Оригинална статия: Lin DJ, Wong TT, Kazam JK. Наранявания на раменете при спортист, хвърлящ режийни: епидемиология, механизми на нараняване и изображения. Рентгенология 2018; 286 (2): 370-387.

външно въртене

Общество: Радиологично общество на Северна Америка (@RSNA)

Ключови думи: спортни наранявания, хвърляния над главата, дефицит на вътрешно въртене на гленохумерала, лабрална сълза, ротационен маншет, нараняване на Бенет

Използвани съкращения и съкращения: ЯМР (ядрено-магнитен резонанс), arthroMR (магнитно-резонансна артрография), ABER (отвличане и външно въртене), SLAP (превъзходна антеро-задна лабрума)

Редакционен ред на броя: Сред рецензиите, публикувани от Radiology през март, се откроява ръководство за препоръки за диагностично управление и интерпретация на болестта на Crohn чрез enteroMRI и CT. Освен това можете да прочетете интересна оригинална статия за една от горещите теми в списанието през 2017 г.: парамагнитни контрасти. Този брой представя алтернативен контраст на гадолиния на основата на манган.

Причини за избор: изучаването на механизмите за увреждане позволява разсъждение на анатомични и радиологични концепции, чиято изолирана асимилация може да бъде суха. Тази статия е полезна, за да ме започне в диагностиката на ЯМР на рамото.

Хвърлянето над главата се счита за най-бързото и мощно атлетично движение. Следват спортни наранявания на рамото, които се приписват на това движение, описано в голяма извадка от бейзболни играчи. Тези наранявания са описани и при специалисти по тенис, волейбол, копие и футбол.

Ключовият биомеханичен принцип на хвърлянето е да се постигне максимално външно въртене, което при многократно изпълнение води до адаптивни промени и последващи характерни наранявания.

Най-честите наранявания са дефицит на вътрешно въртене на гленохумерала, вътрешен удар, частични разкъсвания на ротаторния маншет и превъзходни разкъсвания на лабрума.

Гленохумерален дефицит на вътрешна ротация

Основната адаптивна промяна е контрактурата на задно-долната капсула на гленохумерала и задната лента на връзката на гленохумерала. При физикален преглед това се превръща в дефицит на вътрешно-ротационна ротация в хвърлящото рамо. При ядрено-магнитен резонанс може да се види удебеляване и скъсяване на задно-долната капсула на гленохумерала и дори задно-горното изместване на главата на раменната кост.

Вътрешно въздействие

Адаптивните смени на ставите могат да доведат до вътрешен удар на ротаторния маншет в положение ABER, което се определя като контакт на повърхността на ротаторния маншет между по-голямата грудка и задната горна лабрума. Вътрешното засягане е свързано с лабрални сълзи и ремоделиране на задната раменна глава, което може да се прояви с костен оток, подкоркови кисти и изтъняване на кората. Според опита на автора, степента на ремоделиране е свързана с професионалното ниво на спортиста. Лезията на Hill-Sachs може да бъде реконструираща клопка на раменната глава поради вътрешно въздействие. За да се разграничат, трябва да се има предвид, че лезията на Hill-Sachs е по-добра и ще се наблюдава в първите срезове на аксиална последователност; като има предвид, че ремоделирането на костите чрез вътрешно затягане е по-ниско и би било очевидно при височината на максималния аксиален диаметър на главата на раменната кост.

Ротатор маншет разкъсва

Сълзите, описани при спортисти чрез хвърляне, обикновено са с частична дебелина и засягат задните влакна на супраспинатуса и предните влакна на инфраспинатуса, както в тяхната вътреставна част. Както ЯМР в позиция ABER, така и ЯМР артрография са по-чувствителни към откриване от конвенционалните ЯМР. Анормални ставни течности или контраст могат да се наблюдават по повърхността на задния супраспинатус или предните сухожилия на инфраспинатуса. Важно е да се отбележи удължаването на засегнатото сухожилие: разкъсванията с частична дебелина по-малко от 50% обикновено се лекуват с дебридинг, докато поправката е показана при тези над 50%. Асимптоматичните сълзи не трябва да се лекуват, тъй като следоперативното функционално възстановяване за спортна активност е лошо.

Лабрални сълзи

Дефицитът на вътрешно въртене и вътрешният удар на ротаторния маншет са рискови фактори за разкъсване на SLAP, от които са описани няколко вида. Лабралната сълза тип II е най-често срещана при този тип спортисти, произвежда се чрез отделяне на биципитолабралния комплекс от гленоидния хрущял. Класификацията въз основа на рентгенологични находки може да бъде повече от предизвикателна, затова се препоръчва да се напише описателен доклад и да се обърне специално внимание на находките, които могат да определят хирургичното лечение. Тези открития са: отделяне на биципитолабралния комплекс от гленоидния хрущял и разкъсването се простира в биципиталното сухожилие. Много играчи на високо ниво имат симптоматични или асимптоматични хронични лабрални наранявания, но наличието на перибраларен оток сочи към съвпадение на остра травма. ЯМР артрографията, положението на ABER и по-силните магнитни полета повишават чувствителността. Подобно на частичните сълзи на ротаторния маншет, лабралните сълзи могат да бъдат асимптоматични и да имат защитена прогноза за възстановяване на функцията преди операцията. Следователно операцията е показана само след неуспех на консервативното лечение.

Наранявания отпред на рамото възникват от удължаване на рамото във фазата на максимално външно завъртане на хвърлянето. Те могат да засегнат предната гленохумерална капсула и сухожилието на подлопаточния мускул. Описани са и поражения на по-малката грудка, които са редки.

Нараняване на предната капсула

Нараняването на предната капсула, особено на предната лента на гленохумералния лигамент, е по-рядко от нараняване на задната капсула. Смята се, че нараняването на предната капсула е резултат от многократни микротравми от претоварване на стреса и външно въртене, което е по-често при по-възрастните спортисти, при което капсулата става по-свободна и по-податлива на разкъсване. Пациентите съобщават за болка в предната част на рамото, невъзможност за стартиране и намалена вътрешна ротация. Това са пълни вътресъдържащи разкъсвания, често с наклонена ориентация спрямо предната лента на долната гленохумерална връзка. При конвенционалната ЯМР и при артроМРТ, периартикуларната течност и екстракапсуларната контрастна екстравазация, съответно, могат да се видят в предната перикапсуларна тъкан. Тези наранявания са хирургични и възстановяването на предишната функционалност е завършено. Този тип спортисти могат също да страдат от авулсии на сухожилията на гленохумерала.

Наранявания на сухожилието на субкапулариса

Хвърлящите атлети са изложени на риск от разкъсване на сухожилието на подлопаточния мехур в миотендиновия възел; за разлика от типичното подлопаточно разкъсване на сухожилието, което се случва в горния ръб на вмъкването му. Спортисти с по-малко опит и по-малко развитие на адаптивна външна ротация могат да бъдат предразположени към това нараняване поради прекомерно мускулно активиране на подлопатката. Пациентът съобщава за аксиларна болка, ортопедичният хирург спазва ограничението на вътрешната ротация и рентгенологът може да види пълно или частично прекъсване на миотендиновия възел и интрамускулен сигнал на течността на ЯМР. Тези сълзи се управляват консервативно с успех.

Във фазата на забавяне на хвърлянето, задните структури на рамото се свиват, за да разсеят силите, генерирани при ускорението, което може да предразположи към адаптивни костни промени на задните гленоидни и задните мускулни наранявания.

Контузията на Бенет

Представлява полумесечна задна капсулна осификация поради повтарящо се сцепление на долната гленохумерална връзка. Обикновено протича безсимптомно, с изключение на случаите, когато има дразнене на аксиларния нерв, капсулно или лабрално въздействие или авулсия на калцификацията. Отокът при осификация и перикапсуларен е свързан с остра болка. Лечението обикновено е консервативно и включва прекратяване на спортната дейност.

Наранявания на задните мускули

Пораженията на гръбначния гръб, teres major и infraspinatus се срещат с оток и течност в миотендиновия възел. Ако клиничният лекар подозира лезията, се препоръчва да се разшири зрителното поле, използвано при извършване на обичайната ЯМР на рамото. Лечението е консервативно и възстановяването на функцията преди операцията е отлично.

Атрофия на инфраспинатус

Изолираната атрофия на инфраспинатус е по-често при играчите на тенис и волейбол, отколкото при играчите на бейзбол. Обикновено протича безсимптомно и се смята, че е свързано с повтарящо се засягане на супраскапуларния нерв.

Лична оценка:

Примерите с ЯМР с добро качество и обобщение на ключови понятия в таблици позволяват бърз преглед на темата. Ако има клинично подозрение за този тип лезия, струва си да прегледате техническите препоръки за планиране на по-чувствително изследване с ЯМР. Въпреки че в нашата среда честотата на тези наранявания е много по-ниска, отколкото в Съединените щати, четенето на статията е благодарно да си спомним анатомията на рамото по приятен начин, тъй като тя е ориентирана към механизмите на нараняване.

Даниел Риоха Сантамария

Университетска болница на Фуенлабрада, R2