Този пълен текст е редактиран и преработен препис на лекцията, представена на III конгрес по клинично хранене и метаболизъм, Сантяго, 18-20 април 2002 г.
Организационен комитет: д-р Елиана Рейес (председател), д-р Джулиета Клаасен, д-р Внктор Шарлн
Научен редактор: Дра. Елиана Рейес.

тежкото

Въведение

Целта на този модул е ​​да информира присъстващите за основните аспекти на лечението на тежко затлъстяване, като включи необходимите понятия за следното:

  1. Знаете и знаете как да използвате наличните инструменти за оценка и избор на кандидата за лечение.
  2. Знаете как да определите нивото на терапевтична намеса, което е необходимо във всеки отделен случай.
  3. Разберете, че управлението на затлъстяването трябва да бъде мултидисциплинарно.

Лечението на затлъстяването се състои от оценителен етап и терапевтичен етап. Първата цел на оценката е да се определи степента на затлъстяване на пациента, а втората е да се определи неговото ниво на риск. От друга страна, терапевтичният етап трябва да бъде програмиран, като се помни, че основните цели са, първо, да се постигне намаляване на теглото на пациента и да се поддържа това намаляване в дългосрочен план, което несъмнено изисква продължителни усилия, и, второ, контролирайте свързаните патологии и рискови фактори, които този пациент има.

Справяне и оценка на затлъстяването

Правилната оценка на затлъстяването започва чрез анализ на причинно-следствените фактори, развитието на теглото във времето, степента на мотивация на пациента и културните, психологическите, социалните, професионалните и метаболитните съображения, които са допринесли за създаването, увеличаването или продължаването на проблема.

Най-важните инструменти за оценка са оценката на индекса на телесна маса (ИТМ), измерването на обиколката на талията и определянето на нивото на риск за пациента.

По принцип ИТМ и обиколката на талията позволяват да се определи относителната рискова категория на пациента и необходимостта от интервенция, но те не са достатъчни, за да се определи вида на необходимата интервенция; откриването и оценката на рисковите фактори или съпътстващите заболявания позволяват на пациента да бъде класифициран в рискова категория. С тези два елемента е възможно да се определи нивото на намеса.

Някои съображения относно ИТМ
ИТМ дава възможност да се класифицират наднорменото тегло и степента на затлъстяване, тъй като е широко доказано, че този индекс е свързан с риска от заболеваемост; В литературата може ясно да се види, че тъй като ИТМ увеличава риска от хипертония, дислипидемията и сърдечно-съдовите заболявания се увеличават.

От друга страна, ИТМ представлява лесен инструмент за изразяване на общите телесни мазнини в клиничната практика.

Най-важното е, че ИТМ позволява на пациента да бъде класифициран в категория на относителния риск от заболеваемост, без да се забравя, че този индекс може да бъде надценен при пациенти с голяма мускулна маса или да бъде подценен при пациенти, загубили част от него, тъй като се среща при възрастни пациенти.

Обиколка на талията
Затлъстяването може да се определи като заболяване, характеризиращо се с наднормено тегло за сметка на мастната маса; разпределението на тази мазнина обаче е толкова важно, колкото и излишъкът от нея. Доказано е, че коремните мазнини са предиктор за риск от заболеваемост, независимо от ИТМ и параметърът "обиколка на талията" е много полезен за определяне дали разпределението е предимно коремно.

Повишената обиколка на талията добавя още една степен на риск за пациента над прогнозния риск въз основа на техния ИТМ. Този параметър е особено полезен при лица с нормален или с наднормено тегло ИТМ, тъй като, въпреки че те не са с наднормено тегло, ако имат разпределение на мазнини в корема, те ще бъдат считани за по-висок риск и нивото на намеса ще бъде различно.

В класификацията, която корелира ИТМ с обиколката на талията, както ИТМ, който позволява класификацията на пациента, така и рискът според ИТМ и обиколката са ясно изразени.

При пациенти с ИТМ между 25 и 34,9, обиколката на талията по-голяма от 102 cm при мъжете и 88 cm при жените е свързана с по-висок риск от сърдечно-съдови заболявания, диабет и хипертония; обаче при лица с ИТМ 35 или повече този параметър не води до големи разлики в относителния риск.

Рискови фактори
Другият важен елемент в рамките на оценката за определяне на нивото на намеса е определянето на нивото на риск за пациента. За това е необходимо да се идентифицира наличието на съпътстващи заболявания или свързани рискови фактори, сред които са установени коронарна болест на сърцето, други артериосклеротични патологии, каротидна атероматоза, артериална недостатъчност на долните крайници и наличие на интраабдоминални аневризми, както и диабет тип 2 и сънна апнея.

Също така високи рискови фактори са тютюнопушенето, хипертонията, LDL холестеролът по-голям или равен на 160 mg/dL, HDL по-малко от 35 mg/dL, променени триглицериди и променена кръвна глюкоза на гладно в диапазона от 111 до 125 mg/dL, фамилна анамнеза за ранна коронарна болест на сърцето и възраст над 45 години при мъжете и 55 или повече години при жените.

Наличието на три или повече от тези рискови фактори или съпътстващи заболявания класифицира пациента като високорисков и изисква различно ниво на намеса.

Кой трябва да лекува тези пациенти?

След като пациентът бъде оценен и лечението е решено, винаги възниква въпросът кой трябва да го лекува и къде трябва да го лекува.

Ако пациентът има ИТМ между 25 и 29,9 и няма рискови фактори или свързани патологии, той вероятно няма нужда да влиза в програма за отслабване; Основното нещо в този случай е да се работи за промяна на начина на живот и хранителното поведение. Този тип пациенти обикновено са заседнали и промяната на този навик е основният инструмент за предотвратяване на наддаването на тегло.

От друга страна, при пациенти с ИТМ, равен на или по-голям от 30, е от съществено значение да се започне редукционна терапия, същата като при пациенти с ИТМ между 25 и 29,9, но с високорискова обиколка на талията (102 см или повече при мъжете и 88 см при жените) или които имат два или повече рискови фактора.

В този случай лечението трябва да бъде в ръцете на поне лекар и диетолог и въпреки че може да се направи в консултацията, в център за първична помощ или в болница, дългосрочните резултати показват, че идеалното е лекувайте този пациент чрез мултидисциплинарен екип, който се грижи за него в специализирано звено или център.

По отношение на терапиите, достъпни за затлъстелия пациент, днес се използват същите терапевтични инструменти, както преди 40 и 50 години; в този аспект не е имало големи промени. Разликата е, че кандидатът е по-добре избран, има по-активно поведение и екипите вероятно са се научили да работят с по-добро ниво на интеграция и допълване при вземане на решения за пациента.

Терапевтични цели

Най-важното при предлагането на терапия е да сте много ясни относно целите. В този случай основната цел е не само намаляване на теглото, но поддържане на дългосрочни постижения. Ако усилията са концентрирани само върху загуба на тегло на пациента, лечението най-вероятно ще се провали.

Втората цел е да се постигне контрол върху свързаните патологии и рискови фактори, също в дългосрочен план.

По отношение на загубата на тегло, първоначалната загуба на тегло с не повече от 10% трябва да бъде предложена в рамките на приблизително шест месеца. С други думи, отслабването е бавно, дълго и вероятно много жертва. Препоръчителната скорост за отслабване е половин килограм до един килограм на седмица.

След като бъде постигната целта за намаляване на теглото с 10%, приоритетът се променя и усилията са насочени към поддържане на загубата за променлив период от време, в идеалния случай не по-малко от шест месеца. В зависимост от мотивацията на пациента, придържането му и степента на контрол на свързаните патологии и рискови фактори, заедно с него ще се реши дали да продължи да отслабва.

Терапевтични инструменти

Диета
Сред терапевтичните инструменти, налични за лечение на затлъстяване, на първо място е диетата.

Важно е да се отбележи, че "диета" не е синоним на лошо хранене, а по-скоро означава да се яде в достатъчно количество и качество за предложената хранителна цел и без да се пренебрегват аспекти като социално-икономическия статус на пациента, за който лекарите и диетолозите често забравят. Не можете да посочвате сьомга или филе на тези, които нямат ресурси, нито е необходимо да препоръчвате само маруля на тези, които имат ресурси за придобиване на сьомга или филе.

Второ, необходимо е да се вземат предвид социалните, културните и религиозните аспекти; не е същото да препоръчвате диета кошер религиозен евреин, отколкото мюсюлманин в Рамадан; И същото се случва по отношение на работата: служител с осем часа в офис не е същото като изпълнителен директор с голям социален контакт, който пътува постоянно, който трябва да присъства на коктейли и т.н.

В обобщение, най-важното при диетата е, че тя трябва да бъде лична, динамична и много гъвкава индикация.

Физическа дейност
Физическата активност е друго важно терапевтично средство, не само за отслабване, но особено за поддържане на теглото. Първоначално трябва да се препоръчва умерена активност, 30 до 45 минути три до пет пъти седмично или, в идеалния случай, ежедневно, за да се включи като постоянен навик. За да се постигне това, са важни както мотивацията и придържането на пациента, така и изкуството на екипа, който ръководи терапията.

Упражнението трябва да отговаря на определени изисквания: то трябва да бъде ефективно за преследваната цел и трябва да постигне увеличение на енергийните разходи, достатъчно да направи калоричната делта по-отрицателно, да подобри ефекта от диетичната рецепта и да увеличи шансовете за постигане на целта да намали наполовина килограм до килограм на седмица.

Психологическа подкрепа
Психологическата подкрепа и поведенческата терапия са от съществено значение във фазата на отслабване и много важни във фазата на поддържане.

Целта на поведенческата подкрепа при пациенти със затлъстяване е да поддържа тяхната мотивация и придържане към лечението и да подобри връзката им с имиджа на тялото си, което при повечето от тях е много влошено. Тяхното самочувствие обикновено е много компрометирано и те са склонни да се възнаграждават или да се атакуват помежду си чрез храна, така че е от съществено значение да им помогнете да се обърнат към благодарността като алтернатива на храната.

В обобщение, поведенческата терапия е основен инструмент за постигане на модификация на хранителното поведение и начина на живот на пациента.

Наркотици
Фармакотерапията е показана при пациенти с ИТМ по-голям от 30 или при пациенти с ИТМ 27 или повече, които също имат рискови фактори или свързани заболявания.

Най-важната концепция на фармакологичната терапия е, че тя трябва да се планира в дългосрочен план и, второ, тя никога да не се използва като един инструмент, а в рамките на цялостна конфронтация на проблема.

Дългосрочната медикаментозна терапия има две цели; първото е да се помогне за постигане на намаляване на теглото, но също толкова важно, колкото това, или повече, е да се помогне за поддържане на дългосрочни постижения.

Хирургия
Хирургията е още едно терапевтично средство в борбата със затлъстяването, но е много важно да се има предвид, че тук това не е хирургична патология.

Добре посочената операция е процедура с ниска заболеваемост и смъртност, която дава добри дългосрочни резултати, в смисъл за постигане на трайна загуба на тегло в продължение на пет години. Той трябва да се прилага при избрани, добре информирани и мотивирани пациенти, при които други алтернативи са неуспешни. Кандидатите са пациенти с ИТМ по-голям от 40 или по-голям от 35, но свързани със съпътстващи заболявания и висок риск.

И накрая, необходимо е да се знае, че хирургичното решение не се взема от лекар или хирург, а от екип, който го повдига след мултидисциплинарна оценка, при пациент, желаещ да бъде контролиран в дългосрочен план.

Заключения
  • Най-важната промяна в сегашното лечение на затлъстяването произтича от концепцията, че то трябва да се разглежда като хронично заболяване с многофакторна етиология и че като такова изисква дългосрочна терапевтична инициатива и мултидисциплинарен подход.
  • Нивото на намеса зависи от степента на затлъстяване и нивото на риск на пациента; Много е важно обаче да се предлагат реални терапевтични цели на всеки пациент и да се прилага терапия, пропорционална на поставения проблем. За това е необходимо да се знаят задълбочено различните терапевтични инструменти и техните съображения.

Този пълен текст е редактиран и преработен препис на лекцията, представена на III конгрес по клинично хранене и метаболизъм, Сантяго, 18-20 април 2002 г.
Организационен комитет: д-р Елиана Рейес (председател), д-р Джулиета Клаасен, д-р Внктор Шарлн
Научен редактор: Дра. Елиана Рейес.

Изложител: Карлос Грекин [1]

Принадлежност:
[1] Военна болница, Сантяго, Чили

Цитат: Грекин С. Клиничен подход към тежкото и болезнено затлъстяване. Medwave 2002 август; 2 (7): e1208 doi: 10.5867/medwave.2002.07.1208

Дата на публикуване: 1.8.2008 г.

Коментари (0)

Радваме се, че се интересувате от коментар на една от нашите статии. Вашият коментар ще бъде публикуван незабавно. Medwave обаче си запазва правото да го премахне по-късно, ако редакционното ръководство счита коментара ви за: обиден по какъвто и да е начин, без значение, тривиален, съдържа езикови грешки, съдържа политически харанги, е с търговска цел, съдържа данни от някой в ​​или предлага промени в управлението на пациентите, които не са публикувани преди това в рецензирано списание.

Все още няма коментари по тази статия.

За да коментирате, трябва да влезете

Medwave публикува HTML изгледи и PDF изтегляния на статия, заедно с други показатели в социалните медии.

Възможно е да има 48-часово закъснение при актуализиране на статистиката.