13 пациенти с RF, свързан със SSc, показва възможна полза от селективен a2-адренергичен блокер, който произвежда по-бърза реперфузия след излагане на студ при лекувани пациенти, което може да допринесе за по-ниска честота на исхемични лезии 69 .

Нитрати Азотният оксид (NO) е мощен вазодилататор, замесен в патогенезата на RF, което показва, че лечението с NO донори може да бъде ефективно за тези пациенти. Поради тази причина от години локалният нитроглицерин се използва за лечение на RF, свързан със SSc, макар и с малко отражение в литературата 70,71 .

L-аргинин добавки. L-аргининът, ендотелният субстрат за NO, не е показал ефикасност при перорално приложение на RF. Резултатите, получени при изолирани пациенти, обаче показват, че прилагането на L-аргинин и интраартериален нитропрусид може да бъде полезно при острото лечение на исхемични лезии, вторични за RF 73,74 .

5 инхибитори на фосфодиестеразата. 5-те фосфодиестерази причиняват вазоконстрикция, тъй като инхибират c-AMP и c-GMP, медиатори на вазодилатация, произведени съответно от простациклин и NO. Следователно неговите инхибитори са мощни вазодилататори както на белодробното, така и на системното съдово легло. Въпреки че най-добре познатото му приложение е при лечението на еректилна дисфункция, в рандомизирано, двойно-сляпо, плацебо-контролирано клинично изпитване, проведено при 22 пациенти с белодробна хипертония, силденафил се оказа ефективен при лечението на това заболяване 74. Последващо проучване, проведено при 278 пациенти, от които 84 са имали свързано ревматично заболяване, също показва ефективност при белодробна хипертония при този тип пациенти 75. Въпреки че не са специално разработени за оценка на ефекта върху феномена на Rayaud, както силденафил 76,77, така и таладафил 78 изглежда го подобряват и са били използвани успешно в отворени проучвания с малко пациенти 76-78. Тези данни са потвърдени в единственото двойно-сляпо, плацебо-контролирано, кръстосано проучване, предназначено да оцени ефикасността на силденафил при феномена на Rayaud и исхемичните язви 73 .

Инхибитори на ендотелин. Ендотелинът (ЕТ) е друг мощен вазоконстриктор, силно замесен в патогенезата на SSc 80. Bosentan, антагонист на ETA и ETB рецепторите, използван при пациенти с белодробна хипертония, също може да бъде полезен при лечението на РЧ и за предотвратяване появата на нови лезии, 81 както е показано в многоцентрово, двойно-сляпо проучване, контролирано с плацебо, извършено при 122 пациенти с РЧ, свързани със SSc 82. Други селективни инхибитори на ЕТА ендотелинов рецептор, като ситаксентан или амбрисентан, които в момента се изследват за оценка на тяхната ефикасност при белодробна хипертония, биха могли да бъдат потенциално ефективни при лечението на феномена на Рейно, въпреки че понастоящем няма проучвания.

Инхибитори на серотонин. Серотонинът е мощен вазоконстриктор, което показва, че серотонергичният инхибитор може да бъде полезен при лечението на RF. Рандомизирано, открито проучване, проведено при 53 пациенти с първичен и вторичен RF, лекувани с флуоксетин срещу нифедипин, установява статистически значима полза при пациенти, лекувани с флуоксетин, както при намаляване на броя на атаките, така и на тяхната интензивност 83. Въпреки това, мета-анализ на употребата на кетансерин, друг антагонист на серотониновия рецептор, не откри клинична полза от това лекарство в RF 84 .

Калцитонин генен свързан пептид (CGRP). Това е вазодилататорен пептид, чиито концентрации са установени за намалени при пациенти с RF. Употребата му не е широко разпространена, тъй като ефикасността му е съмнителна и са проведени много малко проучвания с това лекарство 85 .

Въз основа на промените, наблюдавани при фибринолиза и активиране на тромбоцитите, са изпробвани различни антитромбоцитни лечения (ASA и дипиридамол), с противоречиви резултати 86,87, и антикоагуланти (като хепарин с ниско молекулно тегло), с известно подобрение 88. Въпреки че към момента няма официални препоръки за употребата му, използването на антиагрегация с ниски дози ASA е доста широко разпространено. Необходими са повече проучвания, за да се препоръча дългосрочна антикоагулация за тези пациенти.

Други лечения като пентоксифилин, използвани за лечение на разширени вени, показват известна полза при избрани пациенти 89. Цилостазол, инхибитор на фосфодиестераза III, предизвиква вазодилатация в брахиалната артерия, но без никакво влияние върху симптомите на RF 90 .

Все повече проучвания подкрепят концепцията, че оксидативният стрес участва в патогенезата на RF 91,92, поради което са изпробвани различни антиоксидантни лечения, с различни резултати. В анализ, сравняващ антиоксиданта пробукол с нифедипин, и двете лечения намаляват честотата и интензивността на атаките 93. Последващо двойно-сляпо проучване, което комбинира поредица от антиоксидантни микроелементи (селен, каротини, витамини С и Е и метионин), не показва полза 94, а друго, проведено с аскорбинова киселина, също не установява ефект върху съдовия ендотел. . Предполага се, че тези лечения могат да бъдат по-полезни в началните етапи на заболяването. Отново, въпреки че доказателствата не подкрепят употребата му, възможните ползи и малко странични ефекти карат много клиницисти да препоръчват емпирично използването на някаква антиоксидантна терапия 20 .

Симпатектомия може да бъде показана при пациенти с тежък РЧ, устойчив на други лечения. Това е хирургическа техника не без риск, въпреки че може да се извърши чрез торакоскопия 96. Основният недостатък е, че не винаги е ефективен в дългосрочен план 97. През последните години нараства интересът към дигиталната симпатектомия 98, по-малко агресивна и с добри резултати, отчетени при избрани групи пациенти 99 .

Лечение на остра дигитална исхемия

Това трябва да се счита за спешна медицинска помощ, така че обикновено е необходима хоспитализация. Като общи мерки трябва да се препоръча почивка, като се осигури адекватна стайна температура и контрол на болката, ако е необходимо с локални инфилтрации на анестетици. По същия начин е важно да се избягват инфекции, като се използват антисептични оклузивни лечения, придружени или не от обща антибиотична терапия и с хирургично отстраняване, когато е необходимо. Като вазодилататорна терапия обикновено се избират интравенозни простациклини (илопрост 0,5-2 ng/kg/min за 1–3 дни). Въпреки че, както споменахме по-горе, тази точка не е ясна, някои пациенти могат да се възползват от антикоагулацията с натриев хепарин или с хепарини с ниско молекулно тегло за 24–72 часа. И накрая, ако тези мерки не са ефективни, може да се обмисли хирургично лечение с проксимална или дигитална симпатектомия в зависимост от случая. .

В обобщение, управлението на RF първоначално предполага адекватна оценка, за да се изключи възможно основно заболяване на съединителната тъкан и чието лечение може да подобри симптомите. Във всички случаи трябва да се прилагат общи мерки, като защита от студ. Добавянето на вазодилататорно лечение трябва да се обмисли в случаи, които не се подобряват с тези препоръки. Най-широко използваните вазодилататори са калциевите антагонисти, особено нифедипин във формулировка със забавено освобождаване в дози 30–60 mg/ден или амлодипин в дози 5–10 mg/ден. Тези дози могат да бъдат увеличени според нуждите и толерантността на всеки пациент. При тежки случаи, които не реагират на пълни дози калциеви антагонисти, се препоръчва периодично лечение на всеки 4–8 седмици с iv простациклини (iloprost 0,5–2 ng/kg/min за 3-5 дни). Въпреки че няма достатъчно доказателства, обикновено се препоръчва антитромбоцитна терапия с ниски дози АСК.