Синдром на инсулинова резистентност при деца и юноши

деца

Д-р Питър Гунцлер

Отделение за детска ендокринология. Катедра по педиатрия. Болница за клиники Каракас.

Целта на това проучване е да се оцени наличието на синдром на инсулинова резистентност при деца и юноши, особено като се има предвид, че доскоро този синдром се считаше за рядко явление в педиатричната възраст, което беше ограничено до практикуване на медицина за възрастни. През последните десетилетия се наблюдава значително увеличаване на появата на диабет тип 2 при деца и юноши, който достига епидемични нива, което е пряко отражение на нарастването на затлъстяването в тази възрастова група и съответно развитието на инсулинова резистентност (метаболитни синдром, синдром X или синдром на инсулинова резистентност).

В тази работа ние анализираме патофизиологията и клиничните характеристики на този синдром, както и биохимичните параметри за неговото дефиниране, както и диагностичните изследвания, проведени в нашия отдел по педиатрична ендокринология, при деца от венецуелското население. Връзката гликемия/инсулин е анализирана в изходни условия при пациенти с различна степен на затлъстяване, разработвайки математически показатели, които помагат да се определи картината на инсулинова резистентност. Накрая са направени съображения относно превенцията и последните лечения, за да се избегне появата на диабет, дислипидемия и сърдечно-съдови усложнения.

Целта на това проучване е да се оцени наличието на синдром на инсулинова резистентност при деца и юноши, като се има предвид, че доскоро това се смяташе за рядко явление в педиатричната популация, което беше ограничено до лекарства за възрастни. През последните десетилетия се наблюдава значително увеличение на диабета тип 2 при деца, достигайки епидемични нива, което отразява нарастването на детското затлъстяване и следователно наличието на инсулинова резистентност (метаболитен синдром, синдром на X или синдром на инсулинова резистентност).

В това проучване ние анализираме патофизиологията, клиничните характеристики и биохимичните параметри за определяне на този синдром, както и скорошни проучвания, направени от нашето детско ендокринно звено, показващи връзката между глюкоза/инсулин при базови състояния при пациенти с различни степени на затлъстяване, използвайки математически индекси, които да помогнат да се определи наличието на инсулинова резистентност. Накрая правим съображения относно превенцията и последните начини на лечение, за да се избегне развитието на диабет, дислипидемия и сърдечно-съдови усложнения.

ВЪВЕДЕНИЕ

Синдромът на инсулинова резистентност днес се превърна в един от най-важните етиологични фактори както на заболеваемостта, така и на смъртността в световен мащаб, поради връзката му със затлъстяването, артериалната хипертония, дислипидемията, артериосклерозата и развитието на захарен диабет (СД) тип 2 (1,2).

През последните десетилетия наблюдаваме появата на огромен дял от деца и юноши със синдром на инсулинова резистентност (синдром X, метаболитен синдром), затлъстяване и ДМ тип 2. Детското затлъстяване придоби епидемични размери по целия свят, в момента 22 са описани милиони деца с наднормено тегло и само в Съединените щати процентът на затлъстелите деца се е удвоил през последните три десетилетия, още повече при някои етнически групи като чернокожи деца, където се наблюдава, че 21,5% от хората в детска възраст са с наднормено тегло и от тях деца на Латиноамерикански произход, роден в САЩ, 21,8% са със затлъстяване. Също така е забележително, че юноши от някои северноамерикански местни племена като индианците Пима, затлъстяването, инсулиновата резистентност и ДМ тип 2 се срещат в много по-висок процент, отколкото при тези от кавказки произход (3,4).

Метаболитният синдром се превърна в един от най-големите проблеми на общественото здраве на нашето време. Асоциацията на затлъстяването, дислипидемията, атеросклерозата, артериалната хипертония и ДМ тип 2 води до намаляване на прогнозата за живота, докато други характеристики, свързани с метаболитния синдром, като хиперандрогения, поликистозни яйчници, плодовитост и промени в телесния образ, те ще засягат здравето и качеството на живот.

В повечето случаи метаболитният синдром започва с увеличаване на телесното тегло, хиперинсулинизъм и дислипидемия, като по-късно прогресира до състояние на постпрандиална хипергликемия (глюкозна непоносимост, описана като анормална крива на толерантност) и накрая до хипергликемия на гладно, установявайки тип 2 DM Всичко описано по-горе предразполага към чернодробна стеатоза и микро- и макро-съдови усложнения (5).

Развитието на метаболитния синдром и по-късно сърдечно-съдови усложнения и диабет тип 2 се определят от взаимовръзка между генетични и екологични фактори, където видът на храненето играе преобладаваща роля и следователно затлъстяването при деца и юноши е определящ фактор за развитието на това заболяване.

Патофизиология

Инсулиновата резистентност се определя като неспособност на плазмения инсулин в нормални концентрации да метаболизира периферната глюкоза и по този начин да потисне чернодробната глюкоза и да инхибира производството на липопротеин с много ниска плътност (VLDL).

За да анализираме етиологията на инсулиновата резистентност, трябва да разгледаме два основни аспекта: генетика и фактори на околната среда. Фактът, че през последните десетилетия се наблюдава драстично нарастване на затлъстяването и инсулиновата резистентност, предполага, че факторът на околната среда играе основна роля и последното се дължи на увеличаването на храните с високо съдържание на въглехидрати и мазнини, заедно с намаляване на физическата активност (6.7).

Генетичното предразположение към затлъстяване води до увеличаване на способността на индивида да съхранява излишната мастна тъкан и в същото време спестява от катаболизма на протеините, благоприятствайки оцеляването по време на глад. Генетиката също така влияе върху разпределението на телесните мазнини, особено интраабдоминалните мазнини, състава на тялото, основния метаболизъм, липопротеиновата активност и дори индуцирането на хранителни навици.

Факторите на околната среда са определящи за появата на затлъстяване и по-късно за развитието на инсулинова резистентност, този факт е очевиден особено при лица, които са страдали от определена степен на недохранване и впоследствие са изложени на преяждане, като случая с бедни популации, които мигрират към по-развитите страни и да променят хранителните си навици (8). Връзката между деца, родени с вътрематочно забавяне на растежа (с ниско тегло при раждане за гестационна възраст) и които по-късно като юноши или възрастни ще развият синдром на инсулинова резистентност със затлъстяване и процент на затлъстяване също е добре известна. сърдечно-съдови заболявания (9,10).

Наскоро беше показано в проучвания върху животни, че недохранените по майчина мишки са изложени на повишени нива на вътрематочен инсулин и, когато се дава адаптирано мляко с високо съдържание на въглехидрати, това ще доведе до състояние на относителна хиперинсулинемия, което продължава до зряла възраст на животното (11 ). От друга страна, в литературата също се съобщава, че човешките бебета, които получават адаптирано мляко през първите 3 месеца от живота, за разлика от тези, които са изключително кърмени, показват увеличение на индекса на телесна маса и ще развият повече детско затлъстяване (12.13).

Биохимични параметри

Определя се като хиперинсулинизъм, когато базовите (на гладно) нива на инсулин са по-високи от 15 µU/ml или когато има инсулинов пик по-голям от 150 µU/ml в една от пробите от кривата на орален глюкозен толеранс (CTGO) и/или наличието на нива по-големи от 75 µU/mL на 120 минути в CTGO. За определяне на диабета се счита, когато гликемията на гладно е> 126 mg/dL или ако е> 200 mg/dL след 2 часа след CTGO. В наши дни е установено също, че има непоносимост към глюкоза или преддиабетно състояние, когато гликемията на гладно е между 111 и 125 mg/dL или ако в CTGO гликемията е между 140 и 199 mg/dL за 2 часа.

Разработени са множество методи за количествено определяне на in vivo действието на инсулина, както и неговата секреция и метаболизъм. Така наречените проучвания на скоби и острия инсулинов отговор на интравенозната крива на толерантност към глюкозата (CTGIV) са методи, които се считат за по-точни за оценка на инсулиновата чувствителност, но те са много сложни, скъпи, трудоемки и преди всичко, когато трябва да се използват в педиатрични пациенти (14-16). Поради горното са разработени множество математически индекси на базалните стойности на инсулин и глюкоза, които отразяват наличието на инсулинова резистентност.

Наскоро проведохме проучване в група от 171 деца и юноши (89 деца от 4 до 10 годишна възраст и 82 юноши от 11 до 18 годишна възраст) с различна степен на затлъстяване, практикуващи 4 основни нива на инсулинова чувствителност, за да се определи кой от тях е по-корелиран с инсулиновата резистентност, отразена с нивата на инсулин в кривата на орален глюкозен толеранс (17). Изследваните индекси бяха: HOMA (оценка на хомеостатичния модел), QUICKI (количествен индекс за проверка на инсулиновата чувствителност), FIRI (индекс на инсулинова резистентност на гладно) и FGIR (съотношение глюкоза/инсулин на гладно). Резултатите от тази работа показаха, че въпреки факта, че HOMA е един от най-широко използваните индекси при възрастни, при тази група педиатрични пациенти индексът QUICKI и съотношението глюкоза/инсулин (GIRR) са тези, които отразяват най-много прецизен статус на инсулинова резистентност.

Клинични характеристики

Пациентите със синдром на инсулинова резистентност обикновено имат затлъстяване в различна степен, вариращо от леко наднормено тегло до тежко затлъстяване, въпреки че това не е изключително, тъй като SRI съществува при пациенти с нормално тегло и дори слаби. Лицата с висок риск трябва да се имат предвид, когато има положителна фамилна анамнеза за захарен диабет тип 2, дислипидемия и други клинични характеристики като: acanthosis nigricans, абдоминално затлъстяване, артериална хипертония и хиперандрогенизъм, последното доведе до обмисляне на оценката на всички юноши с поликистозни яйчници, поради свързването на хиперинсулинизма с високи нива на андрогени и следователно изключва наличието на инсулинова резистентност в тези случаи (Таблици 1 и 2).

Клинични характеристики на деца и юноши с

синдром на инсулинова резистентност