Институция:
Отделение по нефрология и диализа, ¨M. Болница Giannuzzi¨ в Мандурия

влият

Кратко заключение
При хора на дългосрочна хемодиализа статините могат да намалят прогресията на сърдечно-съдовите заболявания поради ефекта им върху нетрадиционните рискови фактори, обикновено присъстващи в тази популация; все пак се изискват доказателства за достатъчна сила, за да се направят окончателни заключения относно неговата полезност.

Обобщение

Ключови думи
статини, сърдечно-съдов риск, хемодиализа, възпаление

Класификация в siicsalud
Оригинални статии> Световни експерти>
страница www.siicsalud.com/des/expertos.php/84384

Специалности
Главен: Нефрология и вътрешна среда,
Свързани: Кардиология, фармакология, фармацевтична медицина, вътрешни болести,

Изпратете кореспонденция на:
Луиджи Вернаглионе, болница "М. Джануци" в Мандурия, 74100, Таранто, Италия

Резюме
Пациентите с дългосрочна хемодиализа (HD) се характеризират с тежка CV тежест. В тази клинична обстановка нетрадиционните рискови фактори на СС действат освен традиционните при определяне на атеросклеротичната дегенерация на СС системата. Възпалението и ендотелните дисбаланси представляват основните нетрадиционни рискови фактори за сърдечносъдови събития и те присъстват при около 50% от пациентите с ХД по целия свят. Всъщност по-биосъвместимите HD техники и статини изглеждат най-ефективното средство за ограничаване на възпалението и ендотелните увреждания при тези пациенти. Говорейки за статини, освен добре известните свойства за понижаване на липидите, по-голямата част от данните за техния благоприятен ефект върху нетрадиционните рискови фактори за СС идват от in vitro или малки клинични проучвания. Досега са проведени само няколко добре задвижвани рандомизирани контролирани проучвания, които са дали противоречиви резултати. Общото усещане е, че статините могат да се използват безопасно и ефективно при пациенти с HD, за да се намали прогресията на атеросклерозата. Към днешна дата все още чакаме солидни научни доказателства, способни да потвърдят това чувство.

Ключови думи
статини, сърдечно-съдов риск, хемодиализа, възпаление

Пълна статия
Епидемиология на сърдечно-съдовия риск при терминална бъбречна недостатъчност

Годишната смъртност при пациенти с краен стадий на бъбречна недостатъчност (ESRD) е приблизително 23%, а сърдечно-съдовите (CV) събития са отговорни за около 50% от случаите. Освен това острите СС са 5 до 15 пъти по-чести при хора на хронична хемодиализа (HD), отколкото при тези, които не са получили HD. 1 Фигура 1 сравнява тенденцията на годишната смъртност при нормални субекти и при уремични пациенти във връзка със стареенето. За всеки възрастов интервал смъртността е по-висока при пациенти с бъбречна недостатъчност, отколкото при нормалните контроли и разликата отслабва с времето. В кохортата от пациенти, включени в проучването HEMO, най-голямото клинично изпитване, проведено до момента при лица с HD (n = 1,846), разпространението на коронарна артериална болест, мозъчно-съдова болест и заболяване на периферните артерии е 40%, 19% и 23%%, съответно. две



Фигура 1. Сравнение между тенденциите в годишната смъртност при нормални субекти и тези с висока уремия по отношение на възрастта.

Прословутата коморбидност на сърдечно-съдови заболявания при пациенти с HD повдига два въпроса: валидни ли са традиционните рискови фактори за сърдечно-съдови заболявания за HD популацията? Зависи ли по-високата смъртност при пациенти с HD от преувеличената експресия на тези фактори при HD?

Американската сърдечна асоциация (AHA) установи, че традиционните рискови фактори за CV могат да бъдат разделени на немодифицируеми (възраст, пол, диабет, гени) и модифицируеми (хипертония, дислипидемия, тютюнопушене, затлъстяване и хипертрофия на лявата камера [LVH]). 3 Когато се обмислят пациенти с HD, повтарящият се опит предполага, че традиционните рискови фактори могат да повлияят по различен начин, отколкото при другите популации.

Както данните от наблюдателни проучвания, така и резултатите, предоставени от международни изследвания 7,8, показват, че относителният риск от смърт по отношение на индекса на телесна маса (ИТМ) е различен между пациентите с HD и общата популация. В действителност, колкото по-висок е ИТМ, толкова по-малък е рискът от смърт при пациенти, получаващи HD, докато при пациенти с нормална бъбречна функция връзката между двете променливи е U-образна, с гранична стойност от приблизително 20 kg/m 2 .

Връзката между систоличното кръвно налягане (SBP) и относителния риск от смърт е изследвана от Port et al., 9, който анализира информация относно 4839 пациенти, получена от обширната база данни за нефрология на САЩ за бъбречни данни (USRDS). Тези автори демонстрират повишен риск от смъртност при пациенти, чийто SBP е под 120 mm Hg. Такива резултати наскоро бяха потвърдени от други изследователи.

Въз основа на цялата описана информация би било разумно да се отговори отрицателно на въпросите, повдигнати по-горе, за връзката между традиционните рискови фактори за сърдечно-съдови заболявания и заболеваемостта от сърдечно-съдови заболявания при пациенти с HD. В действителност всички посочени несъответствия относно различното участие на тези рискови фактори при пациенти с HD и сред общата популация накараха научната общност да потвърди, че при хората с висока уремия епидемиологията се държи по „обратен начин“. За да се обясни тази „обратна“ епидемиология бяха посочени множество причини, три от които заслужават коментар. На първо място, пристрастията към оцеляването и селекцията произхождат от избора на правилната популация от субекти на HD, които трябва да бъдат оценени (само инцидент, преобладаващи или и двата случая, различна съпътстваща болест) могат да бъдат отговорни. Дори би било възможно рисковите фактори да предизвикат заболеваемост с различна хронология при различни популации. И накрая, съществуването на нетрадиционни рискови фактори за CV, особено налични при уремични индивиди, може да определи появата на CV лезии.


Нетрадиционни сърдечно-съдови рискови фактори: MIA синдром



Фигура 2. Връзка между възпаление и синдром на MIA.

Стойностите на CRP се повишават при 50% до 60% от пациентите с HD 15-18 и могат да играят роля при появата на коморбидност на СС и клинични признаци на недохранване, обикновено наблюдавани в този клиничен контекст. В действителност, повишената CRP беше показана като независим предиктор за CV събития в цялата популация и при пациенти с HD. 17-21

Himmelfarb et al. 22,23 посочват, че нивата на ROS са по-високи, а нивата на албумин са по-ниски при пациенти с HD в сравнение със здрави индивиди. Тези данни, добавени към опита на Deicher et al., 24, които демонстрират, че лечението с витамин С подобрява преживяемостта на уремичните индивиди, позволяват да се разглежда синдромът на MIA като дисбаланс на състоянието на окисление, при свръхпроизводство на окислителни фактори (CRP, ROS) и дефицит на антиоксиданти (албумин).

Докладът на AHA предлага други потенциални нетрадиционни рискови фактори за сърдечно-съдови заболявания - хомоцистеин, крайни гликозилирани продукти, липопротеин а [Lp (a)], анемия, паратиреоиден хормон - въпреки че точната им роля като маркери или задействащи сърдечно-съдови заболявания е все още въпрос.


Как синдромът на МВР предизвиква сърдечно-съдови увреждания

Ендотелът функционира като биологично съвместима бариера между кръвта и други тъкани. В допълнение, ендотелните клетки извършват транспорта на множество молекули до и от кръвообращението. Поради специфичните си функции ендотелните клетки са в състояние да модулират своите метаболитни пътища в отговор на всички медиирани от кръвта биохимични и хемодинамични промени. 25

Инхибирането на образуването на NO, индуцирано главно от PCR, е свързано със синтез на ROS, хипертония, агрегация на тромбоцитите, намаляване на броя на EPCs и апоптоза на ендотелните клетки. 1 Следователно, ако имаме предвид, че по-голямо количество ICS е открито при лица с васкулит, всички гореспоменати данни предполагат, че възпалителният процес може да промени ендотелния баланс, правейки интимата на съдовете уязвима за всички механизми, участващи в прогресия на атеросклерозата.


Повлиява ли синдромът на MIA епидемиологията на сърдечно-съдовите заболявания при пациенти на хемодиализа?

Наскоро беше тествана хипотезата, че синдромът на MIA може да модифицира въздействието на рисковите фактори за сърдечно-съдови заболявания при пациенти с HD и по този начин е основната отговорност за „обратната” епидемиология, описана вече, при тези субекти.

Liu et al., 39 в проспективно проучване, което включва 823 пациенти на HD, включени през 3-годишен период и което разглежда както смъртността от всички причини, така и CV етиологията като основен резултат, установява, че при стратифициране на анализите на оцеляването според наличието или отсъствието на клинични или лабораторни признаци на синдром на MIA, връзката между нивата на холестерола в плазмата и двата вида смъртност при пациенти без синдром на MIA е подобна на тази, описана в общата популация; напротив, резултатът е обратен при пациенти с този синдром. Също Kalantar-Zadeh et al. 40 демонстрира, че чрез коригиране на анализите за оцеляване за наличието на синдром на MIA в тяхната популация от приблизително 40 000 субекти на HD, връзката между всички причини и смъртността от CV и предишното и предишното диастолично кръвно налягане, задно (не SBP), е подобно на това, наблюдавано в общата популация само при хора без синдром на MIA.

Можем да потвърдим, че към днешна дата няма убедителни данни, доказващи влиянието на синдрома на MIA върху ефекта на традиционните рискови фактори за CV върху проявата на заболеваемост при пациенти, получаващи HD за дълго време. Наличните понастоящем доказателства предполагат, че тази възможност трябва да се има предвид при проектирането на интервенционни проучвания в тази клинична обстановка.


Стратегии за намаляване на сърдечно-съдовия риск при пациенти с хронична HD

Доказано е, че различни интервенции могат да подобрят профила на СС на риска сред общата популация. Промените в начина на живот, лечението с ниски дози аспирин или статини, заедно с контрола на кръвното налягане и диабета са утвърдени стълбове за предотвратяване на сърдечно-съдови заболявания.

Въпреки че превенцията на сърдечно-съдови заболявания трябва да бъде основната цел, която трябва да бъде постигната при пациенти с HD, анализът на интервенциите, способни да намалят риска от сърдечно-съдови заболявания при ESRD, е до голяма степен пренебрегвана област на изследвания досега. Понастоящем само четири интервенционни проучвания, с адекватна статистическа мощ, са показали какъвто и да е положителен ефект за промяна на смъртността и заболеваемостта от CV в този клиничен контекст: две от тях са изследвали въздействието на антиоксидантите (витамин Е и ацетилцистеин), 41,42, докато карведилол 43 и диализа с висока ефективност 44 представляват интервенциите при останалите. Степента на ефекта, открит в тези проучвания, варира от 30% до 55%. Освен това има някои малки изследвания, фокусирани върху темата в литературата, но към днешна дата възможността за предоставяне на солидни доказателства е доста далечна. Взети заедно, данните от литературата предполагат, че CV профилът на субектите на HD може да се подобри основно чрез използването на техники с по-голяма биологична съвместимост, като непрекъсната хемофилтрация, хемодиафилтрация или биофилтрация без ацетат 45 и със статинова индикация. 46

Твърди се, че технологичният напредък и подобряването на методите на екстракорпорално лечение, както и статините, могат да намалят риска от СС при пациенти чрез намаляване на възпалителния отговор в основата на синдрома на MIA.


Клинични открития за ролята на статините при хора с хронична HD

Понастоящем в САЩ се провежда друго проучване по въпроса: проучването SHARP, което има някои прилики с UK-HARP-I. Всъщност бяха включени пациенти с хронична бъбречна недостатъчност, разделени на етапи преди HD, HD и трансплантация, но те бяха назначени за лечение със симвастатин, това лекарство, комбинирано с езетимиб (инхибитор на обратното поемане на холестерол, който действа на чревно ниво) или подобен плацебо. В допълнение, големият брой участници, планирани да бъдат включени (около 9 000) и 5-годишното проследяване правят това проучване подходящо за оценка на стабилни крайни точки като смъртност от всички причини, CV етиология и CV събития. Смятаме, че резултатите от проучването SHARP ще ни позволят да заключим за полезността на статините за намаляване на усложненията от сърдечно-съдови заболявания при пациенти с хронична HD.

Към днешна дата по-голямата част от информацията за благоприятните ефекти на статините върху нетрадиционните рискови фактори за CV, независимо от тяхната добре установена способност да намаляват липидите, идва от in vitro проучвания или малки клинични проучвания. Понастоящем са проведени само няколко достатъчно мощни, рандомизирани, контролирани проучвания, резултатите от които са противоречиви. Общото впечатление е, че статините могат да се използват безопасно и ефективно при хора в HD, за да забавят прогресията на атеросклерозата. Все още се очакват солидни научни доказателства, способни да потвърдят това впечатление.