Тежка некроза на кожата поради ужилване на скат в долния крайник: представяне на случай и преглед на литературата

Нараняване на скат, причиняващо тежка кожна некроза: доклад за случая и преглед на литературата

Hoyos Franco M.A. *, Posso Sapata C. **, Cardenas YAA **

* Пластичен хирург. Университетска болница Сан Висенте де Паул. Меделин. Колумбия
** Постоянен вътрешен лекар по пластична хирургия. Университет в Антиокия. Меделин. Колумбия

Целта на тази статия е да представи нашия опит със случай на ужилване на скат във вътрешната малеоларна област на десния крак на 25-годишен мъж, който е страдал по време на риболов. Първоначално тя представи пареща болка, последвана от силен оток, с некроза на горната кожа. Той беше приет в нашата институция 24 часа по-късно и с оток, еритема и гнойно отделяне на засегнатото място. Започва лечение със системни антибиотици и в следващите дни се извършват три измивания и отстраняване. Той еволюира с разтвор за непрекъснатост и експозиция на костите на вътрешния малеол в зона 7 x 5 cm, която е покрита с вътрешен сафенен клапан с обратен поток, който еволюира задоволително.
Наранявания, причинени от ужилване от скат (Myliobatidae) рядко се споменават в пластичната хирургия, тъй като тежкото нараняване на тъканите на крайниците е рядко. Преглеждаме патофизиологията, видовете наранявания и принципите на лечение.

Ключови думи: Некроза на кожата, възстановяване на тъкани, морски произшествия.

Цифров код: 15112-152.

Целта на тази статия е да представи нашия опит с един случай на нараняване на скат при 25-годишен мъж, докато е риболов, компрометирайки десните си крака във вътрешната малеола. В началото той имаше силна болка, а през първите часове след инцидента се забелязваше прогресивен оток. Той пристигна в нашата болница 24 часа по-късно, когато гнойното отделяне и еритем бяха очевидни. През следващата седмица бяха проведени интравенозни антибиотици и три хирургични операции. След завършване на процеса се създаде дефект на меките тъкани на вътрешния малеол (7 х 5 см). Реконструкцията беше постигната с помощта на обратна вътрешна сафенозна клапа, която еволюира задоволително.
Тежки наранявания на кожата, причинени от скатове (Myliobatidae) са съобщени скоро в литературата за пластична хирургия, тъй като тези лезии обикновено зарастват без хирургични процедури.
Преглеждаме физиопатологията на кожните наранявания, показвайки различните видове лезии и принципи на управление.

Ключови думи: Некроза на кожата, реконструкция на тъканите, морски наранявания.

Числов код: 15112-152.

Въведение

Ние описваме клиничния опит със случай на ухапване от скат, който представлява сериозно засягане на тъканите и изисква хирургична процедура за възстановяване.

КЛИНИЧЕН СЛУЧАЙ

25-годишен мъж е страдал по време на риболов на ужилване на скат на нивото на вътрешната повърхност на десния глезен, с интензивна и пареща болка, първоначално лекуван в местна болница с лечение и приложение на системни антибиотици; тъй като той не представи адекватен клиничен отговор, той беше насочен към нашето здравно заведение.

При постъпване в болница пациентът представи много болезнена, дълбока лезия на нивото на задната част на медиалния малеол на десния крак, с некроза на горната кожа и обилно отделяне на гноен и зловонен материал.

Диагностицирахме инфекция на меките тъкани и той беше хоспитализиран за хирургично отстраняване и лечение с антибиотици (клиндамицин 600 mg на всеки 8 часа и амикацин 1 g дневно). Правят се рентгенови снимки на десния глезен, при които наблюдаваме оток на меките тъкани, без данни за рентгеноконтрастни фрагменти, които биха могли да съответстват на останки от отровното жило.

В операционната зала се изцежда колекцията от гноен материал и се дебридира некротичната тъкан, създавайки дефект на тъкан 7 x 5 cm на вътрешния малеол на десния глезен, излагайки ахилесовото сухожилие и задната граница на пищяла; извършва се и култура на меки тъкани (фиг. 1).

кожата

Доклад от лабораторни тестове: левкоцити от 7200/ul, с неутрофили от 60%, хемоглобин 10,7 g/dl, хематокрит 31,8%, креатинин 0,9 mg/dL, C-реактивен протеин 3,13 mg/dL и скорост на утаяване на еритроцитите 81 mm.

Направихме две допълнителни дебридации поради постоянна секреция и остатъчна некротична тъкан на третия и петия ден от хоспитализацията. Резултатът от културата открива наличието на Proteus vulgaris, чувствителен към амикацин.

Около 9-ия ден решихме да покрием останалия дефект със сафено-вътрешен фасциокутанен клапан с обратен поток. Дебридираме ръбовете на дефекта, оставяйки загуба на крайно вещество от 8x3 cm; за покритие проектирахме остров от кожа със същите размери и след това затворихме донорната зона на клапата по основен начин (фиг. 2).

Еволюцията на пациента е била задоволителна, с адекватен контрол на инфекцията и успешно излекуване (Фиг. 3).

Rayfish са дорсовентрални сплескани по форма, пригодени за лов на ракообразни, ракообразни и морски червеи, за които имат мощна уста със силни челюсти за смачкване. Обикновено тези животни остават неподвижни, скрити от пясък, кал или на дъното на реки, като очите им са разположени дорзално, наблюдавайки възможността за храна и се крият от своите хищници. Когато се почувстват нападнати, те се защитават с помощта на трън, разположен в опашката, във формата на камшик, който, когато са в позиция за атака, хвърлят назад или в страни, за да достигнат тялото на врага. Във всяка риба могат да се намерят до 4.

Има приблизително 150 вида манта лъчи, разделени на 2 суперсемейства Даситоидея (Манта лъчи) и Myliobatoidea (Ивици). Речните манти отговарят на семейството Potomotrigonidae които обитават обикновено сладки води, езера и големи реки в Южна Америка. Смята се, че в Колумбия има хиляди сладководни наранявания на скат годишно в Амазонка (1,3). В морето повечето наранявания са причинени от скатове на семейството Уролофид, които са най-разпространени и имат гръбначния стълб на опашката на гръбното място.

Отровата на тези риби не е проучена адекватно поради няколко причини: липса на отровни жлези, които могат да бъдат доени, както се прави със змии; произведената отрова е нестабилна и също така е рисковано да се получи. В исторически план работата на Russel et al. (4) показа, че тези отрови са съставени от много кардиотоксични ензимни протеини, с аритмогенен и сърдечно-депресиращ ефект. Те също са лабилни на топлина, водоразтворими и съдържат най-малко 18 различни компонента, включително: серотонин, металопротеинази, 5'нуклеотидаза и фосфодиестераза, вещества, които имат вазомоторна (вазоконстрикция), протеолитична, желатинолитична и хиалуронидазна активност. Всичко това предизвиква страхотна възпалителна реакция, привличайки лимфоцити и еозинофили, като е в състояние да прекрати целия този процес при некроза на тъканите.

Опашният гръбнак на тези животни е оформен от хрущялна структура, известна като вазодентин, и от жлезисти клетки, секретиращи отрова, разположени в 2 процепа в долната част и образуващи назъбен стилет. Този гръбначен стълб е покрит с епител, който има голямо количество жлезисти клетки, които произвеждат отрова и, когато този гръбначен стълб или негови фрагменти се задържат в тъканите на жертвата, те могат да причинят некроза, септицемия, остеомиелит или грануломатозна реакция чуждо тяло (2, 5).

Нараняванията на манта лъчи основно имат 2 компонента. Първият е травматичен, състоящ се от раната, произведена от самия гръбначен стълб, а вторият, от химичен тип, е причинен от отравяне, причинено от токсина, отделен в раната.

Долните крайници обикновено са зоната на тялото, най-често засегната от този вид ухапване, особено на нивото на гръбната част на стъпалото, глезените, долната част на крака, но също и ръцете; по пол, участието е по-често при мъжете (1).

Смъртоносни наранявания се случват рядко, но са съобщени проникващи наранявания в гръдния кош, кардиотоксичност на отровата и съдови наранявания, които могат да доведат до хеморагичен шок или смърт (6).

Клинично ухапванията предизвикват локални лезии и системни прояви. Местните ефекти ще зависят от вида на причиненото увреждане, което може да бъде от неравномерно болезнена повърхностна разкъсване по отношение на видимото клинично увреждане, възпаление поради пряко нараняване на отровата без задържане на гръбначния стълб или задържане на същото в меките тъкани, предизвикващ интензивно възпалително заболяване с лимфангит, некроза на тъканите в периферната област и засягане на всички съседни тъкани (4, 5). Най-честите симптоми са силна болка, еритем и оток, налични при 84% от пациентите, некроза на кожата при 76% и системни прояви в 66% от случаите (7).

На системно ниво тревожност, диафореза, гадене, повръщане, диария, мускулни крампи, промяна на дихателния модел, хипотония и ако има кардиотоксичен компромис, пациентът може да представи синкоп и кардиогенен шок. На нивото на централната нервна система могат да се появят гърчове (1).

Лечението на тези наранявания все още е спорна тема. Има множество домашни лечения, които включват рибен черен дроб, сок от тютюн или кактус, бензин, вино и урина; обаче няма проучвания, които да доказват, че те действително са ефективни (1,7). Някои автори предлагат потапяне на нараненото място в гореща вода за 30 до 90 минути, тъй като отровата е термолабилна, като се стреми да намали болката и да генерира вазодилататорен ефект; Не е доказано, че това лечение с тампокон действително предотвратява некрозата на тъканите (2,3,7). Описани са също лечения с растежни фактори и хипербарен кислород (8).

Лезиите трябва да се лекуват от момента и мястото, на което се появяват, чрез обширно измиване на засегнатата област с чиста вода или стерилен разтвор, отстраняване на гръбначния стълб, ако е повърхностен, както и всякакъв материал, който може да замърси. Ако гръбначният стълб е дълбок, е необходимо изследване на раната и хирургично изрязване.

Използването на профилактични антибиотици е противоречиво; Въпреки това, в проучването, проведено от Кларк, е установено, че пациентите показват по-нисък процент на инфекция, когато са получили този вид терапевтична мярка, като се препоръчва използването на хинолони в продължение на поне 5 дни (6).

Когато настъпи инфекция на раната, както в случая с пациента, когото представяме, Aeromonas hydrophila, Peptostreptococcus sp, Mycobacterium, Клостридии Y. Вибриони, чувствителен към триметопин-сулфаметоксазол, ципрофлоксацин и аминогликозиди (1,7). Документирана е и късна инфекция, причинена от гъбички (Фузариум) или от бактерии (3).

Трябва да се правят рентгенови снимки на засегнатите области, тъй като може да има остатъци от гръбначния стълб; те обаче не се виждат в 100% от случаите. Ядрено-магнитен резонанс е добър метод за локализиране на тръна на мантата, но не е рентабилен (4-6)

Пациентите, след като са претърпели ужилването, трябва да бъдат наблюдавани поне 4 часа, за да се изключи системен компромис и графикът за ваксиниране срещу тетанус трябва да бъде преразгледан или ще бъде приложен, ако не е пълен (5, 6).

Раните, които имат лошо зарастване, могат да бъдат лекувани чрез дренаж и хирургично отстраняване, както и последващо покритие на тъканите в зависимост от размера на остатъчния дефект и местоположението на засегнатата област (9-11).

Представеният случай показва, че свързаната некроза на тъканите и тежестта на инфекцията могат да станат важни при ужилващи ухапвания, изискващи участието на пластичния хирург за стабилно покритие на причинените дефекти на тъканите. Обратният вътрешен сафенозен клапан е регионален вариант за покриване на дефекти на долните крайници, широко известен със своята надеждна анатомия и гъвкавост.

Заключения

Скатите са спокойни животни, които атакуват само когато се чувстват нападнати; Въпреки че тези лезии са чести, те обикновено се лекуват локално с общи мерки като лечение, антибиотици и аналгетици, за да се получи адекватен резултат. Въпреки че обикновено са повърхностни лезии, те представляват важен източник на заболеваемост. Някои случаи изискват сложно лечение чрез обширно хирургично отстраняване и последващо покритие, както се случи в представения случай. Пластичният хирург трябва да бъде информиран за този вид нараняване и за риска от системно отравяне. Първоначалното лечение на мястото, където настъпва нараняването и по-късно радикалното отстраняване на нараняванията, ще избегне по-нататъшно компрометиране на тъканите.

Библиография

1. Diaz JH.: „Оценката, управлението и предотвратяването на наранявания от скат при пътуващи“. J Travel Med.2008, 15 (2): 102. [Връзки]

2. Pedroso CM, Jared C, Charvet-Almeida P, Almeida MP, Garrone Neto D, Lira MS, Haddad V Jr, Barbaro KC, Antoniazzi MM. скатове ". Токсикон. 2007, 50 (5): 688. [Връзки]

3. Smarrito S, Smarrito F, Leclair O, Labbe JL.: "Хирургично лечение на наранявания от скат. За два клинични случая". Ан Чир Пласт Естет. 2004, 49 (4): 383. [Връзки]

4. Russell FE, Van Harreveld A.: "Сърдечно-съдови ефекти на отровата на кръглия скат, Urobatis halleri." Arch Int Physiol 1954; 62: 322. [Връзки]

5. Ho PL, Tang WM, Lo KS, Yuen KY.: „Некротизиращ фасциит, дължащ се на Vibrio alginolyticus след нараняване, причинено от скат“. Scand J Infect Dis. 1998; 30 (2): 192. [Връзки]

6. Clark RF, Girard RH, Rao D.: "Stingray envenomation: ретроспективен преглед на клиничното представяне и лечение в 119 случая". J Emerg Med.2007, 33 (1): 33. [Връзки]

7. Cook MD, Matteucci MJ, Lall R, Ly BT.: "Stingray envenomation". J Emerg Med.2006, 30 (3): 345. [Връзки]

8. Rocca AF, Moran EA, Lippert FG 3rd.: "Хипербарна кислородна терапия при лечение на некроза на меките тъкани в резултат на пункция на скат". Крак на глезена Int.2001, 22 (4): 318. [Връзки]

9. Derr C, O'Connor BJ, Macleod SL.: "Разкъсване на подколенната артерия и синдром на отделението в резултат на отравяне със скат". Am J Emerg Med.2007, 25 (1): 96. [Връзки]

10. Lim YL, Kumarasinghe SP.: "Кожни наранявания от морски животни". Singapore Med J. 2007, 48 (1): e25. [Връзки]

11. Trickett R, Whitaker IS, Boyce DE.: „Наранявания на ръката на ската: доклад за случая, преглед на литературата и предложен алгоритъм за управление“. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2008 г., 27. [Връзки]

Адрес за кореспонденция:
Д-р Марко Антонио Хойос Франко
имейл: [email protected]

В Цялото съдържание на това списание, с изключение на случаите, когато е идентифицирано, е под лиценз Creative Commons