Medicine Intensive е списанието на Испанското общество по интензивна, критична медицина и коронарни единици и се превърна в справочно издание на испански език за специалността. От 2006 г. е включен в базата данни Medline. Всеки брой се разпространява между професионалисти, свързани с интензивната медицина, и достига до всички членове на SEMICYUC.
Медицински интензив публикува предимно оригинални статии, рецензии, клинични бележки, изображения в интензивната медицина и съответна информация за специалността. Има престижна редакционна колегия и важни световноизвестни специалисти. Всички статии преминават през строг процес на подбор, който осигурява високо качество на съдържанието и прави списанието предпочитаната публикация за специалиста по интензивна, критична медицина и коронарни единици.

Индексирано в:

Index Medicus/MEDLINE/EMBASE/Excerpta Medica/SCOPUS/MEDES/Science Citation Index Expanded, Journal of Citation Reports

Следвай ни в:

Импакт факторът измерва средния брой цитати, получени за една година за произведения, публикувани в публикацията през предходните две години.

CiteScore измерва средния брой цитати, получени за публикувана статия. Прочетете още

SJR е престижна метрика, базирана на идеята, че всички цитати не са равни. SJR използва алгоритъм, подобен на ранга на страницата на Google; е количествена и качествена мярка за въздействието на дадена публикация.

SNIP дава възможност за сравнение на въздействието на списанията от различни предметни области, коригирайки разликите в вероятността да бъдат цитирани, които съществуват между списанията на различни теми.

маркери

Естествената анамнеза за остър панкреатит (AP) е променлива, варираща от лек панкреатит с бързо излекуване и възстановяване ad integrum, до тежък некротизиращ панкреатит със сепсис, синдром на дихателен дистрес, бъбречна недостатъчност и, накрая, мултиорганна недостатъчност и смърт на пациента . Приблизително 80% от пациентите развиват леко заболяване, докато останалите 20% имат тежко заболяване, от което приблизително една четвърт умират.

Въпреки че смъртността е намаляла значително през последното десетилетие, главно поради подобряването на интензивното наблюдение и терапия, все още е от съществено значение да се установи прогнозата за тежестта на АП рано. Това се дължи на факта, че тежкият панкреатит обикновено приема лош прогностичен еволюционен курс, който може да бъде избегнат само чрез ранно започване на интензивно наблюдение и лечение, както и чрез извършване на диагностични образни техники, като компютърна аксиална томография (TAC). За разлика от това, лекият панкреатит няма да изисква интензивно лечение или скъпи допълнителни диагностични техники. Следователно класифицирането на BP според тежестта му е необходимо за оптимално лечение на заболяването.

Факторите, които ще направят възможно стратифицирането на риска при АП, могат да бъдат разделени на три раздела: Интегрирането на различни клинични и аналитични маркери в многофакторни точкови системи, техники за изобразяване и биохимични маркери за възпаление и некроза.

МНОГОФАКТИЧНИ СИСТЕМИ ЗА ОЦЕНЯВАНЕ

Изследвана е ролята на многобройни клинични и аналитични фактори за предсказване на тежестта на AP. Класически се наблюдава, че наличието на напреднала възраст, треска, тахипнея, тетания, осезаема коремна маса, персистиращ паралитичен илеус, затлъстяване, шок и хеморагични признаци (Кълън и Грей-Търнър) имат прогностична стойност, но само някои от тях могат да бъдат количествено и неговата точност е ниска (39-64%) при прогнозиране на тежестта на панкреатичното заболяване 1-3. В това отношение са оценени и различни аналитични параметри (хематокрит, левкоцити, коагулационни фактори, гликемия, урея, калций, амилаза, трансаминази, O 2 кръвно налягане, дефицит на база, лактат дехидрогеназа), но тяхната ефикасност е лоша, когато се оценяват изолация. Прогнозната им стойност обаче се увеличава, когато те са интегрирани в многофакторни системи за точкуване 4 .

Най-широко използваните прогностични системи са критериите на Рансън, Глазгоу и APACHE-II (Остра физиология и оценка на хроничното здраве), които се оказаха полезни в няколко клинични проучвания. SAPS (опростен резултат за остра физиология), MOSF (отказ на многоорганна система), SPC (опростени прогностични критерии) и MRC (система за медицински изследвания) все още не са изчерпателно проучени 5-7 .

Критерии за Рансън и Глазгоу

Критериите от Глазгоу са подобни на тези на Рансън и могат да бъдат оценени на 48 часа (Таблица 2) 1,2,16. Steinberg 14 анализира шест проучвания, които използват критериите на Глазгоу за прогнозиране на тежестта на AP, получавайки чувствителност от 63% (56-85%), специфичност от 84% (79-89%), положителна прогнозна стойност на 52% (39-71%) и отрицателни 89% (85-94%). Най-голямото проспективно проучване дава чувствителност и специфичност съответно 61% и 89% 15 .

Най-важните ограничения на критериите на Рансън и Глазгоу произтичат, от една страна, от ниската им положителна прогнозна стойност, а от друга, от необходимостта да се изчака 48 часа след приемането за пълното им определяне, ключов период за адекватното установяване на лечение в ПА. По същия начин той включва множество параметри и стойности, които трябва да бъдат определени, те могат да бъдат частично повлияни от установените терапевтични мерки и не позволяват проследяване на пациента след 48 часа, тъй като те са определени само за началната фаза на AP 6,17 -19. Всичко това означава, че тези критерии вече не трябва да се използват при прогностичната класификация на АН в клиничната практика.

Най-новата и сложна система, използвана за прогнозиране на тежестта на AP, е резултатът APACHE, който измерва 12 променливи, възрастта на пациентите и здравния статус на същите 20. Последната модификация, направена в този индекс, е включването на процента телесни мазнини. Основната диференцираща характеристика на тази скала е, че тя оценява състоянието на пациента в определен момент от приемането, а не само през началните 48 часа.

Няколко проучвания показват, че APACHE-II превъзхожда критериите на Рансън и Глазгоу в прогностичната оценка на АН. Съществуването на резултат по-голям от 9 в APACHE-II осигурява чувствителност от 75%, специфичност от 92%, положителна прогнозна стойност от 71% и отрицателна прогнозна стойност от 93% 15. Въпреки че други проучвания противоречат на предишните резултати 6,13, като цяло APACHE-II при прием, равен на или по-малък от 7, предсказва лек АП, докато резултати от 8 или по-високи предсказват по-тежки курсове. На 48 часа след приемането точността на APACHE-II е подобна на тази, получена при критериите на Рансън и Глазгоу 22,23. Няколко проучвания сравняват тези три индекса, за да предскажат тежестта на AP, резултатите от които са обобщени в Таблица 3. Ниската положителна прогнозна стойност на APACHE-II продължава да бъде основното му ограничение при прогнозиране на тежестта на AP, но в момента е метод за прогностична оценка, прилаган в многобройни центрове и клинични изпитвания.

Поради сложността на APACHE-II е използвана по-малко сложна система, SAPS, но нейната чувствителност е по-ниска 3,5. MOSF оценява дисфункцията, наблюдавана през същия ден в сърдечно-съдовата, белодробната, бъбречната, неврологичната, хематологичната, чернодробната и стомашно-чревната системи. Тежестта на AP нараства с броя на засегнатите органи и системи и практически всички пациенти страдат от тежък ход на AP, ако MOSF е по-голям от 4 или по-голям, а диагностичната точност е 88% при прием и 90% при оценка, извършена в 48 h 6. Тази система може да замени APACHE-II в прогностичната оценка на АН в близко бъдеще.

КОМПЮТЪРНА ОСНА ТОМОГРАФИЯ

Локалните и системни усложнения оказват значително влияние върху тежестта на AP, като инфекцията на некротичната панкреатична тъкан е важна причина за заболеваемост и смъртност. По този начин съществуването на панкреатична некроза е свързано с увеличаване на усложненията (82 срещу 6%) и на смъртността (23 срещу 0%) 24. Няколко проучвания показват, че панкреатичната некроза предсказва тежест с чувствителност от 79-83%, но с ниска специфичност от 42-65% 25,26. По този начин проверката на съществуването на панкреатична некроза при AP може да се превърне в начин за предсказване на нейната тежест 27 .

Понастоящем динамичната КТ с контраст е златният стандарт при идентифицирането и количественото определяне на панкреатичната некроза 28-30. Въпреки това стойността на CT като предиктор за инфекция на некротизирана тъкан все още е спорна, въпреки доказателствата, че степента на некроза е свързана с риска от сепсис от панкреатичен произход 31-32. Следователно, клиничната полезност на CT при AP ще бъде откриването на некроза при тези пациенти, които априори представят клинични и/или биохимични критерии за тежка AP, за да започне приложението на профилактични антибиотици.

Наскоро е проучена полезността на различни биохимични маркери за определяне на прогнозата на АН. В сравнение с многофакторните класификации, анализирани по-рано, биохимичните маркери представят предимствата на ранното им представяне, дори в момента на приемане. Те също така позволяват непрекъснато наблюдение на клиничния ход на панкреатичната болест и улесняват нейното получаване, ограничено изключително до наличието на нейното определяне в лабораторията. Биохимичните параметри за прогностичната оценка на АН могат да бъдат класифицирани в маркери за некроза, маркери за активиране на протеаза и маркери за възпалителен отговор. Ефикасността на различните маркери при прогностичната оценка на АН е обобщена в Таблица 4 33 .

Маркери за некроза

Метемалбуминът е комплекс от албумин и хематин, образуван след протеазна медиирана хидролиза на хемоглобина. Наличието на циркулиращ метхемалбумин е показателно за некротизиращ панкреатит с висока специфичност, но ограничена чувствителност, 1,34, и неговата прогностична стойност е подобна на класическите системи за оценка. От друга страна, повишаването на серумните нива на панкреатичната рибонуклеаза е показателно за клетъчна смърт, тъй като по същество е вътреклетъчен ензим 36,37. Подобно на метхемалбумин, чувствителността му е ниска като маркер за некротизиращ панкреатит, ограничавайки клиничната му полезност.

Маркери за активиране на протеази

Активиращият пептид на пропофолипаза А 2 тип I (PROP) се освобождава по време на активирането на този ензим като последица от активността на гранулоцитите и изглежда е свързан с развитието на остра дихателна недостатъчност в рамките на AP 42. Заедно с TAP, определянето на PROP може да се превърне в маркер за тежестта на АН, с ограничението да се изискват техники за ензимен имуноанализ. Необходими са обаче по-големи клинични проучвания, за да се определи истинската полезност на този тест.

Специфичният за човешкия панкреас протеин (hPASP) е идентифициран като прокарбоксипептидаза В, разположена в цитоплазмата на нормалните клетки на панкреаса, и стойностите на кръвта му се повишават в хода на BP 43. Подобно на друг панкреатичен ензим, карбоксилна естер хидролаза (CEH), най-високите стойности се получават при некротизиращ BP, така че те могат да бъдат ценни при различаване между лек или тежък курс BP 44-46 .

Неотдавна беше оценена полезността на определянето на пептида, активиращ карбоксипептидаза В (CAPAP) при ранното прогнозиране на тежестта на AP. Стойностите на CAPAP в урината и серума корелират с тежестта на панкреатита. По-конкретно, CAPAP в урината демонстрира положителна прогнозна стойност от 69%, отрицателна прогнозна стойност от 98% и обща точност от 90% 47,48. Тези резултати обаче изискват допълнителни проучвания за тяхното потвърждаване.

Маркери за възпалителен отговор

Протеазите, активирани в панкреатичната възпалителна каскада, се инхибират от циркулиращи антипротеази, главно 2-макроглобулин (AMG). Следователно този протеин се консумира в BP и по-интензивно, ако заболяването протича тежко. По този начин, намаляването на серумния AMG с повече от 25 mg/dl през първите 48 часа на заболяването показва тежък AP с точност 70-80% 49. Тъй като серумните стойности на AMG са отражение на баланса протеаза-антипротеаза, неговото серийно определяне може да бъде полезно за проследяване на еволюционния ход на АН. Подобна ефикасност се наблюдава и при серумното определяне на α 1 -протеаза-инхибитор (API) 49-51 .

При възпалителния процес, протичащ в АР, има активиране на различни протеолитични системи, които включват комплемент, коагулация, фибринолиза и каликреин-кинин. Консумацията на фактори от тези системи е по-интензивна при тежък АН. По този начин при пациенти с тежко заболяване 49,52-57 са установени ниски стойности на С3, С4, антитромбин-III, С-пептид, инхибитор на плазминогенов активатор, а2-плазминов инхибитор, прекаликреин и кининоген. Тяхната точност като прогностични фактори обаче е ограничена или все още не е оценена правилно.

Клетъчно-медииран възпалителен отговор

Едно от първоначалните явления в патогенезата на AP е инфилтрацията на панкреатичния интерстициум от активирани неутрофили и макрофаги, които отделят голямо количество медииращи възпалението вещества. Еластазата, отделяна от неутрофилни полиморфноядрени клетки, е най-подходяща от клинична гледна точка. Концентрациите на полиморфноядрена еластаза (PMN) нарастват много първоначално при тези пациенти, които ще развият тежък AP 58,59 (фиг. 1). Чувствителността и специфичността на този тест са по-големи от 90%, с положителна прогнозна стойност от почти 80% към момента на приемане и 97% към 24 часа, и отрицателна прогнозна стойност от приблизително 98%, осигуряваща по-голяма от 90% точност в ранната прогностична оценка на това заболяване 58,60 .

Фигура 1. Плазмени нива на еластаза-PMN при лек и тежък остър панкреатит.

Измерването на стойностите на циркулиращия интерлевкин-6 също представлява висока степен на прецизност при прогностичната оценка на BP 61-64 и е свързано със стойностите на плазмената еластаза (PMN) 61,65. Фосфолипазата А2 е маркер за фагоцитна активност при некроинфламаторни процеси и е участвал в патофизиологията на тежкия АП, особено в развитието на панкреатична некроза и дихателна недостатъчност. Техните циркулиращи концентрации корелират с тежестта на заболяването на панкреаса, с точност приблизително 80% 61,66,67. Необходимостта от ензимно-свързан имуносорбентен анализ затруднява използването му в ежедневната клинична практика, особено като параметър, който трябва да се получи спешно.

Реактиви на остра фаза

С-реактивният протеин (CRP) е реактор с остра фаза, чийто чернодробен синтез се стимулира главно от IL-6. Следователно появата му в серума е по-късна от тази на медиаторите, синтезирани от неутрофили и макрофаги, и увеличаването му е по-голямо при тези пациенти с тежка АР. В едно проучване анализът на CRP превъзхожда този на критериите на Рансън и Глазгоу при прогнозиране на тежка AP, със чувствителност и специфичност съответно 83% и 85%. По този начин неговата полезност при прогностичната оценка на АН е подобна на тази на еластазата-PMN и IL-6, но по-малко рано, достигайки най-високата си стойност 48-72 часа след началото на заболяването, което представлява по-голямото му ограничение 49,52 .53.61-63.68.69 (фиг. 2).

Фигура 2. Стойности на серумен С-реактивен протеин при лек и тежък остър панкреатит.

В последните проучвания е установено, че плазмените стойности на прокалцитонин (РСТ) са по-високи при пациенти с тежък AP 70, главно при тези с инфекция на панкреатична некроза 71. В този смисъл количественото определяне на РСТ може да играе диагностична роля, преди аспирация с фина игла (FNA) в случай на съмнение за инфекция на панкреатична некроза.

Фигура 3. Алгоритъм за лечение на остър панкреатит според прогностична оценка.