Чилийски Rev. на хирургията. Том 64 - N "4, август 2012 г .; стр. 387-390
КЛИНИЧНИ СЛУЧАИ
Трансанална резекция на ректален вилозен аденом чрез един пристанищен троакар *
Ексцизия на ректален вилозен аденом с помощта на трансанален еднопортови троакар
Д-Р ФРАНЦИСКО ЛЮПЕЗ К. 1, М а ИЗАБЕЛ КИДЖАДА Г. 1, КРИСТАБАЛ СУАЗО Л. 1, УДО КРОНБЕРГ 1, АЛЕХАНДРО ЗАРАТЕ Л 1
Отделение за клинична колопроктология на Las Condes. Сантяго, Чили.
Днешният достъп за минимално инвазивна хирургия е осъществим в днешно време. Ние съобщаваме за 55-годишна жена, представяща се с хематохезия. По време на колоноскопия е открит вилозен аденом с диаметър 2 cm, разположен на 5 cm над аналния ръб. Тази лезия беше изрязана през ануса с помощта на един пристанищен троакар. Процедурата продължи 45 минути, следоперативната еволюция беше безпроблемна и пациентът беше изписан 24 часа след процедурата.
Ключови думи: Трансанална хирургия, вилозен аденом, минимално инвазивна хирургия.
След появата на лапароскопска колоректална хирургия, от началото на 90-те години, са разработени различни видове минимално инвазивен достъп, като достъпът през един порт е възможна алтернатива днес. Представен е клиничният случай на 55-годишен пациент, при който се диагностицира ректална лезия поради симптоми, която след ендоскопско и ендосонографско проучване се резецира чрез един порт чрез анал. Операцията продължи 45 минути и не показа интраоперативни нежелани събития. Неговата хирургична еволюция е задоволителна с изписването от болницата на следващия ден след операцията.
Ключови думи: Ректални тумори, минимално инвазивна хирургия, единичен порт.
Въведение
С появата на лапароскопска колоректална хирургия от началото на 90-те години на миналия век са разработени различни видове минимално инвазивен достъп, като достъпът през един порт е възможна алтернатива в днешно време 943 .
Наскоро бяха разработени различни устройства, които позволяват лапароскопски подход през един отвор и различни процедури, извършвани чрез този достъп, са докладвани в литературата. 6 • 14 • 15 .
Целта на тази комуникация е да представи нов трансанален подход чрез един порт и лапароскопски инструменти.
Клиничен случай
Това е 55-годишен пациент без съпътстващи заболявания, който се е консултирал 3 седмици преди операцията, поради тримесечна анамнеза, характеризираща се с периодично ректално кървене, без загуба на тегло или други симптоми. При дигитално ректално изследване се палпира мека лезия на десния страничен аспект на долната ректума. Колоноскопията показва приседнал полип с космат външен вид с диаметър приблизително 2 cm, с широка основа, разположена в дясната странична стена на долната ректума, предполагаща космат аденом (Фигура 1). С твърдия ректоскоп се определя, че долният му ръб е на 5 см от аналния ръб.
Извършената ендосонография не показва субмукозно участие или периректална лимфаденопатия (Фигура 2). Патологичната анатомия потвърждава диагнозата тубулен вилозен аденом с тежка фокална дисплазия. Представен за трансанална хирургична резекция.
След предизвикване на обща анестезия, пациентът се поставя в позиция на литотомия. Перинеумът се приготвя конвенционално с повидон-йод и ректумът се измива. Антибиотичната профилактика е показана с Acantex-Metronidazole и е поставен катетър Foley.
Въвежда се моновикар Covidien® и CO се изолира за пневморектум с максимално налягане от 8 mmHg. Лапароскопската визуализация се извършва с помощта на фотоапарат Olympus Endo-Eye®, като се наблюдава космата лезия изцяло и нейните ръбове (Фигура 3). Лезията се вдига чрез инжектиране на физиологичен разтвор в субмукозното пространство. След това цялата обиколка на лезията първоначално се дисектира с монополярна кука с разстояние приблизително. 5 мм без затруднения (Фигура 4). В едно място има макроскопичен марж по-близо до 10, че резекцията отново се разширява. След това субмукозната равнина се дисектира по същия начин, като се постига пълна резекция, с отрицателни макроскопични граници (Фигура 5). Хемостазата се контролира задоволително.
Стената не е зашита, тъй като дисекцията е извършена в субмукозната равнина. Хирургичното време беше 45 минути.
Пациентът еволюира в добро общо състояние, без коремна или перианална болка в следоперативния период. Тя се изписва на следващия ден поради доброто й развитие, без ректално кървене или болка. При необходимост е посочена аналгезия и лека диета с изобилие от фибри през устата.
Патологичната анатомия на лезията съобщава за приседнал тубулен аденом с умерена интраепителна дисплазия с хирургичен ръб, фокусно в контакт с лезията, която впоследствие е увеличена.
Резултатите от този случай, добавени към тези, докладвани по-рано, показват, че този тип процедура е осъществима.
Трябва да се отбележи, че използваният монотрокар е гъвкаво устройство, лесно за инсталиране и премахване, с четири отвора за въвеждане на троакари и непрекъснато вливане на CO2 за поддържане на желаното налягане. Това устройство има формата на пясъчен часовник, с диаметър 3 см, което не изисква разкриване на аналния канал за въвеждането му, по този начин се постига правилно позициониране на инструмента, без да се уврежда аналния сфинктер.
Струва си да се спомене, че подобно на класическия TLR, пациентът се възползва от минималната инвазивност на процедурата, което се доказва за кратко оперативно време, ниски изисквания за интравенозна аналгезия в следоперативния период и бързо възстановяване с ранно изписване. Към тези предимства се добавят предимствата на RLT от монотрокар, като комфорта за хирурга, работещ в горната средна ректума, и отличната визуализация с висока разделителна способност, 10 което води до по-голяма лекота за резекция на парчето с отрицателен маржове и извличане на цялостното хирургическо парче в блок, 10 което е от съществено значение за неговото анатомопатологично изследване и повишава онкологичната безопасност на резекцията.
Чрез правилна протокола и подбор на пациенти, този тип подход може да се превърне в близко бъдеще в безопасна и възпроизводима алтернатива за хирургични групи с опит в минимално инвазивни техники.
Препратки
1. Peng J, Chen W, Sheng, Xu Y, Cai G, Huang D, Cai S. Онкологичен резултат от ректален рак на TL, подложен на стандартна резекция и локална ексцизия. Колоректален дис. 2011; 13: 14-9. [Връзки]
2. Кътбъртсън AM, Kaye AH. Локално изрязване на карциноми на ректума, ануса и аналния канал. Aust N Z J Surg. 1978; 48: 412-5. [Връзки]
3. Horn A, Halvorsen JF, Morild I. Трансанална екстирпация за ранен рак на ректума. Dis Colon Rectum 1989; 32: 769-72. [Връзки]
4. Piccinini EE, Ugolini G, Rosati G, Conti A. Трансанална локална резекция на доброкачествени и злокачествени ректални тумори. Int J Colorectal Dis. деветнадесет и деветдесет и пет; 10: 112-6. [Връзки]
5. Kim E, Hwang J, Garcia-Aguilar J. Локална ексцизия за ректален карцином. Клиничен колоректален рак 2008; 7: 376-85. [Връзки]
6. Dardamanis D, Theodorou D, Theodoropoulos G, Larentzakis A, Natoudi M, Doulami G, et al. Трансанална полипектомия с помощта на лазароскопски инструменти с един разрез. World J Gastrointest Surg. 2011; 3: 56-8. [Връзки]
7. Bretagnol F, Merrie A, George B, Warren BF, Mortensen NJ. Локално изрязване на ректални тумори чрез трансанална ендоскопска микрохирургия. Br J Surg. 2007; 94: 627-33. [Връзки]
8. Moore JS, Cataldo PA, Osler T, Hyman NH. Трансаналната ендоскопска микрохирургия е по-ефективна от традиционната трансанална ексцизия за резекция на ректални маси. Dis Colon Rectum 2008; 51: 1026-30. [Връзки]
9. Waters JA, Guzmán MJ, Fajardo AD, Selzer DJ, Wiebke EA, Robb BW, George VV. Еднопортова лапароскопска дясна хемиколектомия: безопасна алтернатива на конвенционалната лапароскопия. Dis Colon Rectum 2010; 53: 1467-72. [Връзки]
10. Gaujoux S, Bretagnol F, Ferron M, Panis Y. Лапароскопска хирургия на дебелото черво с един разрез. Колоректален дис. 2011; 13: 1066-71. [Връзки]
11. Lopez-Kostner F, Cápona R, Heine C, Wainstein C, Márquez N. Лапароскопска еднопортова дясна хемиколектомия за рак на дебелото черво. Rev Chil Cir. 2009; 61: 566-70. [Връзки]
12. Gaujoux S, Bretagnol F, Ferron M, Panis Y. Лапароскопска хирургия на дебелото черво с един разрез. Колоректален дис. 2011; 13: 1066-71. [Връзки]
13. Waters JA, Guzmán MJ, Fajardo AD, Selzer DJ, Wie-bke EA, Robb BW, et al. Еднопортова лапароскопска дясна хемиколектомия: безопасна алтернатива на конвенционалната лапа-роскопия. Dis Colon Rectum 2010; 53: 1467-72. [Връзки]
14. Asencio F, Uribe N, Balciscueta ZR, Rueda C, Ortiz I. Трансаналната ендоскопска хирургия с конвенционален лапароскопски материал, възможно ли е? Cir Esp.2011; 89: 101-5. [Връзки]
15. Cantero Cid R, García JC, González T, Lima F, Martínez J, Martín R, Torres J. Трансанална резекция чрез един пристанищен троакар. Нов подход към БЕЛЕЖКИ Cir Esp.2011; 89: 20-3. [Връзки]
* Получено на 18 ноември 2011 г. и прието за публикуване на 12 март 2012 г.
Авторите не декларират конфликт на интереси.
Кореспонденция:
Д-р Франсиско Лопес-Кьостнер.
Lo Fontecilla 441. Сантяго, Чили, [email protected]
Цялото съдържание на това списание, с изключение на случаите, когато е идентифицирано, е под лиценз Creative Commons
Román Díaz # 205, Of. 401
Тел .: (56-2) 22362831
Факс: (56-2) 22351741