Сряда, 10 септември 2014 г.

Тестване за хранителна алергия при еозинофилен езофагит: какво трябва да знае гастроентерологът

Еозинофилният езофагит (EoE) е клиникопатологичен обект с нарастващо световно разпространение, което засяга деца и възрастни. EoE е хронично, имунологично, антиген-медиирано заболяване с патогенеза, подобно на други алергични заболявания като астма и екзема, при което антигенът предизвиква каскада от интерлевкини (ILs) Th2 и химозини в допълнение към възпалителната клетъчна инфилтрация. Диагнозата на EoE зависи от наличието на езофагеална еозинофилия от ≥15 еозинофили на поле с висока мощност, което продължава след лечение с инхибитори на протонната помпа. Процесът често е пан-езофагеален и е придружен от хистологично ремоделиране, включително субмукозна фиброза и ангиогенеза, които клинично се превръщат в скованост на хранопровода и раздвиженост и симптоми на дисфагия. Молекулярните фактори, важни за еозинофилията и ремоделирането, включват IL-5, IL-13, еотаксин-3 и трансформиращ растежен фактор β-1.

еозинофилен

Хранителните антигени функционират ясно като антигенни задействащи фактори за индуциране на EoE и обостряне при педиатрични и възрастни популации. През 1995 г. Кели и колеги предполагат, че устойчивата на киселини езофагеална еозинофилия може да се дължи на излагане на хранителни антигени при деца. Според тази хипотеза тези изследователи са лекували деца със стомашно-чревни симптоми и езофагеална еозинофилия с аминокиселинни формули. След минимум 6 седмици лечение, всички деца са имали отслабване или подобряване на симптомите си, със значително намаляване на езофагеалната еозинофилия. Оттогава тази информация е валидирана в множество центрове. В действителност, аминокиселинните формули са едно от най-ефективните лечения за EoE, като степента на разделителна способност е по-голяма от 96% при децата. Елиминирането на всички хранителни антигени от диетата за възрастни също е ефективно за разрешаването на EoE, с подобряване на хистологичните и ендоскопските характеристики при 72% от пациентите след 4 седмично лечение.

Тестове за алергия

Тестове за хранителна алергия при еозинофилен езофагит

В хранопровода на пациентите с EoE могат да участват както клетъчно-медиирани, така и IgE-медиирани механизми. Машините за превключване на имунологичен клас присъстват на високи нива в хранопровода на пациенти с EoE, като В клетки, положителни клетки за IgE и IgE рецептора, и IL като IL-13, които насърчават промяната на клас А IgE. Като такъв няма прецедент за производството на специфичен езофагеален IgE in situ. Животински модели на алерген-индуциран експериментален EoE показват зависимост от Т-клетките, рекомбинацията и базофилите, но не и от В-клетките или мастоцитите за индукция на заболяването. Освен това, IgE-дефицитни животински модели индуцират EoE, което предполага, че IgE има роля в поддържането и обострянето, но не и в подбуждането на EoE. Интересното е, че има съобщения за появата на EoE по време на орални тестове за десенсибилизация на яйца и мляко. Това ясно подсказва, че механизмът на хранителната алергия в EoE не е чрез IgE, а вместо това чрез клетъчен процес.

По принцип пациентите с EoE са силно атопични и са склонни да бъдат полисенсибилизирани както към храната, така и към аероалергените, като децата проявяват по-голяма сенсибилизация към храната, а възрастните са по-чувствителни към аероалергените, в съответствие с естествената история на алергията. Както SPT, така и APT в EoE са изследвани по-стриктно при педиатричната популация. Понастоящем хранителните IgE тестове се изучават по-стриктно чрез SPT. Точната степен, която отразява клинично значимата сенсибилизация на хранителните задействания за EoE, продължава да бъде разследвана; текущата информация е обобщена в този преглед. Въпреки това, въз основа на настоящите наблюдения и разбиране на механизмите на EoE, изолираното тестване на IgE чрез SPT или серум е малко вероятно да предостави важна информация, която да създаде основа за елиминиращи диети.

Поради тези данни остава въпросът дали тестването за хранителна алергия е полезен инструмент в EoE. Педиатричната информация от 2 отделни центъра показва, че това може да е така. Едно проучване показа, че както емпиричното елиминиране на храни като мляко, яйце, соя, пшеница, фъстъци, дървесни ядки, риби и черупчести животни, така и диетата за елиминиране, насочена от SPT + APT, имат еквивалентни нива на отговор от 53%. Поради лошите прогнозни стойности на тестовете за мляко, емпиричното елиминиране на мляко във връзка с диета, насочена към теста, доведе до хистологичен процент на отговор от 77% при деца с EoE, по-висок процент от този, наблюдаван при диетично емпирично или целенасочено елиминиране диета сама. Децата, които са използвали диетата, насочена към теста, са елиминирали по-малко храни (средно 3 на SPT и 2,7 на APT) в сравнение с тези, които са използвали емпиричната елиминационна диета (8 групи храни с множество храни в групите ядки, риба и ракообразни) . Във второ проучване тестовите диети доведоха до 65% степен на отговор при децата.

И двете педиатрични проучвания включват големи кохорти от 319 и 98 пациенти, които са били подложени на рутинно тестване на храна с ендоскопии и повторни биопсии за оценка на хистологичния отговор след повторното въвеждане на единична храна. Понастоящем този тип голяма информация за кохорти не съществува при възрастни популации, но по-малки проучвания не показват успешни показатели, които отразяват педиатричната информация. В група от 15 възрастни, проспективно лекувани с елиминационни диети съгласно SPT и APT, 4 (26%) и 1 (6,7%), съответно, постигат пълно и частично хистологично разрешаване. В проучване на 30 възрастни пациенти, лекувани с 6-хранителна емпирична елиминационна диета, само SPT прогнозира само 13% от предизвикващите хранителни алергени. APTs не са били извършвани в това проучване. Освен това, неотдавнашен ретроспективен преглед на случаите показа, че при 61 канадски деца само 14% са положителни за TPA. Обяснението за тези разлики между резултатите в тези центрове не е ясно, но може да включва разлики във възрастта, генетиката и географията, които могат да повлияят на фенотипа на EoE.

Бъдещи диагностични тестове за хранителна алергия

Понастоящем най-добрият подход към изследването на хранителни алергени, който подчертава клиникопатологичните характеристики на EoE, е несигурен. Въпреки че IgE тестовете са стандартизирани и валидирани при незабавни реакции на свръхчувствителност, ролята на IgE при клетъчно-медиирани заболявания като EoE е под въпрос. Местното производство на IgE може да не се отрази в популациите от периферен серум или кожни мастоцити. В този сценарий SPT и серумният IgE няма да отразяват точно задействанията на EoE храна.

Едно от най-интригуващите открития при пациенти с еозинофилен гастроентерит е, че CD4-положителни Т-клетки, продуциращи IL-5, се откриват при пациенти с непосредствена свръхчувствителност. Т-клетките, продуциращи IL-5, изискват по-дълго време за култивиране, за да се развият in vitro, а производството на IL-5 зависи от ремоделирането на хроматин. Понастоящем не е ясно дали тези IL-5 и CD4 положителни Т-клетки съществуват в хранопровода, както и в периферията, но ще бъде интригуващо да се научи дали анализите за специфични за храната периферни Т-клетки могат да функционират като маркери на задействащите храни в EoE.

Клинични препоръки и заключения

Както при всяко ново заболяване, естествената история на EoE е неясна. Съвременната информация предполага, че заболяването е хронично и че> 90% от педиатричните пациенти имат повторна поява на болестта при повторно въвеждане на храна. Освен това само 8% от децата ще развият толерантност към всички храни, благодарение на тяхното EoE. Това е в пълен контраст с естествената история на непосредствената педиатрична свръхчувствителност към повечето храни, като в този случай 80% от децата в крайна сметка ще развият толерантност към мляко, яйце, пшеница и/или соя. EoE изглежда е насочен към храната имунен процес, който остава непокътнат в продължение на много години при повечето пациенти. Не е ясно дали хранителните или аероалергенните сенсибилизационни модели са свързани с естествената история на EoE. Проучванията при други алергични заболявания като астма обаче предполагат, че това е възможно. Например, субектите с интрамурална алергична сенсибилизация са склонни да имат персистираща или рецидивираща астма.

В заключение, има ясна роля за имунната реакция към храната в EoE при деца и възрастни. Въпреки че перфектният тест за определяне на задействащи хранителни антигени в EoE все още предстои, поради неговата алергична природа, високи нива на незабавна свръхчувствителност, потенциални усложнения като загуба на толерантност по време на елиминиране на храната и съпътстваща алергична диатеза, налична при пациенти с EoE е заболяване, към което трябва да се подхожда комплексно с участието на гастроентеролози, алерголози и патолози.

Aceves. Clin Gastroenterol Hepatol 2014; 12 (8): 1216-23

Регионален център по алергия и клинична имунология CRAIC, Университетска болница „Dr. Хосе Елеутерио Гонсалес ”UANL, Монтерей, Мексико

Д-р мед. Сандра Нора Гонсалес Диас Ръководител и професор